主動脈夾層的治療已完成向腔內技術的轉變，但隨著疾病的演進和對疾病了解的深入，針對夾層遠期并發癥—慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤，各國專家在管腔重建、假腔栓塞、裂口封堵、內臟動脈重建等領域研發出了一系列創新性腔內治療技術和器械，在這個過程中，中國的血管外科專家逐步登上世界舞臺，貢獻了慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤的多個“中國方案”。筆者擬對這些技術及器械作一綜述。
引用本文： 王嘉賓, 郭偉. 慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤全腔內治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(6): 649-655. doi: 10.7507/1007-9424.202405020 復制
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自20世紀60年代以來，Stanford和DeBakey分型方法主導著主動脈夾層開放手術或保守治療決策。隨著主動脈腔內技術和器械的發展，B型主動脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）的治療方式已經完成了向腔內治療的演進。對于解剖結構合適，伴有破裂征象和（或）臟器灌注不良的超急性、急性或亞急性復雜型TBAD，胸主動脈瘤腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已是指南推薦的一線治療方式[1]，旨在封堵近端第一裂口，促進假腔血栓形成。隨后的計算流體力學研究也證實，TEAVR術后真假腔壓力平衡點的遠端位移，提示TEVAR術后假腔血流動力學特征改變[2]。但隨著疾病的演進和腔內技術的成熟，夾層患者遠期并發癥也隨之而來，常見的并發癥是夾層遠端擴張或動脈瘤形成。在急性主動脈夾層國際注冊（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）研究[3]中，有73.3%保守治療的夾層患者和62.7%行TEAVR手術的夾層患者會發生遠端擴張或動脈瘤形成。
既往研究[4]顯示，假腔內持續存在的血流會影響真腔重塑。隨著對主動脈夾層研究的不斷深入，人們對夾層流入道及流出道有了不同的認識，以往認為的近端裂口并不一定是夾層流入道，相反遠端裂口則可能是血液進入假腔的通道。除了近遠端裂口在血液流入流出可能發揮不同作用并影響夾層預后外，降主動脈肋間動脈作為流出道也可對夾層預后產生影響。舊的分型方法已不再適用于指導TBAD的腔內治療，需要在Stanford和DeBakey分型基礎上，建立一種可以預測TBAD腔內修復術后不良事件發生的分型體系。301分型[5]正是一種用于描述TBAD胸段真假腔相對空間位置關系以及肋間動脈的體系，根據起源于假腔的胸段分支動脈的解剖特征，將夾層劃分為3個分型，涵蓋了所有解剖類型的Stanford B型主動脈夾層（單純腹主動脈夾層除外）。具體分型方式如下：B1型，真腔緊貼脊椎下行，假腔的胸段分支動脈（thoracic false lumen branches，TFLBs）數量最少，胸主動脈擴張風險最低；B2型，真假腔呈半螺旋或螺旋形態貼脊椎下行，TFLBs數量居中，胸主動脈擴張風險居中；B3型，假腔緊貼脊椎下行，TFLBs數量最多，胸主動脈擴張風險最高。
《2022美國心臟病學會/美國心臟協會主動脈疾病診斷和管理指南》 [1]所明確的慢性TBAD干預的指征包括：① 殘余夾層擴張 ≥55～60 mm或管徑進行性增加 ＞10 mm/年；② 出現重要臟器缺血及疼痛等嚴重癥狀；③ 再發急性主動脈綜合征等。相比于真性動脈瘤，胸腹主動脈夾層動脈瘤的全腔內修復更具挑戰性，其難度及復雜性在于：① 真腔狹小，腔內操作受限，且支架釋放受限；② 通常有多處破口，需要廣泛腔內修復；③ 分支血管開口可能完全起自假腔，沒有自然通道可以利用，需結合真假腔融合技術，大大增加手術難度；④ 錨定區不足。
不僅依靠腔內器械的進步，也基于不斷深入的主動脈夾層研究，胸腹主動脈夾層動脈瘤的全腔內修復技術多種多樣，百花齊放。筆者依據其目的不同，將這些技術分為以下4大類，分別為管腔重建、假腔栓塞、裂口封堵以及內臟動脈重建。根據目的的不同，不同技術間又可相互輔助，相互彌補，實現患者的個體化治療，完成胸腹主動脈夾層動脈瘤的外科治療。以下將分類介紹各種技術。
