主動脈夾層是一種高死亡率疾病。急性主動脈夾層因時間的急迫性，診治流程和策略遵循具體的指南指導方針，然而慢性主動脈夾層患者往往被忽視。選擇最佳的藥物治療和手術干預措施仍具有挑戰性，目前仍缺乏指南建議。伴隨近年來主動脈疾病的影像學診斷方法的改進、腔內手術技術的進步和血管腔內移植物新器械的研發，慢性主動脈夾層治療相關的臨床資料也在逐漸增加。本文總結了目前慢性主動脈夾層診治的新技術以及相關臨床研究結果，期望為慢性主動脈夾層的診治提供新的建議。
引用本文： 符偉國. 慢性胸腹主夾層動脈瘤治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(6): 641-644. doi: 10.7507/1007-9424.202404023 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
主動脈夾層是一種兇險的致病疾病。據《全球疾病負擔研究》報道，在過去30年里，全球因主動脈夾層致死率已從2.49/10萬人增長至2.78/10萬人[1-2]。與其他心血管疾病一樣，主動脈夾層可表現為急性發作，也可在長期的亞臨床階段后才被確診為慢性主動脈夾層。后者存在兩種臨床類型，其一為急性發作后確診，具有典型的臨床表現，經治療后隨后進入疾病的慢性階段（超過90 d），往往指的是Stanford A或B型夾層手術后主動脈遠端殘留夾層的患者，約占慢性主動脈夾層的60%[3]；其二為首次診斷即為慢性主動脈夾層，該類患者多為降主動脈夾層持續存在，通常無癥狀，未經治療，進展到疾病的慢性期[3]。這類患者多為胸部X片或CT檢查偶然發現縱隔增寬或主動脈增大，因此很難確定夾層發生的確切時間。主動脈疾病的診治一直以來是血管外科和心胸外科的重點難點，尤其是慢性主動脈夾層的診療仍頗具挑戰，現有可用數據以及文獻依然有限，目前仍缺乏統一的指南和建議。筆者對有關的臨床研究進行總結歸納，從影像診斷和測量技術、外科和血管腔內治療以及終身隨訪和監測的角度介紹慢性主動脈夾層的最新診治進展。
1 藥物治療
1.1 降血壓藥物
來自歐洲心臟病學會[4]、美國心臟病協會[5]和日本循環學會[6]的指南均指出，目前仍缺乏慢性主動脈夾層的藥物治療的良好證據，但均建議適當控制血壓低于130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。目前，β受體阻滯劑可作為一種較好的藥物治療選擇，可有效降低心率、血壓和左心室射血率峰值，減少血流對主動脈壁的剪切應力，這提示它對慢性主動脈夾層患者潛在有益[7]。一項由Genoni等[8]開展的臨床研究，在4年期內隨訪比較了β受體阻滯劑和其他降壓藥對慢性B型夾層患者的治療效果，結果顯示：與其他治療組相比，β受體阻滯劑組的主動脈直徑增加率更低（12% vs. 40%，P=0.002），接受β受體阻滯劑治療的患者因夾層相關事件而需要手術的比例更低（18% vs. 5%，P=0.002）。近年發表的一項回顧性分析比較了使用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類降壓藥和β受體阻滯劑控制主動脈夾層患者血壓，并收集獲得了12年的長期隨訪結果，結果顯示：盡管兩用藥組在主動脈瘤/夾層死亡、主要心腦血管不良事件、透析等終點事件上無統計學差異，但β受體阻滯劑與更低的全因死亡率相關，血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑藥物與更低的再入院風險相關[9]。目前慢性主動脈夾層的降壓藥使用仍然是由個人經驗、專家意見和觀察類研究來決定的，盡管β受體阻滯劑由于其特性和作用機制被認為是基礎藥物，但仍需要更多的隨機對照臨床研究證據來評估各類降壓藥作為慢性主動脈夾層患者一線用藥治療的利弊。
