引用本文： 鄔昊, 呂青. 全球及中國乳腺癌的流行病學趨勢及防控啟示：2018–2022年《全球癌癥統計報告》解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 796-802. doi: 10.7507/1007-9424.202407031 復制
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2024年4月4日，《臨床醫師癌癥雜志》（CA: A Cancer Journal for Clinicians）發布了由國際癌癥研究機構和美國癌癥學會聯合編制的“全球癌癥統計報告2022年版”。這份報告詳細分析與評估了全球185個國家中36種癌癥的發病和死亡情況[1]，結果顯示：2022年全球新診斷癌癥病例數約為1 996萬例，其中中國占了24.1%，居第1位；在死亡病例中，全球共有約970萬例，中國占26.5%，居第1位。這些數據表明，癌癥已成為全球范圍內的重大公共衛生問題，我國的癌癥防控形勢任重而道遠。該報告中還特別提到，在全球范圍內乳腺癌對女性健康的影響特別嚴重，女性中乳腺癌發病率居首位，乳腺癌占全球女性新診斷癌癥病例的1/4以及癌癥死亡病例的1/6[2]。該報告中也指出，得益于篩查的普及和治療進步，乳腺癌的死亡率在高收入國家有所下降。針對乳腺癌對全球女性健康的威脅與挑戰，世界衛生組織提出了全球乳腺癌倡議，旨在通過促進健康教育、早期發現和綜合治療，實現每年將乳腺癌死亡率降低2.5%的目標[3-4]。這一倡議強調了早期診斷和早期治療的重要性，并呼吁各國政府和衛生組織加大投入，以提高癌癥預防和治療的能力。現對全球癌癥的疾病負擔與流行病學趨勢進行分析，并結合國內外乳腺癌防控現況，就乳腺癌疾病負擔和趨勢相關要點進行簡要解讀。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究數據來源于“全球癌癥統計報告2022年版”及全球癌癥觀察網站。由于乳腺癌發病與死亡絕大部分為女性患者，故本研究僅呈現了總人群和女性的乳腺癌發病和死亡情況。
1.2 方法
本研究數據下載日期為2024年6月10日。
1.3 相關定義
人類發展指數（human development index，HDI）是聯合國開發計劃署構建的由人均收入指數（GNI指數）、教育指數和健康指數構成的綜合評估指標，根據HDI 水平將世界各國劃分為極高HDI（69個國家/區域）、高HDI（49個國家/區域）、中等HDI（42個國家/區域）和低HDI（33個國家/區域）[3-4]。
粗發病率為1年內乳腺癌新發病例數除以年度平均人數；年齡標準化發病率（age-standardized incidence rate，ASIR）為各年齡段發病率乘以標準人口年齡結構占觀察人口年齡結構的比例。粗死亡率為1年內乳腺癌死亡病例數除以年度平均人數；年齡標準化死亡率（age-standardized mortality rate，ASMR）為各年齡段死亡率乘以標準人口年齡結構占觀察人口年齡結構的比例。
2 結果
2.1 2018–2022年全球乳腺癌的發病和死亡情況
2022年版的全球癌癥統計報告數據顯示，全球2022年新發乳腺癌估計約230.9萬，占女性所有惡性腫瘤的11.6%（表1）。全球乳腺癌粗發病率為54.1/10萬，ASIR為46.8/10萬。乳腺癌ASIR在世界各國間有較大差異，最高為法國（105.4/10萬），最低為不丹（4.6/10萬），平均為46.8/10萬，中國處于較低水平（33.0/10萬）。高度發達國家（塞浦路斯、比利時、荷蘭、澳大利亞、盧森堡、美國）的乳腺癌ASIR高于全球平均ASIR，而欠發達國家（塞拉利昂、岡比亞共和國、蒙古、乍得、尼泊爾）的ASIR低于全球平均水平。2022年全球乳腺癌死亡約66.6萬，占女性惡性腫瘤死亡的6.9%。全球乳腺癌粗死亡率為11.3/10 萬，ASMR為12.6/10萬。世界各國間的ASMR也存在較大差異，最高為斐濟（38.9/10 萬），最低為不丹（2.2/10 萬），平均為12.6/10 萬，中國處于較低水平（6.1/10 萬）。與乳腺癌ASIR相反，高死亡率主要集中在欠發達的國家（牙買加、巴哈馬、巴巴多斯、薩摩亞、喀麥隆、尼日利亞），而高度發達國家（日本、西班牙、韓國、美國、瑞典）的死亡率較低。總體而言，全球和中國乳腺癌的發病率與死亡率均呈下降趨勢。
表1
2018–2022年全球乳腺癌發病和死亡情況估計