1 管腔重建
管腔重建的目的在于恢復主動脈單一管腔，包括以“襯裙”技 術 （provisional extension to induce complete attachment，PETTICOAT）為代表的重建真腔技術、真假腔融合技術、真-假-真腔技術以及多層裸支架技術。
1.1 以PETTICOAT為代表的重建真腔技術
PETTICOAT 是指應用覆膜支架封閉近端裂口，遠端植入裸支架支撐真腔，其目的在于擴大真腔、固定內膜片、減小假腔并促進假腔血栓形成。2022年，腔內修復治療胸主動脈B型夾層的研究（study of thoracic aortic type b dissection using endoluminal repair，STABLE）Ⅱ期試驗的5年研究結果[6]以及由復旦大學附屬中山醫院血管外科主導研發的 Fabulous 分體式胸主動脈支架系統所公布的中期臨床隨訪數據[7]均顯示，PETTICOAT技術在促進降主動脈和遠端主動脈重塑的有效性，該效果在支架覆蓋區更明顯，但在內臟區域未見明顯差異；同時，PETTICOAT術后二次干預率較低，結果令人滿意。然而，也有研究[8-9]表明，PETTICOAT技術并不能改善夾層患者遠期動脈重塑。PETTICOAT技術治療后，假腔內持續存在的血流可能與單獨髂動脈裂口或髂動脈裂口合并內臟區、腹主動脈或者遠端主動脈裂口相關[10]。總而言之，PETTICOAT技術不僅擴大真腔，也盡可能做到壓閉裂口，并維持分支血管灌注，但其不能有效封閉某些特定裂口，這些裂口會加大遠期動脈瘤形成的風險。
支架輔助球囊誘導的內膜破裂與動脈壁貼合（stent-assisted balloon-induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair，STABLISE）技術和Knickerbocker 技術與PETTICOAT技術類似，均需應用覆膜支架封閉近端裂口且這兩種技術均結合了球囊擴張的真假腔融合技術，前者多用于急性或亞急性期，在遠端裸支架植入后球囊擴張誘導真假腔融合，后者用于夾層慢性期，遠端植入一定放大比率的覆膜支架后，有控制地在支架中部而非遠端使用球囊擴張撕裂內膜，從而使覆膜支架壓閉假腔，達到擴張真腔阻斷假腔血流的目的。STABLISE技術因為理念較為激進，國內外尚未廣泛開展。最近的研究[11]和薈萃分析[12]顯示，該技術有可接受的短中期療效，有93%的患者術后胸段假腔可發生完全閉塞。除此之外，對于慢性夾層以及主動脈嚴重扭曲的病例需謹慎應用該技術[13]。對于Knickerbocker 技術，近年一些小宗研究也初步證實其安全性和有效性[14–16]。
不同于PETTICOAT技術，限制性裸支架是先在遠端植入裸支架，后植入近端覆膜支架，先釋放的裸支架可限制近端覆膜支架遠端的擴張，從而順應主動脈錐度，起到保護內膜片，防止支架遠端再發夾層（stentgraft–induced new entry，SINE）的作用[17–20]。該理念在限制性Knickerbocker （Caged Knickerbocker，CKB）技術也有所體現[15]。近年來，為加強主動脈重塑并降低晚期干預率，也有學者報道了Expanded PETTICOAT（E-PETTICOAT）技術，即在裸支架遠端內放置2個覆膜支架作為平行的髂支架，初步結果較好[21–23]，中長期預后有待后續研究。
1.2 真假腔融合技術
真假腔融合技術一般與其他技術結合共同完成腔內修復，但在操作過程中，尤其是慢性期夾層需警惕假腔血栓脫落。常與分支動脈重建相結合的是針刺破膜及球囊擴張技術。該技術可應用TIPS穿刺針刺破內膜片形成窗孔，后應用球囊對窗孔進行擴大，達到溝通真假腔的目的[24-25]。
Cheese wire技術如字面意思一般，是指如奶酪線切割奶酪一般，將導絲通過真腔引入假腔并再次返回真腔，然后牽拉導絲縱向切割內膜片，達到真假腔合為一腔的技術。目前，Cheese wire技術可用于增加錨定區或與開窗或分支支架技術相結合用以重建分支動脈[26–29]。除了從頭向尾端的正向切割外，還有逆向Cheese wire技術[30-31]。Cheese wire技術的不足之處在于無法有效切割慢性增厚僵硬的內膜片，并可能造成分支動脈血供不良的情況。