1.2 降血脂藥物
他汀類藥物自20世紀80年代末開始應用于臨床以來，一直被廣泛用于心血管危險因素和心血管疾病的一級和二級預防治療。除了降脂特性外，其抗炎和抗動脈粥樣硬化作用，使他汀類藥物成為這些患者的基礎治療[10]。有研究指出，他汀類藥物或許可使主動脈疾病患者獲益，可減少主動脈瘤患者的并發癥[11-12]。但關于他汀類藥物在慢性主動脈夾層中的作用現有數據仍然很少。Masaki等[13]開展的一項前瞻性隨機試驗發現，在無并發癥的B型主動脈夾層患者的降壓藥物治療中加入匹伐他汀后，1年隨訪期間主動脈弓直徑的增加率較低。自噬是一種重要的分解代謝途徑，被認為是一種控制內皮功能的細胞保護機制，有研究[14-15]表明，自噬在主動脈夾層的發病機制中起著重要作用。Peng等[14]通過抑制mTOR酶的磷酸化過程，發現阿托伐他汀是一種潛在的自噬誘導劑。阿托伐他汀修飾參與自噬的LC3-B、p62等酶的表達導致炎性小體NLRP3的活化降低、炎癥減輕，提示他汀類藥物或許對于慢性主動脈夾層的患者有益。
2 手術治療
2.1 慢性A型夾層
慢性升主動脈夾層和主動脈弓部血管的腔內治療通常適用于全身條件無法耐受開放手術或拒絕行開放手術的患者。 累及升主動脈以及主動脈弓的動脈瘤或夾層的腔內移植物器械對解剖有較高的要求，需要在計算機斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）進行術前評估和對病變主動脈進行測量后挑選腔內移植物[16-17]。通常對解剖的要求包括近端錨定區形態均勻（最大直徑一般要求38 mm），主動脈大小彎無尖角或鈣化，近端和遠端至少保有20 mm錨定區以確保足夠的支架貼壁密封效果[18]。然而在實際應用中，現有器械很少能同時滿足這些要求，容易因器械選擇不當導致夾層逆撕、內漏、器械移位等嚴重不良事件。因此，臨床現多采用“超適應征”使用器械或定制器械。目前腔內器械研發取得了較大的進步，不少新產品如Weflow-arch等病例報告和早期臨床數據獲得了令人鼓舞的結果，但仍以急性病例和胸腹主動脈瘤占主體[19]。慢性A型主動脈夾層的血管腔內治療仍在進一步的探索研究中，可以期待未來新器械的發展將為我們對這種疾病的治療提供更多選擇空間。
2.2 慢性B型夾層
由于血管腔內治療創傷小的優勢及臨床安全性與有效性的數據支持，越來越多的學者支持使用胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular arotic repair，TEVAR）作為慢性B型夾層的首選治療方法，尤其對于高危型或復雜型慢性夾層。行TEVAR手術前，確保主動脈存在足夠的近端錨定區是手術成功的必要條件。 為爭取足夠的錨定區可在TEVAR前使用外科方法對近端錨定區進行擴展（左頸總動脈至左鎖骨下動脈旁路，或2條血管旁路至頭臂動脈） [17]；在解剖條件允許的情況下還可使用開窗技術或分支支架技術爭取足夠的錨定區。確保支架遠端有足夠的密封效果是腔內修復的另一大挑戰，其難點在于：① 主動脈夾層慢性化后血管壁的可塑性會隨時間推移而下降；② 假腔可能存在持續灌注；③ 支架移植物對血管壁施加的張力可能會導致新發破口。為了解決上述難題，不少腔內新器械新技術應運而生。