2022年極高HDI國家的乳腺癌ASIR為75.6/10 萬，發病人數為109.3萬；高HDI國家的乳腺癌ASIR為38.8/10 萬，發病人數為73.8萬；中HDI國家的乳腺癌ASIR為29.7/10 萬，發病人數為33.1萬；低HDI國家的乳腺癌ASIR為34.1/10 萬，發病人數為13.4萬；極高和高HDI 國家的ASIR 是中等和低HDI 國家的2倍，發病人數是中等和低HDI 國家的3.9倍。2022年極高HDI國家的乳腺癌ASMR為13.2/10 萬，死亡人數為24.5萬；高HDI國家的乳腺癌ASMR為9.5/10 萬，死亡人數為19.5萬；中HDI國家的乳腺癌ASMR為14.0/10 萬，死亡人數為15.3萬；低HDI國家的乳腺癌ASMR為19.0/10 萬，死亡人數為7.1萬。低HDI 國家的ASMR 是極高HDI 國家的1.4 倍，極高和高HDI 國家的乳腺癌死亡人數是中等和低HDI 國家的1.9倍。2022年不同HDI 水平地區的乳腺癌發病和死亡情況見圖1。
圖1
示2022 年不同HDI地區的乳腺癌發病和死亡情況
a：乳腺癌ASIR和ASMR；b：乳腺癌發病例數和死亡例數
2.2 2018–2022年中國乳腺癌的發病和死亡情況
2022年中國乳腺癌發病人數35.7萬人，占我國全部腫瘤發病人數的11.5%，居第4位，占全球腫瘤發病的15.6%；占我國女性全部腫瘤發病的23.8%，排第2位（排第1位者為肺癌），其粗發病率為51.7/10萬，ASIR為33.0/10萬。2022年中國乳腺癌死亡人數7.5 萬人，占我國腫瘤死亡人數的的6.8%，占女性全部腫瘤死亡人數的15.4%，排第5位。2018–2022年期間，中國乳腺癌的發病人數及死亡人數均有降低，與2018年比較，2022年乳腺癌發病人數降低0.9萬人，與2020年比較2022年乳腺癌發病人數降低了5.9萬人；與2018年比較，乳腺癌死亡人數降低2.3萬人，與2020年比較乳腺癌死亡人數降低了4.2萬人。2022年乳腺癌的死亡人數與發病人數是最低的，具體見表2。
表2
2018–2022年中國乳腺癌發病和死亡情況估計
2.3 2022年全球和中國各年齡段乳腺癌的發病和死亡情況
2022年全球乳腺癌發病人數高峰在45～59歲，為809 038人，ASIR為164.37/10萬，粗發病率為167.90/10萬，整體表現為發病人數達高峰后隨著年齡的增加而降低，達高峰前隨著年齡的增加而升高。中國的乳腺癌發病人數高峰也在45～59歲，為170 770人，占全球發病人數的21.11%，ASIR為100.7/10萬，粗發病率為100.8/10萬，整體的趨勢與全球的趨勢一致。見表3。
表3
全球及中國各年齡段總體的乳腺癌發病情況
2022年全球乳腺癌死亡人數高峰在60～74歲，為213243人，整體呈現先升高后降低的趨勢，ASMR為56.38/10萬，粗死亡率為57.52/10萬。中國的乳腺癌死亡人數高峰在45～59歲，為27 938人，占全球發病人數的11.96%， ASMR為15.9/10萬，粗死亡率為16.5/10萬，整體的趨勢與全球的趨勢一致。見表4。
表4
全球及中國各年齡段總體的乳腺癌死亡情況
3 討論
3.1 全球及中國乳腺癌的流行病學變化
從全球癌癥統計報告2022年版數據來看，乳腺癌已成為全球排名第2位的最常見惡性腫瘤，乳腺癌的發病和死亡人數在全球范圍迅速增長[5]。乳腺癌在全球的發病人數由2020年第1位排名降為第2位，其真實原因為肺癌的發病人數快速增長，實際上乳腺癌的發病人數依然保持高位且持續增長。2050年全球預估新發癌癥病例3 500萬，比2022年增加77%，形勢愈發嚴峻[6]。然而乳腺癌的發病率和死亡率在不同地區/國家間存在較大差異，發病率和死亡率與地區間不同的HDI 呈現線性關系：在經濟發達地區（如塞浦路斯、比利時、荷蘭、澳大利亞、盧森堡、美國）乳腺癌粗發病率較高，同時粗死亡率相對呈現增加的趨勢，但ASMR較低；在經濟欠發達地區乳腺癌粗發病率相對較低，同時粗死亡率相對呈現降低的趨勢，但ASMR較高。這多源于經濟發達地區擁有更加完備的乳腺癌群體篩查體系和衛生保障策略，更早地開展了群體乳腺癌篩查，以美國為代表的西方發達國家從20世紀70、80年代開始推廣乳腺癌普查工作[7]，使更多的乳腺癌獲得了早診早治的機會，在20世紀90年代初期即獲得了乳腺癌死亡率下降的效果。同時美國新發乳腺癌中0期的原位癌和Ⅰ期乳腺癌占比分別高達20%和50%，遠遠高于我國的10%和30.6%[8]。加之經濟發展水平不同的地區間，乳腺癌治療水平和對新興治療手段的可及性存在差異，使得經濟發達地區雖然乳腺癌新發病人數增高，但是死亡率明顯好于經濟欠發達地區。當然，更高的HDI，也意味著其國民普遍地對健康的重視和更好的對疾病知識的了解程度，從而使乳腺癌早發現、早診斷、早治療的二級預防策略得以更順利地實現[7-10]。