在介入手術發展的近10年中，通過使用射頻消融導管，電外科技術已成為心內科介入治療的一部分。在主動脈介入領域，經導管電外科主動脈內膜切割術（transcatheter electrosurgical aortic septotomy，TEAS） [32]或腔內電灼術（endovascular electrocautery） [33]是指術者可以借用電刀，將射頻能量應用于裸露的導絲，來切割慢性期增厚的內膜片，這一技術為內臟動脈附近內膜片的切割提供了新的可能[32, 34-35]。
除了以上兩種技術外，有學者還報道了其他主動脈內膜切開術（aortic septotomy），其中包括剪刀技術（scissor technique） [36]、激光輔助的剪刀技術[37]以及激光主動脈內膜切開術（laser aortic septotomy） [38]。有研究[39]表明，激光主動脈內膜切開術和Cheese wire技術可以明顯改善主動脈重塑。
1.3 真-假-真腔技術
將覆膜支架近端和遠端置于真腔，中間部分借助假腔的空間實現血流通道的重建的技術稱為真-假-真腔技術。該技術不僅可以用于主動脈血流通道的重建，也可用于起自假腔的分支動脈重建。目前該技術在重建主動脈方面僅有有限的病案報道[40-41]，未見廣泛應用。
1.4 多層裸支架技術
多層裸支架技術，又被稱為多層血流調節器（multilayer flow modulator，MFM），能夠在擴張夾層真腔的同時，利用渦流-層流轉變原理促進假腔血栓形成并維持分支血管的持續灌注。然而，第1代MFM治療殘余夾層療效欠佳[42-43]。在此基礎上，新型流體動力密網支架（flowdynamics dense mesh stent，FDMS）在第1代MFM的基礎上進行了改良。為探究FDMS在治療急性或亞急性主動脈夾層修復術后殘余夾層方面的安全性和有效性，國內一項多中心、前瞻性隨機對照研究正在進行（臨床注冊號：ChiCTR1900023638）。最近四川大學華西醫院心臟大血管外科胡佳教授團隊公布了該研究的1年結果[44]：研究共納入112例患者，術后1年無動脈相關病死率和無分支血管阻塞的發生；相比于不接受手術治療的對照組患者而言，接受FDMS治療的患者術后可見真腔擴大并假腔縮小。
2 假腔栓塞
直接假腔栓塞是指直接在假腔內填塞彈簧圈、生物蛋白膠、血管塞等誘導血栓化，而不干預真腔的技術[45]。既往研究顯示，單純假腔栓塞雖可產生治療效果，但療效有限[46-47]，在TEVAR治療的同期聯合假腔栓塞可能更有利于主動脈重塑[48]。此外，當假腔體積大時，直接假腔栓塞往往需要填塞大量材料，費用昂貴且有不能完全填塞假腔、導致多次手術的可能[47]。
解放軍總醫院第一醫學中心血管外科郭偉教授團隊基于夾層301分型理論發明的WeFlow-EndoSeal?主動脈填充血管塞系統，是一款成品化非定制的腔內治療器械，由主動脈填充血管塞、輸送鋼纜和可調彎輸送器組成；血管塞由鎳鈦合金絲編織而成，內填充聚四氟乙烯膜，體外呈現為“糖葫蘆”形狀植入后轉變成理想的“糖果”形狀。該血管塞有以下3種形狀：滿月、殘月和新月形狀，可滿足假腔的不同形狀，在最小程度影響假腔形態的基礎上，實現假腔的有效填充。目前，該血管塞首次人體植入案例已發表[49]，臨床試驗正在進行中（注冊號：NCT06062524）。
Candy-Plug技術[50]自2013年提出后，已歷經兩次更新迭代。第1代Candy-Plug由“糖果紙”樣支架和額外的血管塞共同完成[50]，第2代Candy-Plug Ⅱ簡化了血管塞步驟增加了可自我閉合的袖套（sleeve） [51]，但因政策問題而舍棄。不同于第2代的內置袖套，第3代Candy-Plug Ⅲ袖套為外置設計，但可通過導絲導管將外置袖套內置[52]。近期，一項多中心研究結果[53]顯示，Candy-Plug具有高的技術成功率（100%）和臨床成功率（89%），早期（30 d內）完全假腔閉塞率為77%；在中位23個月的隨訪期間內，96%的患者假腔表現為萎縮或不變。