PETTICOAT技術（provisional extension to induce complete attachment technique）即使用覆膜支架封堵原發破口后在覆膜支架遠端增加金屬裸支架延長對主動脈真腔的支撐距離，雖主要適用于急性主動脈夾層，但也可用于慢性夾層的腔內修復[20-21]。由筆者所在中心設計研發的Fabulous胸主動脈系統在上市前和上市后的臨床研究[22]中入組了部分慢性夾層患者并取得了較好的臨床效果，這種技術有助于降低假腔壓力，并促進假腔血栓化，也被證明可有效降低支架誘發遠端破口的發生。 STABLE技術（stent assisted balloon induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair）即支架輔助球囊誘導內膜破裂及再貼合技術是PETTICOAT技術的一大補充，在消除假腔方面更加直接徹底[23]，但也因技術難度較高導致推廣受到一定限制。為了促進假腔血栓化， “Candy-Plug”技術以及“Knickerbocker”技術應運而生[24–26]。 前者使用一種形似糖果的特制的血管塞封堵假腔，但其缺點在于可能導致真腔變窄，以及帶來血流動力學改變可能導致血管壁受損。后者的優點在于不需要進入假腔或者添加更多材料，只需要應用順應性球囊對位于真腔的覆膜支架中間部分進行盡可能的擴張，有控制性地使夾層內膜片撕裂，使支架部分膨脹至假腔，使假腔縮窄。F/B-EVAR即開窗分支支架技術是一種相對較新的用于治療累及主動脈弓以及胸腹主動脈復雜病變的技術[27]。可根據術前CTA影像結果于體外對主動脈支架主體進行改裝以適應多種復雜病變，但這些移植物的缺點在于可能增加逆行A型夾層的發生風險，以及由于腔內操作可能增加主動脈壁結構損傷的風險。同時有文獻[28]報道，由于較高的Ic型內漏發生率，F/B-EVAR技術具有較高的再干預率。在慢性主動脈夾層病變中使用主動脈弓部開窗分支支架的情況仍然十分有限。
臨床醫生在進行手術決策時應盡可能綜合考慮血管腔內修復的長期并發癥和開放手術的圍術期風險以及患者的耐受情況選取個性化的治療。在理想情況下，慢性主動脈夾層患者應在同時具備開放手術和腔內介入手術的中心接受治療，并接受具備多學科背景的專業團隊合作診療。
3 慢性主動脈夾層患者的終身監測
慢性主動脈夾層一旦確診，應通過影像學檢查評估胸腹主動脈夾層的解剖特點。夾層發生后可能保持穩定、發生進展或成為夾層動脈瘤，因此這些患者應當終身監測。CTA是隨訪的首選方法。監測報告應充分參考初始的治療方法，并觀察新發生的病理變化（如合并動脈瘤、灌注不良或內漏的出現等）。慢性主動脈夾層患者若出現胸痛、腹痛或背痛、呼吸短促、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀提示與主動脈擴張和遠期動脈瘤形成或晚期并發癥有關，必要時應提高隨訪頻率。這類患者往往多為未行手術治療的慢性夾層患者（34%～38%）以及A型夾層術后但遠端殘留慢性夾層的患者（49%）[29]。對于已行手術治療的患者首次隨訪應在術后1個月，并重點關注中風、內漏、支架塌陷、入路血管損傷、腎功能衰竭、主動脈食管和主動脈支氣管瘺等早期并發癥。隨后應在術后6個月和12個月進行隨訪，此后術后每年隨訪。若夾層保持長期穩定可適當延長隨訪間隔時間，隨訪時間間隔應遵循個性化原則。
4 總結