從數據可以看出，在2018–2022年期間我國乳腺癌的發病率與死亡率均呈現了可喜的下降趨勢，說明2018年3月中共中央印發的《深化黨和國家機構改革方案》中關于“樹立大衛生、大健康理念，把以治病為中心轉變到以人民健康為中心，預防控制重大疾病，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”的政策落實取得了初步的成效：① 人民群眾的健康意識在不斷增強，大家更加關注自身健康管理、重視疾病尤其是惡性腫瘤的生活方式預防，并積極主動地參與到體檢與腫瘤篩查中，積極處理腫瘤前隱患，降低了乳腺癌發病率[9]；② 我國已開展的包括城市癌癥早診早治項目、農村“兩癌篩查”等乳腺癌防治與篩查項目，有利于更大群體的乳腺健康意識的樹立，篩查本身也使得更多乳腺癌患者在早期就被發現，使得死亡率降低[10-11]，同時也起到了健康警示的作用；③ 隨著國家醫保全人群覆蓋和越來越多的抗腫瘤新藥被納入醫保支付，使得疾病人群的治療普及度和乳腺癌治療水平都在不斷提升，降低了疾病的死亡率。但是，由于我國人口基數龐大，乳腺癌發病人數與死亡人數依然較大，目前仍然缺乏適合我國國情和發病特征的腫瘤監測和防控體系，缺乏有效的我國乳腺癌高危人群發病風險預測模型/方案，符合國情的總體人群乳腺癌篩查方案仍待探索，目前我國乳腺癌患者的5年生存率約83%，與美國的91%相比仍存在較大差距，總體防治形勢依然嚴峻[9]。乳腺癌依然是威脅我國廣大婦女健康的最嚴重的惡性腫瘤。
3.2 乳腺癌發生的影響因素
隨著全球科學技術的進步，人類壽命不斷延長，經濟發達地區更多、更早地步入老齡化社會，使乳腺癌發病率逐年增高[12]。此外，全球整體經濟水平、教育水平、科技的發展，使得人們的傳統生活方式發生巨變，如：生育率降低、高齡生育、激素類藥物與保健品的使用、不健康（高脂、高糖、高熱量、飲酒）的飲食習慣、缺乏運動的生活方式、體質量增加等，均造成了乳腺癌發病風險的顯著增加[13-14]。此外，伴隨著經濟的發展，全球工業化程度急劇增加，對地球資源的開發不斷擴大，導致人類生活環境的污染不斷加劇，各種促癌因素滲入到人們的衣食住行全過程中，人口流行病學與多項基礎與臨床研究[15-17]已經證實乳腺癌發病與環境內分泌干擾物—環境雌激素密切相關。同時，全球各地區的經濟發展及文化特色的顯著差異，造成了對乳腺癌預防及篩查手段的實施和落地的差異巨大。由于能結合乳腺癌發生機制與適合多人種人群的乳腺癌風險預測模型缺乏，針對全人群無差別的篩查負擔巨大，無法實現，使得乳腺癌一級預防（病因預防）和二級預防（早診早治）策略難有可以真正普遍落地實施的路徑，尚難以有效地遏制乳腺癌全球發病率的持續增加。因此，隨著全球社會及經濟的不斷發展和發展的不平衡，以及全球老齡化的不斷加劇，乳腺癌的發病與死亡必將成為全球的重大公共衛生問題。
中國作為發展中國家的典型代表，雖然近年來在國家大力倡導和加大國民衛生健康投入的政策實施下，乳腺癌發病率和死亡率呈現降低趨勢，但因人口數量巨大，乳腺癌發病人數與死亡人數仍均居世界前列[18-19]。而且隨著我國人口老齡化、工業化和城市化進程加速、民眾的生活節奏加快、飲食結構的改變、工作壓力的增大、環境化學污染物—環境雌激素對人類乳腺癌發生的累積效應等仍然會助推乳腺癌發病風險的增加[20-23]；同時，我國各地區經濟發展進程的不同、生活習慣和環境條件的差異等原因共同造成了各地區間乳腺癌發病和死亡存在差異[24]；此外，我國生育率的逐漸降低，改變了婦女的內源性激素的暴露時長，尤其是雌激素，從而進一步影響乳腺腺泡的發育，亦可增加乳腺癌的發病風險[25]；同時，我國地域遼闊、人口眾多、經濟發展與醫療資源分布不均衡且相對匱乏，目前尚難以實現全民乳腺癌的群體篩查及普及規范化的乳腺癌診療及康復，使得我國近年來乳腺癌發病人數及死亡人數仍然保持較高水平，并且我國乳腺癌發病人數從30歲開始快速增高，45～59歲達發病高峰，必將嚴重影響社會勞動力的數量和質量，并造成全社會的衛生經濟負擔不斷加重。
3.3 對我國乳腺癌防控的啟示
綜上，我們需要在全球化與地區發展差異化的大背景下充分認識全球各地區乳腺癌發病率和死亡率的變化趨勢及流行病學特征，因地制宜地制定乳腺癌預防、控制、診斷及治療康復策略：對于發病率高的地區可能需要更加關注乳腺癌的預防及篩查問題，以遏制快速上升的發病率；而經濟欠發達地區則需大力提高乳腺癌的診療與康復手段，并結合當地實際情況，降低乳腺癌死亡率[26-27]。