近年，復旦大學附屬中山醫院血管外科符偉國教授團隊提出真腔覆膜支架點狀植入聯合假腔內栓塞技術（spot stenting combined with false lumen endovascular occlusive repair，SS-FLEVOR） 用于治療主動脈夾層術后遠端瘤樣擴張，該技術的原理是腹腔干動脈以上裂口通過短段覆膜支架封閉，腎動脈以下裂口由常規腎動脈以下腹主動脈腔內治療封閉，分支動脈通過單個覆膜支架重建，且內臟區裂口經假腔植入順應性覆膜支架從外側封閉，該支架近遠端可聯合假腔內栓塞技術進行封堵[54]。該技術的優勢在于能滿足急診使用需求，且技術要求相對較低。研究結果[55]顯示，針對特定主動脈夾層術后遠端瘤樣擴張的病例，SS-FLEVOR技術具有較強可操作性，是相對安全有效的。 由SS-FLEVOR技術所引發的創新器械， “假腔專用模塊化栓塞器”由該團隊中王利新教授領銜研發。該器械表面有可激發血栓化的絨毛，兩端封閉，中間有“縮腰”形部件，縮腰設計可利于分支動脈重建，減少對內臟區血管影響，目前該器械還未進行臨床試驗。
3 裂口封堵
Endopatch?由中國人民解放軍總醫院第一醫學中心血管外科郭偉教授團隊自主研發，不同于其他技術的治療理念，該器械是一種專用于封堵主動脈夾層內膜裂口的腔內雙圓盤植入物。Endopatch?由2個含聚四氟乙烯（Polytetrafluoroethylene，PTFE）的圓盤和1個中心桿組成。與室/房間隔缺損（ventricular/atrial septal defect，V/ASD）閉合裝置依靠腰部進行封閉相比，其創新性在于Endopatch?由兩圓盤間的夾持力達到封堵效果。該器械的優點在于，操作簡便、體積小、降低脊髓缺血風險、可解決內臟區裂口以及可與其他技術聯合等[56-57]。
Endopatch?的動物實驗已成功驗證其可行性和安全性。目前，該器械進行臨床試驗（注冊號：NCT04745039），其首次人體臨床試驗的初步結果令人滿意，技術成功率為100％；在隨訪期間，無脊髓缺血、再干預、心肌梗死或中風發生。總體而言，Endopatch?系統為主動脈夾層裂口修復提供了一種全新的治療理念，有著廣闊的應用前景。
4 內臟動脈重建
針對夾層動脈瘤的內臟動脈重建而言，主體支架的作用在于重建管腔和封閉裂口，橋接支架一般采用覆膜支架用以搭建分支動脈與主體支架間的通道，根據橋接支架與主體支架間不同的連接和位置關系，可分為平行支架技術、開窗技術和分支技術，其中分支技術又可分為外分支和內分支，這些技術都可看作裂口封閉與分支重建理念結合的產物。
目前，開窗與分支支架技術仍是主流手術方式。近期，1篇薈萃分析[58]對開窗與分支支架技術治療慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤進行了研究。分析共納入10個研究的585例患者，技術成功率為94.3%，永久性脊髓損傷發生率為2.5%，心腦血管事件發生率為1.6%，需透析的急性腎損傷發生率為2.0%；術后1年、2年和3年預計總體生存率分別為90%、87.%和85.5%；估計的1年、2年和3年免于再干預率分別為83.9%、82.8%和76.1%。
平行支架技術治療慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤也有相關報道，且療效尚可[59]。雖然平行支架技術常因內漏而詬病，但在更好的支架或技術廣泛應用于臨床之前，其相對較低的技術難度，使得在一些情況下尤其是急診，可能是挽救患者的唯一治療方法。
與胸腹主動脈瘤腔內治療相同的是，應用這些技術均需考慮分支通暢率、脊髓缺血發生率、動脈重塑等問題，但不同的是，慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤的腔內治療具有真腔狹小和分支起自假腔兩個主要問題。分支起自假腔的解決辦法，如前所述，可采用針刺破膜球囊擴張技術、cheese wire技術、真-假-真腔技術等。而內分支支架可能是目前解決真腔狹窄的最優解[60-61]。
G-branch支架是國產首款成品化用于治療胸腹主動脈瘤的支架，由中國人民解放軍總醫院第一醫學中心血管外科郭偉教授團隊自主研發。該支架有2個內嵌分支可重建腹腔干動脈和腸系膜上動脈，2個外翻分支可重建雙腎動脈。內嵌與外翻相結合的設計，理論上可應用G-branch支架治療慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤，目前正在進行相關臨床試驗。
5 總結