慢性主動脈夾層患者的診治主要基于患者的臨床特征，非復雜性的慢性主動脈夾層一般通過定期的影像學隨訪、降血壓及降血脂藥物治療，但患者若出現并發癥則需要盡早手術干預。在患者主動脈解剖條件合適的情況下，TEVAR手術是目前慢性主動脈夾層尤其是B型夾層的首選治療方案。對于不適合腔內修復的病例，開放手術為患者提供了另一種選擇，但手術的創傷大和圍術期不良事件風險高仍是一大挑戰，應對患者情況進行評估采取個體化治療方案。有必要對慢性主動脈夾層的診斷、治療和隨訪制定具體的指南。有必要進行大型多中心隨機對照試驗，以確定最佳藥物治療和手術/腔內干預的最佳時間和最佳策略。
重要聲明
利益沖突聲明：無利益沖突。
作者貢獻聲明：符偉國提出文章基本框架和構思并完成論文撰寫。
主動脈夾層是一種兇險的致病疾病。據《全球疾病負擔研究》報道，在過去30年里，全球因主動脈夾層致死率已從2.49/10萬人增長至2.78/10萬人[1-2]。與其他心血管疾病一樣，主動脈夾層可表現為急性發作，也可在長期的亞臨床階段后才被確診為慢性主動脈夾層。后者存在兩種臨床類型，其一為急性發作后確診，具有典型的臨床表現，經治療后隨后進入疾病的慢性階段（超過90 d），往往指的是Stanford A或B型夾層手術后主動脈遠端殘留夾層的患者，約占慢性主動脈夾層的60%[3]；其二為首次診斷即為慢性主動脈夾層，該類患者多為降主動脈夾層持續存在，通常無癥狀，未經治療，進展到疾病的慢性期[3]。這類患者多為胸部X片或CT檢查偶然發現縱隔增寬或主動脈增大，因此很難確定夾層發生的確切時間。主動脈疾病的診治一直以來是血管外科和心胸外科的重點難點，尤其是慢性主動脈夾層的診療仍頗具挑戰，現有可用數據以及文獻依然有限，目前仍缺乏統一的指南和建議。筆者對有關的臨床研究進行總結歸納，從影像診斷和測量技術、外科和血管腔內治療以及終身隨訪和監測的角度介紹慢性主動脈夾層的最新診治進展。
1 藥物治療
1.1 降血壓藥物
來自歐洲心臟病學會[4]、美國心臟病協會[5]和日本循環學會[6]的指南均指出，目前仍缺乏慢性主動脈夾層的藥物治療的良好證據，但均建議適當控制血壓低于130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。目前，β受體阻滯劑可作為一種較好的藥物治療選擇，可有效降低心率、血壓和左心室射血率峰值，減少血流對主動脈壁的剪切應力，這提示它對慢性主動脈夾層患者潛在有益[7]。一項由Genoni等[8]開展的臨床研究，在4年期內隨訪比較了β受體阻滯劑和其他降壓藥對慢性B型夾層患者的治療效果，結果顯示：與其他治療組相比，β受體阻滯劑組的主動脈直徑增加率更低（12% vs. 40%，P=0.002），接受β受體阻滯劑治療的患者因夾層相關事件而需要手術的比例更低（18% vs. 5%，P=0.002）。近年發表的一項回顧性分析比較了使用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類降壓藥和β受體阻滯劑控制主動脈夾層患者血壓，并收集獲得了12年的長期隨訪結果，結果顯示：盡管兩用藥組在主動脈瘤/夾層死亡、主要心腦血管不良事件、透析等終點事件上無統計學差異，但β受體阻滯劑與更低的全因死亡率相關，血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑藥物與更低的再入院風險相關[9]。目前慢性主動脈夾層的降壓藥使用仍然是由個人經驗、專家意見和觀察類研究來決定的，盡管β受體阻滯劑由于其特性和作用機制被認為是基礎藥物，但仍需要更多的隨機對照臨床研究證據來評估各類降壓藥作為慢性主動脈夾層患者一線用藥治療的利弊。
1.2 降血脂藥物