疾病預防最直接的策略是降低發病率，篩查是目前國外成功降低乳腺癌死亡的有效手段。但是我國乳腺癌的預防與篩查工作起步較晚，由于人口基數巨大，經濟發達程度尚不足以支撐，長期、全覆蓋的群體性篩查條件尚不具備。據報道[26]北京只有5.2%的新發乳腺癌患者是通過篩查發現的；包鶴齡等[27]利用2013年全國慢性病與危險因素監測數據，納入72 511位35～69歲的女性分析乳腺癌篩查率，結果發現：樣本中只有22.5% ［（95%CI（20.4%，24.6%）］接受過乳腺癌篩查，遠低于美國的乳腺癌平均篩查率（68.5%[28]）。我國乳腺癌患者更多是經出現臨床癥狀后的就醫檢查或個體機會性篩查發現，造成了我國檢出的乳腺癌分期比歐美國家篩查出的患者分期更高，其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和未知分期乳腺癌比例分別為30.6%、31.1%、12.8%、5.8%、19.6%，而歐美的數據分別為39.6%、35.3%、14.7%、6.3%、5.7%[29]。筆者團隊在對2017年1月1日至2019年1月1日期間在四川大學華西醫院乳腺外科確診為乳腺癌并住院接受治療的2 007例女性患者（80%左右來自我國西部地區）的資料進行分析時發現，整體診斷延遲發生率高達41.85%，其中半數以上為患者就診延遲（27.65%）；多因素分析結果顯示：年輕、腫瘤小是診斷延遲的獨立影響因素，這提示我們盡管年輕人的受教育程度更高，理論上健康知識更易獲得，延誤診斷現象應該更低，但是筆者團隊數據顯示真實情況與之相反，可能是由于工作忙、壓力大、年齡的優勢導致對健康的忽視或過度自信，因而我們反而需要重視年輕人群的乳腺癌疾病知識的普及教育和適當提供篩查的必要條件。同時，我國各地區經濟水平存在顯著差異，使得不同地區的醫療資源及醫療保障的差異客觀存在，造成我國乳腺癌的治療尚未能實現同質化的高水平醫療[30]，從而導致了我國乳腺癌發病人數與死亡人數保持較高水平。
近年來，盡管我國醫保覆蓋的廣度和力度在不斷提升，乳腺癌規范化診療也得到了顯著進步，乳腺癌5年生存率已由2003–2005年的73.1%，上升到2012–2015年的82.0%[29-30]，但是我國的數據來源點主要分布在我國較發達地區，在欠發達地區還達不到這個水平，因此，整體診療水平仍然不高，且存在顯著的地區差異，仍未達到國際診療水平[31-32]。另外，年輕的東方女性致密乳腺的占比更大，在西方國家成功的乳腺X線攝影篩查經驗，可能并不適合我國女性的乳腺癌篩查；同時由于生育、環境等特征和影響的不同，國外乳腺癌風險預測模型（如Gail模型）對我國女性并不具有較好的預測效能，而區分和錨定高危人群、實施精準篩查，是實現巨大基數人群疾病預防的有效策略，因此我們需要適合我國不同年齡段的女性乳房生理及病理特性、并結合我國乳腺癌發病特點來進行具有中國特色的乳腺癌篩查和管理模式探索[30]。若僅僅按照西方乳腺癌篩查模式進行中國女性的乳腺癌篩查（如常規乳腺X線攝影），將導致大投入和低效能的結局，極大地浪費社會資源[33]。同時，進一步利用人工智能技術，并結合乳腺癌在我國的流行病學特征找到乳腺癌個體化發病風險，以及將人工智能技術應用于群體篩查場景，提高基層醫療技術人員乳腺癌篩查的同質化水平和彌補人力的不足，有針對性地改善乳我國乳腺癌的預防、篩查、診療及康復手段，進一步提升乳腺癌的防控效率和質量[20, 33-34]。
3.4 小結
全球癌癥統計報告2022年版的數據提示，乳腺癌的發生發展涉及到社會經濟、生活習慣、個體遺傳、環境改變、心理健康等諸多方面，早篩、早診、早治是提高乳腺癌患者生存率和改善生存質量、降低死亡風險的關鍵[1, 35-36]。我國乳腺癌5年生存率雖然在不斷提升，但與美國等西方發達國家相比仍存在較大差距，總體防治形勢依然嚴峻。因此，要從源頭上有效降低乳腺癌發病率與死亡率，則須精準識別乳腺癌高危人群和高危因素，科學地開展乳腺癌的預防與篩查。流行病學與臨床研究[20, 35-36]表明，乳腺癌的發病風險包括乳腺癌家族史、乳腺癌高危易感基因、內源性雌激素暴露、不良生活習慣、外源性致癌因素的暴露、心理健康等因素。因此，減少乳腺癌高危因素的暴露，保持積極樂觀的心態、良好的生活方式、科學的運動方式、定期進行乳腺體檢、合理地處理乳腺良性疾病是早期預防乳腺癌的關鍵。此外，根據不同地區的經濟與醫療水平制定因地制宜的篩查手段，大力發展人工智能技術的應用落地，并且逐步提高乳腺癌規范診療的水平，必將顯著提高乳腺癌患者的生存質量。總之，我國乳腺癌的防控仍然任重道遠，需要在預防、篩查、診斷、治療、康復等多個角度入手，降低乳腺癌的發病率和死亡率，提高患者的生存時間與生存質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：呂青負責論文總體設計、質量控制和討論撰寫；鄔昊負責數據整理、分析和論文初稿撰寫。
