引用本文： 廖順琪, 岳燕, 周秀娟, 向夢玲, 高培陽. 輕中度急性呼吸窘迫綜合征患者清醒俯臥位影響因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(12): 873-877. doi: 10.7507/1671-6205.202303019 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多種致病因素導致的嚴重的低血氧癥[1]。由于新型冠狀病毒感染的大流行，ARDS患者數激增[1]。近年來世界各地針對俯臥位治療ARDS的有效性及開始時機進行了大量的研究，結果發現輕中度ARDS患者早期進行清醒俯臥位可以有效地改善氧合，降低氣管插管率及重癥監護病房轉入率[2-6]。因此，俯臥位對改善ARDS患者低血氧癥有重要意義。國外一項多中心調查研究進一步驗證了清醒俯臥位治療ARDS的可行性和安全性，但依從性差是實施清醒俯臥位面臨的最大問題[7]。國內學者也提出了同樣的擔憂[8-9]。因此，本研究旨在調查輕中度ARDS患者清醒俯臥位現狀，并深入分析相關影響因素，為制定針對性干預措施、提高俯臥位依從性提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2022年12月—2023年1月成都中醫藥大學附屬醫院發熱病房及呼吸內科收治的輕中度ARDS患者210例為研究對象。納入標準：符合輕中度ARDS柏林定義[10]；患者意識清楚，能夠自主識別不適。排除標準：采用有創機械通氣者；血流動力學不穩定、過度肥胖、妊娠、顱內高壓等不能俯臥位者。所有患者均知情同意，自愿參與本研究。本研究經成都中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理號2019KL-049）。
1.2 方法
1.2.1 俯臥位健康教育方法
健康教育內容包括俯臥位目的、操作方法、一般注意事項、預防管路滑脫、預防壓瘡、預防嗆咳、預防反流、預防墜床等八個方面。口頭指導并協助患者擺放俯臥位，在病房醒目位置粘貼俯臥位示意圖。
1.2.2 調查工具
通過系統的文獻查閱及專家咨詢，本研究以《成人急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣管理的最佳證據總結》[11]作為參考標準，自行設計調查問卷。該調查包括一般資料調查問卷和俯臥位知識得分問卷兩個問卷。為了確保問卷的一致性，根據預調查結果進行統計分析，采用專家咨詢法修改問卷。（1）一般資料調查問卷：包括一般情況調查問卷［性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、腰圍、合并基礎疾病等］和俯臥位一般情況調查問卷（俯臥位是否有家屬監督、俯臥位健康教育滿意度等）。（2）俯臥位知識問卷：內容包括俯臥位治療的目的（2條）、操作方法（3條）、注意事項（8條），共13個條目，每個條目回答正確計1分，回答錯誤不得分，總分13分，得分越高表示俯臥位知識掌握程度越好。
1.2.3 資料收集方法
資料收集由課題組統一經過培訓并考核合格的4名調查員完成。病房護士每日7點記錄患者過去24 h總共俯臥位時間。調查員用統一的語言向調查對象及家屬解釋研究的目的、意義、內容及填寫方法，取得知情同意后床旁發放問卷。共發放問卷221份，剔除11份無效問卷，收回有效問卷210份，有效回收率95.02%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料采用均數±標準差（x±s）描述。計數資料采用頻數和百分比表示。采用t檢驗和方差分析進行單因素分析，多元線性回歸分析探討清醒俯臥位影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 調查對象一般資料及每日俯臥位時長現狀
輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長為（4.97±3.94）h/d。輕中度ARDS患者一般資料及每日清醒俯臥位時長影響因素的單因素分析見表1。
表1
每日清醒俯臥位時長影響因素的單因素［（x±s），n=210］
2.2 清醒俯臥位時長影響因素的多因素分析
以清醒俯臥位時長為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見表2。結果顯示，俯臥位知識得分、年齡、腰圍、BMI為輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長的影響因素，見表3。