過去幾十年，主動脈夾層的治療已完成向腔內技術的轉變，但隨著疾病的演進和對疾病了解的深入，針對夾層遠期并發癥—慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤，各國專家在管腔重建、假腔栓塞、裂口封堵以及內臟動脈重建等領域研發出一系列創新性腔內治療技術和器械，在這個過程中，中國的血管外科專家逐步登上了世界舞臺，貢獻了慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤的多個“中國方案”。每個患者的病情是復雜的，技術和器械是不完美的，但多種技術和器械的巧妙組合，便可共同實現患者的個體化精準治療。
重要聲明
利益沖突聲明：無。
作者貢獻：王嘉賓和郭偉共同提出文章撰寫框架；王嘉賓進行文獻檢索、綜述并撰寫文章；郭偉負責文章審閱及修改。郭偉確認所有列出的作者都符合作者資格標準。所有作者共同閱讀稿件并完成最終版本稿件。
自20世紀60年代以來，Stanford和DeBakey分型方法主導著主動脈夾層開放手術或保守治療決策。隨著主動脈腔內技術和器械的發展，B型主動脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）的治療方式已經完成了向腔內治療的演進。對于解剖結構合適，伴有破裂征象和（或）臟器灌注不良的超急性、急性或亞急性復雜型TBAD，胸主動脈瘤腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已是指南推薦的一線治療方式[1]，旨在封堵近端第一裂口，促進假腔血栓形成。隨后的計算流體力學研究也證實，TEAVR術后真假腔壓力平衡點的遠端位移，提示TEVAR術后假腔血流動力學特征改變[2]。但隨著疾病的演進和腔內技術的成熟，夾層患者遠期并發癥也隨之而來，常見的并發癥是夾層遠端擴張或動脈瘤形成。在急性主動脈夾層國際注冊（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）研究[3]中，有73.3%保守治療的夾層患者和62.7%行TEAVR手術的夾層患者會發生遠端擴張或動脈瘤形成。
既往研究[4]顯示，假腔內持續存在的血流會影響真腔重塑。隨著對主動脈夾層研究的不斷深入，人們對夾層流入道及流出道有了不同的認識，以往認為的近端裂口并不一定是夾層流入道，相反遠端裂口則可能是血液進入假腔的通道。除了近遠端裂口在血液流入流出可能發揮不同作用并影響夾層預后外，降主動脈肋間動脈作為流出道也可對夾層預后產生影響。舊的分型方法已不再適用于指導TBAD的腔內治療，需要在Stanford和DeBakey分型基礎上，建立一種可以預測TBAD腔內修復術后不良事件發生的分型體系。301分型[5]正是一種用于描述TBAD胸段真假腔相對空間位置關系以及肋間動脈的體系，根據起源于假腔的胸段分支動脈的解剖特征，將夾層劃分為3個分型，涵蓋了所有解剖類型的Stanford B型主動脈夾層（單純腹主動脈夾層除外）。具體分型方式如下：B1型，真腔緊貼脊椎下行，假腔的胸段分支動脈（thoracic false lumen branches，TFLBs）數量最少，胸主動脈擴張風險最低；B2型，真假腔呈半螺旋或螺旋形態貼脊椎下行，TFLBs數量居中，胸主動脈擴張風險居中；B3型，假腔緊貼脊椎下行，TFLBs數量最多，胸主動脈擴張風險最高。
《2022美國心臟病學會/美國心臟協會主動脈疾病診斷和管理指南》 [1]所明確的慢性TBAD干預的指征包括：① 殘余夾層擴張 ≥55～60 mm或管徑進行性增加 ＞10 mm/年；② 出現重要臟器缺血及疼痛等嚴重癥狀；③ 再發急性主動脈綜合征等。相比于真性動脈瘤，胸腹主動脈夾層動脈瘤的全腔內修復更具挑戰性，其難度及復雜性在于：① 真腔狹小，腔內操作受限，且支架釋放受限；② 通常有多處破口，需要廣泛腔內修復；③ 分支血管開口可能完全起自假腔，沒有自然通道可以利用，需結合真假腔融合技術，大大增加手術難度；④ 錨定區不足。
不僅依靠腔內器械的進步，也基于不斷深入的主動脈夾層研究，胸腹主動脈夾層動脈瘤的全腔內修復技術多種多樣，百花齊放。筆者依據其目的不同，將這些技術分為以下4大類，分別為管腔重建、假腔栓塞、裂口封堵以及內臟動脈重建。根據目的的不同，不同技術間又可相互輔助，相互彌補，實現患者的個體化治療，完成胸腹主動脈夾層動脈瘤的外科治療。以下將分類介紹各種技術。
1 管腔重建
管腔重建的目的在于恢復主動脈單一管腔，包括以“襯裙”技 術 （provisional extension to induce complete attachment，PETTICOAT）為代表的重建真腔技術、真假腔融合技術、真-假-真腔技術以及多層裸支架技術。
1.1 以PETTICOAT為代表的重建真腔技術