2024年4月4日，《臨床醫師癌癥雜志》（CA: A Cancer Journal for Clinicians）發布了由國際癌癥研究機構和美國癌癥學會聯合編制的“全球癌癥統計報告2022年版”。這份報告詳細分析與評估了全球185個國家中36種癌癥的發病和死亡情況[1]，結果顯示：2022年全球新診斷癌癥病例數約為1 996萬例，其中中國占了24.1%，居第1位；在死亡病例中，全球共有約970萬例，中國占26.5%，居第1位。這些數據表明，癌癥已成為全球范圍內的重大公共衛生問題，我國的癌癥防控形勢任重而道遠。該報告中還特別提到，在全球范圍內乳腺癌對女性健康的影響特別嚴重，女性中乳腺癌發病率居首位，乳腺癌占全球女性新診斷癌癥病例的1/4以及癌癥死亡病例的1/6[2]。該報告中也指出，得益于篩查的普及和治療進步，乳腺癌的死亡率在高收入國家有所下降。針對乳腺癌對全球女性健康的威脅與挑戰，世界衛生組織提出了全球乳腺癌倡議，旨在通過促進健康教育、早期發現和綜合治療，實現每年將乳腺癌死亡率降低2.5%的目標[3-4]。這一倡議強調了早期診斷和早期治療的重要性，并呼吁各國政府和衛生組織加大投入，以提高癌癥預防和治療的能力。現對全球癌癥的疾病負擔與流行病學趨勢進行分析，并結合國內外乳腺癌防控現況，就乳腺癌疾病負擔和趨勢相關要點進行簡要解讀。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究數據來源于“全球癌癥統計報告2022年版”及全球癌癥觀察網站。由于乳腺癌發病與死亡絕大部分為女性患者，故本研究僅呈現了總人群和女性的乳腺癌發病和死亡情況。
1.2 方法
本研究數據下載日期為2024年6月10日。
1.3 相關定義
人類發展指數（human development index，HDI）是聯合國開發計劃署構建的由人均收入指數（GNI指數）、教育指數和健康指數構成的綜合評估指標，根據HDI 水平將世界各國劃分為極高HDI（69個國家/區域）、高HDI（49個國家/區域）、中等HDI（42個國家/區域）和低HDI（33個國家/區域）[3-4]。
粗發病率為1年內乳腺癌新發病例數除以年度平均人數；年齡標準化發病率（age-standardized incidence rate，ASIR）為各年齡段發病率乘以標準人口年齡結構占觀察人口年齡結構的比例。粗死亡率為1年內乳腺癌死亡病例數除以年度平均人數；年齡標準化死亡率（age-standardized mortality rate，ASMR）為各年齡段死亡率乘以標準人口年齡結構占觀察人口年齡結構的比例。
2 結果
2.1 2018–2022年全球乳腺癌的發病和死亡情況
2022年版的全球癌癥統計報告數據顯示，全球2022年新發乳腺癌估計約230.9萬，占女性所有惡性腫瘤的11.6%（表1）。全球乳腺癌粗發病率為54.1/10萬，ASIR為46.8/10萬。乳腺癌ASIR在世界各國間有較大差異，最高為法國（105.4/10萬），最低為不丹（4.6/10萬），平均為46.8/10萬，中國處于較低水平（33.0/10萬）。高度發達國家（塞浦路斯、比利時、荷蘭、澳大利亞、盧森堡、美國）的乳腺癌ASIR高于全球平均ASIR，而欠發達國家（塞拉利昂、岡比亞共和國、蒙古、乍得、尼泊爾）的ASIR低于全球平均水平。2022年全球乳腺癌死亡約66.6萬，占女性惡性腫瘤死亡的6.9%。全球乳腺癌粗死亡率為11.3/10 萬，ASMR為12.6/10萬。世界各國間的ASMR也存在較大差異，最高為斐濟（38.9/10 萬），最低為不丹（2.2/10 萬），平均為12.6/10 萬，中國處于較低水平（6.1/10 萬）。與乳腺癌ASIR相反，高死亡率主要集中在欠發達的國家（牙買加、巴哈馬、巴巴多斯、薩摩亞、喀麥隆、尼日利亞），而高度發達國家（日本、西班牙、韓國、美國、瑞典）的死亡率較低。總體而言，全球和中國乳腺癌的發病率與死亡率均呈下降趨勢。
表1
2018–2022年全球乳腺癌發病和死亡情況估計