表2
自變量賦值情況
表3
輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長的多元線性回歸分析
3 討論
3.1 輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長現狀
本研究結果顯示，輕中度ARDS患者每日時長為（4.97±3.94）h，與國外研究[12]對清醒俯臥位時長調查結果一致，但遠低于國內外指南[13-14]所建議的每日俯臥位累計時長>12 h，表明輕中度ARDS患者每日清醒俯臥位時長處于較低水平。可能的原因為：（1）醫護人員對俯臥位認知不足，俯臥位護理知識水平有待提高，針對清醒俯臥位維持時間、結束時間等仍缺乏最佳證據總結[15-16]；（2）由于患者處于清醒狀態，不恰當俯臥位姿勢易造成胸悶、肌肉酸痛、消化不良、失眠、頭暈等不舒適，使得患者難以堅持長時間的俯臥位治療，治療效果不顯著，從而對俯臥位治療產生抵觸[17-18]；（3）輕中度ARDS患者機體處于缺氧狀態，患者精神差、活動無耐力[19]，調查中發現不恰當的俯臥位方式使得患者更疲憊；（4）對于使用經鼻高流量氧療及無創機械通氣的ARDS患者，更容易擔心臥位方式的改變導致呼吸管路脫落影響呼吸機的工作，促使其在更換臥位時更為顧忌。俯臥位治療是輕中重度ARDS的標準治療方式，對非插管進行俯臥位治療（即清醒俯臥位），能有效改善氧合，避免氣管插管[20]。此外，延長俯臥位持續時間能更好地改善氧合且不會增加并發癥的發生率[21-22]。因此，目前輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長處于較低水平，臨床醫護人員應該重視清醒俯臥位現狀，加強健康教育，幫助患者及家屬規范俯臥位操作，提升對俯臥位的認知水平，從而改善對俯臥位的依從性，有效延長俯臥位時間。
3.2 輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長的影響因素
3.2.1 俯臥位知識得分
本研究結果顯示，俯臥位知識得分越高，清醒俯臥位時長越長。俯臥位知識的測試得分越高反映了患者對俯臥位治療接受度更高，俯臥位知識的掌握越準確，能更好地執行俯臥位治療，延長俯臥位時長。研究顯示，患者對健康教育知識掌握的準確性和完整性可影響患者的依從性[23]。而健康宣教后，患者對信息只能接受20%～60%，且有近50%的知識理解錯誤，這極大地影響了患者對健康教育的執行力及依從性[24]。本研究通過床旁俯臥位操作指導及圖文健康教育后仍有37%的患者對俯臥位知識掌握率不足60%。這提示醫護人員雖重視俯臥位健康教育，但實際效果不佳。反思目前的俯臥位健康教育，形式較單一，時間多集中在患者入科時。因此，有必要從形式上拓展健康教育方式，并反復多次進行，確保患者及家屬理解俯臥位治療重要性，準確掌握執行方法。
3.2.2 年齡
本研究結果顯示，年齡是影響俯臥位時長的因素，年齡越大俯臥位時長越短。老年人活動耐力下降，行動不便，加之患有ARDS，更換臥位過程中更容易出現呼吸困難等不適。同時，老年人由于身體機能的老化，導致認知水平、聽力減弱，難以理解俯臥位重要性。此外，隨著年齡的增長心理狀態會發生改變，在治療上更趨于保守，不愿意嘗試新的治療方式[25]。俯臥位治療多數患者第一次接觸，并且固執認為俯臥位不舒適，導致對俯臥位主觀排斥。臨床工作者應關注老年患者俯臥位情況，針對此類患者構建個性化的健康教育策略，更加生動形象的展示俯臥位；此外，應通過病例分享、病友的交流，樹立榜樣，鼓勵俯臥位。
3.2.3 腰圍及BMI
本研究結果顯示，俯臥位時長與腰圍及BMI有關，腰圍≥90 cm、BMI越高俯臥位時長越短。腰圍大的患者，直接反映了中心肥胖狀態，俯臥位時腹部承受的壓力大，腹內壓升高，導致腹部順應性降低，影響靜脈的回流及呼吸功能，使得患者出現呼吸困難、心悸、胸悶等不適。BMI反映全身肥胖程度，有研究表明，BMI越高，俯臥位耐受性越差[26]，本研究結果與其一致。這與肥胖患者翻身難度大及出現壓瘡、水腫、血流動力學不穩定等原因有關。因此，針對體型肥胖的患者，應首先評估患者是否適合俯臥位治療；其次，對適合俯臥位治療的腰圍大或輕度肥胖的患者可進行大側臥位，減小腹部壓力；另外，可2～3 h改變體位，俯臥位與側臥位交替進行，提升俯臥位耐受度。