PETTICOAT 是指應用覆膜支架封閉近端裂口，遠端植入裸支架支撐真腔，其目的在于擴大真腔、固定內膜片、減小假腔并促進假腔血栓形成。2022年，腔內修復治療胸主動脈B型夾層的研究（study of thoracic aortic type b dissection using endoluminal repair，STABLE）Ⅱ期試驗的5年研究結果[6]以及由復旦大學附屬中山醫院血管外科主導研發的 Fabulous 分體式胸主動脈支架系統所公布的中期臨床隨訪數據[7]均顯示，PETTICOAT技術在促進降主動脈和遠端主動脈重塑的有效性，該效果在支架覆蓋區更明顯，但在內臟區域未見明顯差異；同時，PETTICOAT術后二次干預率較低，結果令人滿意。然而，也有研究[8-9]表明，PETTICOAT技術并不能改善夾層患者遠期動脈重塑。PETTICOAT技術治療后，假腔內持續存在的血流可能與單獨髂動脈裂口或髂動脈裂口合并內臟區、腹主動脈或者遠端主動脈裂口相關[10]。總而言之，PETTICOAT技術不僅擴大真腔，也盡可能做到壓閉裂口，并維持分支血管灌注，但其不能有效封閉某些特定裂口，這些裂口會加大遠期動脈瘤形成的風險。
支架輔助球囊誘導的內膜破裂與動脈壁貼合（stent-assisted balloon-induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair，STABLISE）技術和Knickerbocker 技術與PETTICOAT技術類似，均需應用覆膜支架封閉近端裂口且這兩種技術均結合了球囊擴張的真假腔融合技術，前者多用于急性或亞急性期，在遠端裸支架植入后球囊擴張誘導真假腔融合，后者用于夾層慢性期，遠端植入一定放大比率的覆膜支架后，有控制地在支架中部而非遠端使用球囊擴張撕裂內膜，從而使覆膜支架壓閉假腔，達到擴張真腔阻斷假腔血流的目的。STABLISE技術因為理念較為激進，國內外尚未廣泛開展。最近的研究[11]和薈萃分析[12]顯示，該技術有可接受的短中期療效，有93%的患者術后胸段假腔可發生完全閉塞。除此之外，對于慢性夾層以及主動脈嚴重扭曲的病例需謹慎應用該技術[13]。對于Knickerbocker 技術，近年一些小宗研究也初步證實其安全性和有效性[14–16]。
不同于PETTICOAT技術，限制性裸支架是先在遠端植入裸支架，后植入近端覆膜支架，先釋放的裸支架可限制近端覆膜支架遠端的擴張，從而順應主動脈錐度，起到保護內膜片，防止支架遠端再發夾層（stentgraft–induced new entry，SINE）的作用[17–20]。該理念在限制性Knickerbocker （Caged Knickerbocker，CKB）技術也有所體現[15]。近年來，為加強主動脈重塑并降低晚期干預率，也有學者報道了Expanded PETTICOAT（E-PETTICOAT）技術，即在裸支架遠端內放置2個覆膜支架作為平行的髂支架，初步結果較好[21–23]，中長期預后有待后續研究。
1.2 真假腔融合技術
真假腔融合技術一般與其他技術結合共同完成腔內修復，但在操作過程中，尤其是慢性期夾層需警惕假腔血栓脫落。常與分支動脈重建相結合的是針刺破膜及球囊擴張技術。該技術可應用TIPS穿刺針刺破內膜片形成窗孔，后應用球囊對窗孔進行擴大，達到溝通真假腔的目的[24-25]。
Cheese wire技術如字面意思一般，是指如奶酪線切割奶酪一般，將導絲通過真腔引入假腔并再次返回真腔，然后牽拉導絲縱向切割內膜片，達到真假腔合為一腔的技術。目前，Cheese wire技術可用于增加錨定區或與開窗或分支支架技術相結合用以重建分支動脈[26–29]。除了從頭向尾端的正向切割外，還有逆向Cheese wire技術[30-31]。Cheese wire技術的不足之處在于無法有效切割慢性增厚僵硬的內膜片，并可能造成分支動脈血供不良的情況。
在介入手術發展的近10年中，通過使用射頻消融導管，電外科技術已成為心內科介入治療的一部分。在主動脈介入領域，經導管電外科主動脈內膜切割術（transcatheter electrosurgical aortic septotomy，TEAS） [32]或腔內電灼術（endovascular electrocautery） [33]是指術者可以借用電刀，將射頻能量應用于裸露的導絲，來切割慢性期增厚的內膜片，這一技術為內臟動脈附近內膜片的切割提供了新的可能[32, 34-35]。