2022年極高HDI國家的乳腺癌ASIR為75.6/10 萬，發病人數為109.3萬；高HDI國家的乳腺癌ASIR為38.8/10 萬，發病人數為73.8萬；中HDI國家的乳腺癌ASIR為29.7/10 萬，發病人數為33.1萬；低HDI國家的乳腺癌ASIR為34.1/10 萬，發病人數為13.4萬；極高和高HDI 國家的ASIR 是中等和低HDI 國家的2倍，發病人數是中等和低HDI 國家的3.9倍。2022年極高HDI國家的乳腺癌ASMR為13.2/10 萬，死亡人數為24.5萬；高HDI國家的乳腺癌ASMR為9.5/10 萬，死亡人數為19.5萬；中HDI國家的乳腺癌ASMR為14.0/10 萬，死亡人數為15.3萬；低HDI國家的乳腺癌ASMR為19.0/10 萬，死亡人數為7.1萬。低HDI 國家的ASMR 是極高HDI 國家的1.4 倍，極高和高HDI 國家的乳腺癌死亡人數是中等和低HDI 國家的1.9倍。2022年不同HDI 水平地區的乳腺癌發病和死亡情況見圖1。
圖1
示2022 年不同HDI地區的乳腺癌發病和死亡情況
a：乳腺癌ASIR和ASMR；b：乳腺癌發病例數和死亡例數
2.2 2018–2022年中國乳腺癌的發病和死亡情況
2022年中國乳腺癌發病人數35.7萬人，占我國全部腫瘤發病人數的11.5%，居第4位，占全球腫瘤發病的15.6%；占我國女性全部腫瘤發病的23.8%，排第2位（排第1位者為肺癌），其粗發病率為51.7/10萬，ASIR為33.0/10萬。2022年中國乳腺癌死亡人數7.5 萬人，占我國腫瘤死亡人數的的6.8%，占女性全部腫瘤死亡人數的15.4%，排第5位。2018–2022年期間，中國乳腺癌的發病人數及死亡人數均有降低，與2018年比較，2022年乳腺癌發病人數降低0.9萬人，與2020年比較2022年乳腺癌發病人數降低了5.9萬人；與2018年比較，乳腺癌死亡人數降低2.3萬人，與2020年比較乳腺癌死亡人數降低了4.2萬人。2022年乳腺癌的死亡人數與發病人數是最低的，具體見表2。
表2
2018–2022年中國乳腺癌發病和死亡情況估計
2.3 2022年全球和中國各年齡段乳腺癌的發病和死亡情況
2022年全球乳腺癌發病人數高峰在45～59歲，為809 038人，ASIR為164.37/10萬，粗發病率為167.90/10萬，整體表現為發病人數達高峰后隨著年齡的增加而降低，達高峰前隨著年齡的增加而升高。中國的乳腺癌發病人數高峰也在45～59歲，為170 770人，占全球發病人數的21.11%，ASIR為100.7/10萬，粗發病率為100.8/10萬，整體的趨勢與全球的趨勢一致。見表3。
表3
全球及中國各年齡段總體的乳腺癌發病情況
2022年全球乳腺癌死亡人數高峰在60～74歲，為213243人，整體呈現先升高后降低的趨勢，ASMR為56.38/10萬，粗死亡率為57.52/10萬。中國的乳腺癌死亡人數高峰在45～59歲，為27 938人，占全球發病人數的11.96%， ASMR為15.9/10萬，粗死亡率為16.5/10萬，整體的趨勢與全球的趨勢一致。見表4。
表4
全球及中國各年齡段總體的乳腺癌死亡情況
3 討論
3.1 全球及中國乳腺癌的流行病學變化
從全球癌癥統計報告2022年版數據來看，乳腺癌已成為全球排名第2位的最常見惡性腫瘤，乳腺癌的發病和死亡人數在全球范圍迅速增長[5]。乳腺癌在全球的發病人數由2020年第1位排名降為第2位，其真實原因為肺癌的發病人數快速增長，實際上乳腺癌的發病人數依然保持高位且持續增長。2050年全球預估新發癌癥病例3 500萬，比2022年增加77%，形勢愈發嚴峻[6]。然而乳腺癌的發病率和死亡率在不同地區/國家間存在較大差異，發病率和死亡率與地區間不同的HDI 呈現線性關系：在經濟發達地區（如塞浦路斯、比利時、荷蘭、澳大利亞、盧森堡、美國）乳腺癌粗發病率較高，同時粗死亡率相對呈現增加的趨勢，但ASMR較低；在經濟欠發達地區乳腺癌粗發病率相對較低，同時粗死亡率相對呈現降低的趨勢，但ASMR較高。這多源于經濟發達地區擁有更加完備的乳腺癌群體篩查體系和衛生保障策略，更早地開展了群體乳腺癌篩查，以美國為代表的西方發達國家從20世紀70、80年代開始推廣乳腺癌普查工作[7]，使更多的乳腺癌獲得了早診早治的機會，在20世紀90年代初期即獲得了乳腺癌死亡率下降的效果。同時美國新發乳腺癌中0期的原位癌和Ⅰ期乳腺癌占比分別高達20%和50%，遠遠高于我國的10%和30.6%[8]。加之經濟發展水平不同的地區間，乳腺癌治療水平和對新興治療手段的可及性存在差異，使得經濟發達地區雖然乳腺癌新發病人數增高，但是死亡率明顯好于經濟欠發達地區。當然，更高的HDI，也意味著其國民普遍地對健康的重視和更好的對疾病知識的了解程度，從而使乳腺癌早發現、早診斷、早治療的二級預防策略得以更順利地實現[7-10]。