綜上所述，輕中度ARDS患者每日清醒俯臥位時長處于較低水平，俯臥位知識得分、年齡、腰圍、BMI是影響輕中度ARDS患者每日清醒俯臥位的重要因素。臨床醫護人員在實施俯臥位治療時應綜合考慮以上因素，為患者制定個性化的俯臥位治療計劃，提高患者對俯臥位的認知，解決俯臥位帶來的不適，從而清醒俯臥位依從性。本研究只納入1家三級甲等醫院的ARDS患者，樣本選擇局限，存在偏倚，因此宜在未來進一步開展大樣本縱向研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多種致病因素導致的嚴重的低血氧癥[1]。由于新型冠狀病毒感染的大流行，ARDS患者數激增[1]。近年來世界各地針對俯臥位治療ARDS的有效性及開始時機進行了大量的研究，結果發現輕中度ARDS患者早期進行清醒俯臥位可以有效地改善氧合，降低氣管插管率及重癥監護病房轉入率[2-6]。因此，俯臥位對改善ARDS患者低血氧癥有重要意義。國外一項多中心調查研究進一步驗證了清醒俯臥位治療ARDS的可行性和安全性，但依從性差是實施清醒俯臥位面臨的最大問題[7]。國內學者也提出了同樣的擔憂[8-9]。因此，本研究旨在調查輕中度ARDS患者清醒俯臥位現狀，并深入分析相關影響因素，為制定針對性干預措施、提高俯臥位依從性提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2022年12月—2023年1月成都中醫藥大學附屬醫院發熱病房及呼吸內科收治的輕中度ARDS患者210例為研究對象。納入標準：符合輕中度ARDS柏林定義[10]；患者意識清楚，能夠自主識別不適。排除標準：采用有創機械通氣者；血流動力學不穩定、過度肥胖、妊娠、顱內高壓等不能俯臥位者。所有患者均知情同意，自愿參與本研究。本研究經成都中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理號2019KL-049）。
1.2 方法
1.2.1 俯臥位健康教育方法
健康教育內容包括俯臥位目的、操作方法、一般注意事項、預防管路滑脫、預防壓瘡、預防嗆咳、預防反流、預防墜床等八個方面。口頭指導并協助患者擺放俯臥位，在病房醒目位置粘貼俯臥位示意圖。
1.2.2 調查工具
通過系統的文獻查閱及專家咨詢，本研究以《成人急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣管理的最佳證據總結》[11]作為參考標準，自行設計調查問卷。該調查包括一般資料調查問卷和俯臥位知識得分問卷兩個問卷。為了確保問卷的一致性，根據預調查結果進行統計分析，采用專家咨詢法修改問卷。（1）一般資料調查問卷：包括一般情況調查問卷［性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、腰圍、合并基礎疾病等］和俯臥位一般情況調查問卷（俯臥位是否有家屬監督、俯臥位健康教育滿意度等）。（2）俯臥位知識問卷：內容包括俯臥位治療的目的（2條）、操作方法（3條）、注意事項（8條），共13個條目，每個條目回答正確計1分，回答錯誤不得分，總分13分，得分越高表示俯臥位知識掌握程度越好。
1.2.3 資料收集方法
資料收集由課題組統一經過培訓并考核合格的4名調查員完成。病房護士每日7點記錄患者過去24 h總共俯臥位時間。調查員用統一的語言向調查對象及家屬解釋研究的目的、意義、內容及填寫方法，取得知情同意后床旁發放問卷。共發放問卷221份，剔除11份無效問卷，收回有效問卷210份，有效回收率95.02%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料采用均數±標準差（x±s）描述。計數資料采用頻數和百分比表示。采用t檢驗和方差分析進行單因素分析，多元線性回歸分析探討清醒俯臥位影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 調查對象一般資料及每日俯臥位時長現狀
輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長為（4.97±3.94）h/d。輕中度ARDS患者一般資料及每日清醒俯臥位時長影響因素的單因素分析見表1。
表1
每日清醒俯臥位時長影響因素的單因素［（x±s），n=210］
2.2 清醒俯臥位時長影響因素的多因素分析
以清醒俯臥位時長為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見表2。結果顯示，俯臥位知識得分、年齡、腰圍、BMI為輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長的影響因素，見表3。
表2
自變量賦值情況
表3
輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長的多元線性回歸分析