除了以上兩種技術外，有學者還報道了其他主動脈內膜切開術（aortic septotomy），其中包括剪刀技術（scissor technique） [36]、激光輔助的剪刀技術[37]以及激光主動脈內膜切開術（laser aortic septotomy） [38]。有研究[39]表明，激光主動脈內膜切開術和Cheese wire技術可以明顯改善主動脈重塑。
1.3 真-假-真腔技術
將覆膜支架近端和遠端置于真腔，中間部分借助假腔的空間實現血流通道的重建的技術稱為真-假-真腔技術。該技術不僅可以用于主動脈血流通道的重建，也可用于起自假腔的分支動脈重建。目前該技術在重建主動脈方面僅有有限的病案報道[40-41]，未見廣泛應用。
1.4 多層裸支架技術
多層裸支架技術，又被稱為多層血流調節器（multilayer flow modulator，MFM），能夠在擴張夾層真腔的同時，利用渦流-層流轉變原理促進假腔血栓形成并維持分支血管的持續灌注。然而，第1代MFM治療殘余夾層療效欠佳[42-43]。在此基礎上，新型流體動力密網支架（flowdynamics dense mesh stent，FDMS）在第1代MFM的基礎上進行了改良。為探究FDMS在治療急性或亞急性主動脈夾層修復術后殘余夾層方面的安全性和有效性，國內一項多中心、前瞻性隨機對照研究正在進行（臨床注冊號：ChiCTR1900023638）。最近四川大學華西醫院心臟大血管外科胡佳教授團隊公布了該研究的1年結果[44]：研究共納入112例患者，術后1年無動脈相關病死率和無分支血管阻塞的發生；相比于不接受手術治療的對照組患者而言，接受FDMS治療的患者術后可見真腔擴大并假腔縮小。
2 假腔栓塞
直接假腔栓塞是指直接在假腔內填塞彈簧圈、生物蛋白膠、血管塞等誘導血栓化，而不干預真腔的技術[45]。既往研究顯示，單純假腔栓塞雖可產生治療效果，但療效有限[46-47]，在TEVAR治療的同期聯合假腔栓塞可能更有利于主動脈重塑[48]。此外，當假腔體積大時，直接假腔栓塞往往需要填塞大量材料，費用昂貴且有不能完全填塞假腔、導致多次手術的可能[47]。
解放軍總醫院第一醫學中心血管外科郭偉教授團隊基于夾層301分型理論發明的WeFlow-EndoSeal?主動脈填充血管塞系統，是一款成品化非定制的腔內治療器械，由主動脈填充血管塞、輸送鋼纜和可調彎輸送器組成；血管塞由鎳鈦合金絲編織而成，內填充聚四氟乙烯膜，體外呈現為“糖葫蘆”形狀植入后轉變成理想的“糖果”形狀。該血管塞有以下3種形狀：滿月、殘月和新月形狀，可滿足假腔的不同形狀，在最小程度影響假腔形態的基礎上，實現假腔的有效填充。目前，該血管塞首次人體植入案例已發表[49]，臨床試驗正在進行中（注冊號：NCT06062524）。
Candy-Plug技術[50]自2013年提出后，已歷經兩次更新迭代。第1代Candy-Plug由“糖果紙”樣支架和額外的血管塞共同完成[50]，第2代Candy-Plug Ⅱ簡化了血管塞步驟增加了可自我閉合的袖套（sleeve） [51]，但因政策問題而舍棄。不同于第2代的內置袖套，第3代Candy-Plug Ⅲ袖套為外置設計，但可通過導絲導管將外置袖套內置[52]。近期，一項多中心研究結果[53]顯示，Candy-Plug具有高的技術成功率（100%）和臨床成功率（89%），早期（30 d內）完全假腔閉塞率為77%；在中位23個月的隨訪期間內，96%的患者假腔表現為萎縮或不變。
近年，復旦大學附屬中山醫院血管外科符偉國教授團隊提出真腔覆膜支架點狀植入聯合假腔內栓塞技術（spot stenting combined with false lumen endovascular occlusive repair，SS-FLEVOR） 用于治療主動脈夾層術后遠端瘤樣擴張，該技術的原理是腹腔干動脈以上裂口通過短段覆膜支架封閉，腎動脈以下裂口由常規腎動脈以下腹主動脈腔內治療封閉，分支動脈通過單個覆膜支架重建，且內臟區裂口經假腔植入順應性覆膜支架從外側封閉，該支架近遠端可聯合假腔內栓塞技術進行封堵[54]。該技術的優勢在于能滿足急診使用需求，且技術要求相對較低。研究結果[55]顯示，針對特定主動脈夾層術后遠端瘤樣擴張的病例，SS-FLEVOR技術具有較強可操作性，是相對安全有效的。 由SS-FLEVOR技術所引發的創新器械， “假腔專用模塊化栓塞器”由該團隊中王利新教授領銜研發。該器械表面有可激發血栓化的絨毛，兩端封閉，中間有“縮腰”形部件，縮腰設計可利于分支動脈重建，減少對內臟區血管影響，目前該器械還未進行臨床試驗。