從數據可以看出，在2018–2022年期間我國乳腺癌的發病率與死亡率均呈現了可喜的下降趨勢，說明2018年3月中共中央印發的《深化黨和國家機構改革方案》中關于“樹立大衛生、大健康理念，把以治病為中心轉變到以人民健康為中心，預防控制重大疾病，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”的政策落實取得了初步的成效：① 人民群眾的健康意識在不斷增強，大家更加關注自身健康管理、重視疾病尤其是惡性腫瘤的生活方式預防，并積極主動地參與到體檢與腫瘤篩查中，積極處理腫瘤前隱患，降低了乳腺癌發病率[9]；② 我國已開展的包括城市癌癥早診早治項目、農村“兩癌篩查”等乳腺癌防治與篩查項目，有利于更大群體的乳腺健康意識的樹立，篩查本身也使得更多乳腺癌患者在早期就被發現，使得死亡率降低[10-11]，同時也起到了健康警示的作用；③ 隨著國家醫保全人群覆蓋和越來越多的抗腫瘤新藥被納入醫保支付，使得疾病人群的治療普及度和乳腺癌治療水平都在不斷提升，降低了疾病的死亡率。但是，由于我國人口基數龐大，乳腺癌發病人數與死亡人數依然較大，目前仍然缺乏適合我國國情和發病特征的腫瘤監測和防控體系，缺乏有效的我國乳腺癌高危人群發病風險預測模型/方案，符合國情的總體人群乳腺癌篩查方案仍待探索，目前我國乳腺癌患者的5年生存率約83%，與美國的91%相比仍存在較大差距，總體防治形勢依然嚴峻[9]。乳腺癌依然是威脅我國廣大婦女健康的最嚴重的惡性腫瘤。
3.2 乳腺癌發生的影響因素
隨著全球科學技術的進步，人類壽命不斷延長，經濟發達地區更多、更早地步入老齡化社會，使乳腺癌發病率逐年增高[12]。此外，全球整體經濟水平、教育水平、科技的發展，使得人們的傳統生活方式發生巨變，如：生育率降低、高齡生育、激素類藥物與保健品的使用、不健康（高脂、高糖、高熱量、飲酒）的飲食習慣、缺乏運動的生活方式、體質量增加等，均造成了乳腺癌發病風險的顯著增加[13-14]。此外，伴隨著經濟的發展，全球工業化程度急劇增加，對地球資源的開發不斷擴大，導致人類生活環境的污染不斷加劇，各種促癌因素滲入到人們的衣食住行全過程中，人口流行病學與多項基礎與臨床研究[15-17]已經證實乳腺癌發病與環境內分泌干擾物—環境雌激素密切相關。同時，全球各地區的經濟發展及文化特色的顯著差異，造成了對乳腺癌預防及篩查手段的實施和落地的差異巨大。由于能結合乳腺癌發生機制與適合多人種人群的乳腺癌風險預測模型缺乏，針對全人群無差別的篩查負擔巨大，無法實現，使得乳腺癌一級預防（病因預防）和二級預防（早診早治）策略難有可以真正普遍落地實施的路徑，尚難以有效地遏制乳腺癌全球發病率的持續增加。因此，隨著全球社會及經濟的不斷發展和發展的不平衡，以及全球老齡化的不斷加劇，乳腺癌的發病與死亡必將成為全球的重大公共衛生問題。
中國作為發展中國家的典型代表，雖然近年來在國家大力倡導和加大國民衛生健康投入的政策實施下，乳腺癌發病率和死亡率呈現降低趨勢，但因人口數量巨大，乳腺癌發病人數與死亡人數仍均居世界前列[18-19]。而且隨著我國人口老齡化、工業化和城市化進程加速、民眾的生活節奏加快、飲食結構的改變、工作壓力的增大、環境化學污染物—環境雌激素對人類乳腺癌發生的累積效應等仍然會助推乳腺癌發病風險的增加[20-23]；同時，我國各地區經濟發展進程的不同、生活習慣和環境條件的差異等原因共同造成了各地區間乳腺癌發病和死亡存在差異[24]；此外，我國生育率的逐漸降低，改變了婦女的內源性激素的暴露時長，尤其是雌激素，從而進一步影響乳腺腺泡的發育，亦可增加乳腺癌的發病風險[25]；同時，我國地域遼闊、人口眾多、經濟發展與醫療資源分布不均衡且相對匱乏，目前尚難以實現全民乳腺癌的群體篩查及普及規范化的乳腺癌診療及康復，使得我國近年來乳腺癌發病人數及死亡人數仍然保持較高水平，并且我國乳腺癌發病人數從30歲開始快速增高，45～59歲達發病高峰，必將嚴重影響社會勞動力的數量和質量，并造成全社會的衛生經濟負擔不斷加重。
3.3 對我國乳腺癌防控的啟示
綜上，我們需要在全球化與地區發展差異化的大背景下充分認識全球各地區乳腺癌發病率和死亡率的變化趨勢及流行病學特征，因地制宜地制定乳腺癌預防、控制、診斷及治療康復策略：對于發病率高的地區可能需要更加關注乳腺癌的預防及篩查問題，以遏制快速上升的發病率；而經濟欠發達地區則需大力提高乳腺癌的診療與康復手段，并結合當地實際情況，降低乳腺癌死亡率[26-27]。