3 討論
3.1 輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長現狀
本研究結果顯示，輕中度ARDS患者每日時長為（4.97±3.94）h，與國外研究[12]對清醒俯臥位時長調查結果一致，但遠低于國內外指南[13-14]所建議的每日俯臥位累計時長>12 h，表明輕中度ARDS患者每日清醒俯臥位時長處于較低水平。可能的原因為：（1）醫護人員對俯臥位認知不足，俯臥位護理知識水平有待提高，針對清醒俯臥位維持時間、結束時間等仍缺乏最佳證據總結[15-16]；（2）由于患者處于清醒狀態，不恰當俯臥位姿勢易造成胸悶、肌肉酸痛、消化不良、失眠、頭暈等不舒適，使得患者難以堅持長時間的俯臥位治療，治療效果不顯著，從而對俯臥位治療產生抵觸[17-18]；（3）輕中度ARDS患者機體處于缺氧狀態，患者精神差、活動無耐力[19]，調查中發現不恰當的俯臥位方式使得患者更疲憊；（4）對于使用經鼻高流量氧療及無創機械通氣的ARDS患者，更容易擔心臥位方式的改變導致呼吸管路脫落影響呼吸機的工作，促使其在更換臥位時更為顧忌。俯臥位治療是輕中重度ARDS的標準治療方式，對非插管進行俯臥位治療（即清醒俯臥位），能有效改善氧合，避免氣管插管[20]。此外，延長俯臥位持續時間能更好地改善氧合且不會增加并發癥的發生率[21-22]。因此，目前輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長處于較低水平，臨床醫護人員應該重視清醒俯臥位現狀，加強健康教育，幫助患者及家屬規范俯臥位操作，提升對俯臥位的認知水平，從而改善對俯臥位的依從性，有效延長俯臥位時間。
3.2 輕中度ARDS患者清醒俯臥位時長的影響因素
3.2.1 俯臥位知識得分
本研究結果顯示，俯臥位知識得分越高，清醒俯臥位時長越長。俯臥位知識的測試得分越高反映了患者對俯臥位治療接受度更高，俯臥位知識的掌握越準確，能更好地執行俯臥位治療，延長俯臥位時長。研究顯示，患者對健康教育知識掌握的準確性和完整性可影響患者的依從性[23]。而健康宣教后，患者對信息只能接受20%～60%，且有近50%的知識理解錯誤，這極大地影響了患者對健康教育的執行力及依從性[24]。本研究通過床旁俯臥位操作指導及圖文健康教育后仍有37%的患者對俯臥位知識掌握率不足60%。這提示醫護人員雖重視俯臥位健康教育，但實際效果不佳。反思目前的俯臥位健康教育，形式較單一，時間多集中在患者入科時。因此，有必要從形式上拓展健康教育方式，并反復多次進行，確保患者及家屬理解俯臥位治療重要性，準確掌握執行方法。
3.2.2 年齡
本研究結果顯示，年齡是影響俯臥位時長的因素，年齡越大俯臥位時長越短。老年人活動耐力下降，行動不便，加之患有ARDS，更換臥位過程中更容易出現呼吸困難等不適。同時，老年人由于身體機能的老化，導致認知水平、聽力減弱，難以理解俯臥位重要性。此外，隨著年齡的增長心理狀態會發生改變，在治療上更趨于保守，不愿意嘗試新的治療方式[25]。俯臥位治療多數患者第一次接觸，并且固執認為俯臥位不舒適，導致對俯臥位主觀排斥。臨床工作者應關注老年患者俯臥位情況，針對此類患者構建個性化的健康教育策略，更加生動形象的展示俯臥位；此外，應通過病例分享、病友的交流，樹立榜樣，鼓勵俯臥位。
3.2.3 腰圍及BMI
本研究結果顯示，俯臥位時長與腰圍及BMI有關，腰圍≥90 cm、BMI越高俯臥位時長越短。腰圍大的患者，直接反映了中心肥胖狀態，俯臥位時腹部承受的壓力大，腹內壓升高，導致腹部順應性降低，影響靜脈的回流及呼吸功能，使得患者出現呼吸困難、心悸、胸悶等不適。BMI反映全身肥胖程度，有研究表明，BMI越高，俯臥位耐受性越差[26]，本研究結果與其一致。這與肥胖患者翻身難度大及出現壓瘡、水腫、血流動力學不穩定等原因有關。因此，針對體型肥胖的患者，應首先評估患者是否適合俯臥位治療；其次，對適合俯臥位治療的腰圍大或輕度肥胖的患者可進行大側臥位，減小腹部壓力；另外，可2～3 h改變體位，俯臥位與側臥位交替進行，提升俯臥位耐受度。
綜上所述，輕中度ARDS患者每日清醒俯臥位時長處于較低水平，俯臥位知識得分、年齡、腰圍、BMI是影響輕中度ARDS患者每日清醒俯臥位的重要因素。臨床醫護人員在實施俯臥位治療時應綜合考慮以上因素，為患者制定個性化的俯臥位治療計劃，提高患者對俯臥位的認知，解決俯臥位帶來的不適，從而清醒俯臥位依從性。本研究只納入1家三級甲等醫院的ARDS患者，樣本選擇局限，存在偏倚，因此宜在未來進一步開展大樣本縱向研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