他汀類藥物自20世紀80年代末開始應用于臨床以來，一直被廣泛用于心血管危險因素和心血管疾病的一級和二級預防治療。除了降脂特性外，其抗炎和抗動脈粥樣硬化作用，使他汀類藥物成為這些患者的基礎治療[10]。有研究指出，他汀類藥物或許可使主動脈疾病患者獲益，可減少主動脈瘤患者的并發癥[11-12]。但關于他汀類藥物在慢性主動脈夾層中的作用現有數據仍然很少。Masaki等[13]開展的一項前瞻性隨機試驗發現，在無并發癥的B型主動脈夾層患者的降壓藥物治療中加入匹伐他汀后，1年隨訪期間主動脈弓直徑的增加率較低。自噬是一種重要的分解代謝途徑，被認為是一種控制內皮功能的細胞保護機制，有研究[14-15]表明，自噬在主動脈夾層的發病機制中起著重要作用。Peng等[14]通過抑制mTOR酶的磷酸化過程，發現阿托伐他汀是一種潛在的自噬誘導劑。阿托伐他汀修飾參與自噬的LC3-B、p62等酶的表達導致炎性小體NLRP3的活化降低、炎癥減輕，提示他汀類藥物或許對于慢性主動脈夾層的患者有益。
2 手術治療
2.1 慢性A型夾層
慢性升主動脈夾層和主動脈弓部血管的腔內治療通常適用于全身條件無法耐受開放手術或拒絕行開放手術的患者。 累及升主動脈以及主動脈弓的動脈瘤或夾層的腔內移植物器械對解剖有較高的要求，需要在計算機斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）進行術前評估和對病變主動脈進行測量后挑選腔內移植物[16-17]。通常對解剖的要求包括近端錨定區形態均勻（最大直徑一般要求38 mm），主動脈大小彎無尖角或鈣化，近端和遠端至少保有20 mm錨定區以確保足夠的支架貼壁密封效果[18]。然而在實際應用中，現有器械很少能同時滿足這些要求，容易因器械選擇不當導致夾層逆撕、內漏、器械移位等嚴重不良事件。因此，臨床現多采用“超適應征”使用器械或定制器械。目前腔內器械研發取得了較大的進步，不少新產品如Weflow-arch等病例報告和早期臨床數據獲得了令人鼓舞的結果，但仍以急性病例和胸腹主動脈瘤占主體[19]。慢性A型主動脈夾層的血管腔內治療仍在進一步的探索研究中，可以期待未來新器械的發展將為我們對這種疾病的治療提供更多選擇空間。
2.2 慢性B型夾層
由于血管腔內治療創傷小的優勢及臨床安全性與有效性的數據支持，越來越多的學者支持使用胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular arotic repair，TEVAR）作為慢性B型夾層的首選治療方法，尤其對于高危型或復雜型慢性夾層。行TEVAR手術前，確保主動脈存在足夠的近端錨定區是手術成功的必要條件。 為爭取足夠的錨定區可在TEVAR前使用外科方法對近端錨定區進行擴展（左頸總動脈至左鎖骨下動脈旁路，或2條血管旁路至頭臂動脈） [17]；在解剖條件允許的情況下還可使用開窗技術或分支支架技術爭取足夠的錨定區。確保支架遠端有足夠的密封效果是腔內修復的另一大挑戰，其難點在于：① 主動脈夾層慢性化后血管壁的可塑性會隨時間推移而下降；② 假腔可能存在持續灌注；③ 支架移植物對血管壁施加的張力可能會導致新發破口。為了解決上述難題，不少腔內新器械新技術應運而生。PETTICOAT技術（provisional extension to induce complete attachment technique）即使用覆膜支架封堵原發破口后在覆膜支架遠端增加金屬裸支架延長對主動脈真腔的支撐距離，雖主要適用于急性主動脈夾層，但也可用于慢性夾層的腔內修復[20-21]。由筆者所在中心設計研發的Fabulous胸主動脈系統在上市前和上市后的臨床研究[22]中入組了部分慢性夾層患者并取得了較好的臨床效果，這種技術有助于降低假腔壓力，并促進假腔血栓化，也被證明可有效降低支架誘發遠端破口的發生。 