疾病預防最直接的策略是降低發病率，篩查是目前國外成功降低乳腺癌死亡的有效手段。但是我國乳腺癌的預防與篩查工作起步較晚，由于人口基數巨大，經濟發達程度尚不足以支撐，長期、全覆蓋的群體性篩查條件尚不具備。據報道[26]北京只有5.2%的新發乳腺癌患者是通過篩查發現的；包鶴齡等[27]利用2013年全國慢性病與危險因素監測數據，納入72 511位35～69歲的女性分析乳腺癌篩查率，結果發現：樣本中只有22.5% ［（95%CI（20.4%，24.6%）］接受過乳腺癌篩查，遠低于美國的乳腺癌平均篩查率（68.5%[28]）。我國乳腺癌患者更多是經出現臨床癥狀后的就醫檢查或個體機會性篩查發現，造成了我國檢出的乳腺癌分期比歐美國家篩查出的患者分期更高，其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和未知分期乳腺癌比例分別為30.6%、31.1%、12.8%、5.8%、19.6%，而歐美的數據分別為39.6%、35.3%、14.7%、6.3%、5.7%[29]。筆者團隊在對2017年1月1日至2019年1月1日期間在四川大學華西醫院乳腺外科確診為乳腺癌并住院接受治療的2 007例女性患者（80%左右來自我國西部地區）的資料進行分析時發現，整體診斷延遲發生率高達41.85%，其中半數以上為患者就診延遲（27.65%）；多因素分析結果顯示：年輕、腫瘤小是診斷延遲的獨立影響因素，這提示我們盡管年輕人的受教育程度更高，理論上健康知識更易獲得，延誤診斷現象應該更低，但是筆者團隊數據顯示真實情況與之相反，可能是由于工作忙、壓力大、年齡的優勢導致對健康的忽視或過度自信，因而我們反而需要重視年輕人群的乳腺癌疾病知識的普及教育和適當提供篩查的必要條件。同時，我國各地區經濟水平存在顯著差異，使得不同地區的醫療資源及醫療保障的差異客觀存在，造成我國乳腺癌的治療尚未能實現同質化的高水平醫療[30]，從而導致了我國乳腺癌發病人數與死亡人數保持較高水平。
近年來，盡管我國醫保覆蓋的廣度和力度在不斷提升，乳腺癌規范化診療也得到了顯著進步，乳腺癌5年生存率已由2003–2005年的73.1%，上升到2012–2015年的82.0%[29-30]，但是我國的數據來源點主要分布在我國較發達地區，在欠發達地區還達不到這個水平，因此，整體診療水平仍然不高，且存在顯著的地區差異，仍未達到國際診療水平[31-32]。另外，年輕的東方女性致密乳腺的占比更大，在西方國家成功的乳腺X線攝影篩查經驗，可能并不適合我國女性的乳腺癌篩查；同時由于生育、環境等特征和影響的不同，國外乳腺癌風險預測模型（如Gail模型）對我國女性并不具有較好的預測效能，而區分和錨定高危人群、實施精準篩查，是實現巨大基數人群疾病預防的有效策略，因此我們需要適合我國不同年齡段的女性乳房生理及病理特性、并結合我國乳腺癌發病特點來進行具有中國特色的乳腺癌篩查和管理模式探索[30]。若僅僅按照西方乳腺癌篩查模式進行中國女性的乳腺癌篩查（如常規乳腺X線攝影），將導致大投入和低效能的結局，極大地浪費社會資源[33]。同時，進一步利用人工智能技術，并結合乳腺癌在我國的流行病學特征找到乳腺癌個體化發病風險，以及將人工智能技術應用于群體篩查場景，提高基層醫療技術人員乳腺癌篩查的同質化水平和彌補人力的不足，有針對性地改善乳我國乳腺癌的預防、篩查、診療及康復手段，進一步提升乳腺癌的防控效率和質量[20, 33-34]。
3.4 小結
全球癌癥統計報告2022年版的數據提示，乳腺癌的發生發展涉及到社會經濟、生活習慣、個體遺傳、環境改變、心理健康等諸多方面，早篩、早診、早治是提高乳腺癌患者生存率和改善生存質量、降低死亡風險的關鍵[1, 35-36]。我國乳腺癌5年生存率雖然在不斷提升，但與美國等西方發達國家相比仍存在較大差距，總體防治形勢依然嚴峻。因此，要從源頭上有效降低乳腺癌發病率與死亡率，則須精準識別乳腺癌高危人群和高危因素，科學地開展乳腺癌的預防與篩查。流行病學與臨床研究[20, 35-36]表明，乳腺癌的發病風險包括乳腺癌家族史、乳腺癌高危易感基因、內源性雌激素暴露、不良生活習慣、外源性致癌因素的暴露、心理健康等因素。因此，減少乳腺癌高危因素的暴露，保持積極樂觀的心態、良好的生活方式、科學的運動方式、定期進行乳腺體檢、合理地處理乳腺良性疾病是早期預防乳腺癌的關鍵。此外，根據不同地區的經濟與醫療水平制定因地制宜的篩查手段，大力發展人工智能技術的應用落地，并且逐步提高乳腺癌規范診療的水平，必將顯著提高乳腺癌患者的生存質量。總之，我國乳腺癌的防控仍然任重道遠，需要在預防、篩查、診斷、治療、康復等多個角度入手，降低乳腺癌的發病率和死亡率，提高患者的生存時間與生存質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：呂青負責論文總體設計、質量控制和討論撰寫；鄔昊負責數據整理、分析和論文初稿撰寫。