3 裂口封堵
Endopatch?由中國人民解放軍總醫院第一醫學中心血管外科郭偉教授團隊自主研發，不同于其他技術的治療理念，該器械是一種專用于封堵主動脈夾層內膜裂口的腔內雙圓盤植入物。Endopatch?由2個含聚四氟乙烯（Polytetrafluoroethylene，PTFE）的圓盤和1個中心桿組成。與室/房間隔缺損（ventricular/atrial septal defect，V/ASD）閉合裝置依靠腰部進行封閉相比，其創新性在于Endopatch?由兩圓盤間的夾持力達到封堵效果。該器械的優點在于，操作簡便、體積小、降低脊髓缺血風險、可解決內臟區裂口以及可與其他技術聯合等[56-57]。
Endopatch?的動物實驗已成功驗證其可行性和安全性。目前，該器械進行臨床試驗（注冊號：NCT04745039），其首次人體臨床試驗的初步結果令人滿意，技術成功率為100％；在隨訪期間，無脊髓缺血、再干預、心肌梗死或中風發生。總體而言，Endopatch?系統為主動脈夾層裂口修復提供了一種全新的治療理念，有著廣闊的應用前景。
4 內臟動脈重建
針對夾層動脈瘤的內臟動脈重建而言，主體支架的作用在于重建管腔和封閉裂口，橋接支架一般采用覆膜支架用以搭建分支動脈與主體支架間的通道，根據橋接支架與主體支架間不同的連接和位置關系，可分為平行支架技術、開窗技術和分支技術，其中分支技術又可分為外分支和內分支，這些技術都可看作裂口封閉與分支重建理念結合的產物。
目前，開窗與分支支架技術仍是主流手術方式。近期，1篇薈萃分析[58]對開窗與分支支架技術治療慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤進行了研究。分析共納入10個研究的585例患者，技術成功率為94.3%，永久性脊髓損傷發生率為2.5%，心腦血管事件發生率為1.6%，需透析的急性腎損傷發生率為2.0%；術后1年、2年和3年預計總體生存率分別為90%、87.%和85.5%；估計的1年、2年和3年免于再干預率分別為83.9%、82.8%和76.1%。
平行支架技術治療慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤也有相關報道，且療效尚可[59]。雖然平行支架技術常因內漏而詬病，但在更好的支架或技術廣泛應用于臨床之前，其相對較低的技術難度，使得在一些情況下尤其是急診，可能是挽救患者的唯一治療方法。
與胸腹主動脈瘤腔內治療相同的是，應用這些技術均需考慮分支通暢率、脊髓缺血發生率、動脈重塑等問題，但不同的是，慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤的腔內治療具有真腔狹小和分支起自假腔兩個主要問題。分支起自假腔的解決辦法，如前所述，可采用針刺破膜球囊擴張技術、cheese wire技術、真-假-真腔技術等。而內分支支架可能是目前解決真腔狹窄的最優解[60-61]。
G-branch支架是國產首款成品化用于治療胸腹主動脈瘤的支架，由中國人民解放軍總醫院第一醫學中心血管外科郭偉教授團隊自主研發。該支架有2個內嵌分支可重建腹腔干動脈和腸系膜上動脈，2個外翻分支可重建雙腎動脈。內嵌與外翻相結合的設計，理論上可應用G-branch支架治療慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤，目前正在進行相關臨床試驗。
5 總結
過去幾十年，主動脈夾層的治療已完成向腔內技術的轉變，但隨著疾病的演進和對疾病了解的深入，針對夾層遠期并發癥—慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤，各國專家在管腔重建、假腔栓塞、裂口封堵以及內臟動脈重建等領域研發出一系列創新性腔內治療技術和器械，在這個過程中，中國的血管外科專家逐步登上了世界舞臺，貢獻了慢性胸腹主動脈夾層動脈瘤的多個“中國方案”。每個患者的病情是復雜的，技術和器械是不完美的，但多種技術和器械的巧妙組合，便可共同實現患者的個體化精準治療。
重要聲明
利益沖突聲明：無。
作者貢獻：王嘉賓和郭偉共同提出文章撰寫框架；王嘉賓進行文獻檢索、綜述并撰寫文章；郭偉負責文章審閱及修改。郭偉確認所有列出的作者都符合作者資格標準。所有作者共同閱讀稿件并完成最終版本稿件。