STABLE技術（stent assisted balloon induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair）即支架輔助球囊誘導內膜破裂及再貼合技術是PETTICOAT技術的一大補充，在消除假腔方面更加直接徹底[23]，但也因技術難度較高導致推廣受到一定限制。為了促進假腔血栓化， “Candy-Plug”技術以及“Knickerbocker”技術應運而生[24–26]。 前者使用一種形似糖果的特制的血管塞封堵假腔，但其缺點在于可能導致真腔變窄，以及帶來血流動力學改變可能導致血管壁受損。后者的優點在于不需要進入假腔或者添加更多材料，只需要應用順應性球囊對位于真腔的覆膜支架中間部分進行盡可能的擴張，有控制性地使夾層內膜片撕裂，使支架部分膨脹至假腔，使假腔縮窄。F/B-EVAR即開窗分支支架技術是一種相對較新的用于治療累及主動脈弓以及胸腹主動脈復雜病變的技術[27]。可根據術前CTA影像結果于體外對主動脈支架主體進行改裝以適應多種復雜病變，但這些移植物的缺點在于可能增加逆行A型夾層的發生風險，以及由于腔內操作可能增加主動脈壁結構損傷的風險。同時有文獻[28]報道，由于較高的Ic型內漏發生率，F/B-EVAR技術具有較高的再干預率。在慢性主動脈夾層病變中使用主動脈弓部開窗分支支架的情況仍然十分有限。
臨床醫生在進行手術決策時應盡可能綜合考慮血管腔內修復的長期并發癥和開放手術的圍術期風險以及患者的耐受情況選取個性化的治療。在理想情況下，慢性主動脈夾層患者應在同時具備開放手術和腔內介入手術的中心接受治療，并接受具備多學科背景的專業團隊合作診療。
3 慢性主動脈夾層患者的終身監測
慢性主動脈夾層一旦確診，應通過影像學檢查評估胸腹主動脈夾層的解剖特點。夾層發生后可能保持穩定、發生進展或成為夾層動脈瘤，因此這些患者應當終身監測。CTA是隨訪的首選方法。監測報告應充分參考初始的治療方法，并觀察新發生的病理變化（如合并動脈瘤、灌注不良或內漏的出現等）。慢性主動脈夾層患者若出現胸痛、腹痛或背痛、呼吸短促、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀提示與主動脈擴張和遠期動脈瘤形成或晚期并發癥有關，必要時應提高隨訪頻率。這類患者往往多為未行手術治療的慢性夾層患者（34%～38%）以及A型夾層術后但遠端殘留慢性夾層的患者（49%）[29]。對于已行手術治療的患者首次隨訪應在術后1個月，并重點關注中風、內漏、支架塌陷、入路血管損傷、腎功能衰竭、主動脈食管和主動脈支氣管瘺等早期并發癥。隨后應在術后6個月和12個月進行隨訪，此后術后每年隨訪。若夾層保持長期穩定可適當延長隨訪間隔時間，隨訪時間間隔應遵循個性化原則。
4 總結
慢性主動脈夾層患者的診治主要基于患者的臨床特征，非復雜性的慢性主動脈夾層一般通過定期的影像學隨訪、降血壓及降血脂藥物治療，但患者若出現并發癥則需要盡早手術干預。在患者主動脈解剖條件合適的情況下，TEVAR手術是目前慢性主動脈夾層尤其是B型夾層的首選治療方案。對于不適合腔內修復的病例，開放手術為患者提供了另一種選擇，但手術的創傷大和圍術期不良事件風險高仍是一大挑戰，應對患者情況進行評估采取個體化治療方案。有必要對慢性主動脈夾層的診斷、治療和隨訪制定具體的指南。有必要進行大型多中心隨機對照試驗，以確定最佳藥物治療和手術/腔內干預的最佳時間和最佳策略。
重要聲明
利益沖突聲明：無利益沖突。
作者貢獻聲明：符偉國提出文章基本框架和構思并完成論文撰寫。