引用本文： 馬建芳, 袁開芬, 黃曉玲, 李艷華, 馬狄. CURB-65評分聯合血尿素氮/白蛋白對社區獲得性肺炎臨床價值的研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(11): 768-774. doi: 10.7507/1671-6205.202307003 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）至今仍是危害全球居民健康的呼吸道疾病，具有較高的發病率、住院率和病死率，與成年人的重大疾病負擔有關[1]。及早準確地評估患者病情嚴重程度及預后，選擇合適的治療地點是臨床醫生面臨的一個巨大挑戰。CURB-65是評估CAP患者疾病嚴重程度最常用的評分量表，包括意識障礙、尿素氮、呼吸頻率、血壓和年齡5個參數，雖然簡便易行，但在評估患者是否存在意識障礙方面存在主觀性，導致在確定CAP患者是否需要入住重癥醫學科（intensive care unit，ICU）時存在一定的偏差[2]，這可能會延誤病情或者造成醫療資源的浪費，因此需要尋找易于獲得、檢測成本低廉、敏感而特異的生物標志物，以評估CAP患者的預后及做出最佳治療決策。血清白蛋白（albumin，Alb）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）是衡量內源性蛋白質合成和分解代謝的直接和間接指標，在肺炎患者的病情及預后中被廣泛運用[2-3]。研究發現血尿素氮與白蛋白比值（blood urea nitrogen to albumin ratio，B/A）作為一種新的預后標志物，對慢性心力衰竭患者[4]、老年消化道出血患者[5]、感染性休克患者[6]以及CAP患者[7-8]的ICU入院率及病死率有著重要預測價值。然而，將傳統CURB-65評分聯合B/A來預測CAP患者入住ICU及住院期間死亡的研究尚少，兩者聯合是否比單獨使用CURB-65評分或B/A更有效尚不清楚。本研究旨在探討兩者單獨和聯合對CAP患者的臨床價值，以期指導診療，降低死亡風險。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2018年1月—2022年1月在昆明醫科大學第二附屬醫院住院治療的523例成年CAP患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中關于CAP的診斷標準[9]；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）臨床資料不全；（2）肝腎功能不全；（3）合并非感染性間質性肺病、活動性肺結核、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、新型冠狀病毒肺炎；（4）合并血液系統疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷或免疫抑制患者。根據患者是否入住ICU分為ICU組（n=36）和普通病房組（n=487），根據患者住院期間死亡情況分為死亡組（n=45）與非死亡組（n=478）。本研究經昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準（審-PJ-科-2023-161）。
1.2 方法
收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、住院天數、抗生素使用天數、入住ICU情況，是否合并慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病）；對每個CAP患者進行CURB-65評分（CURB-65評分包括意識障礙、BUN>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者舒張壓≤60 mm Hg、年齡≥65歲，每符合1項得1分）；搜集患者入院時第一次檢測的實驗室指標，并記錄降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞計數（neutrophil count，NEUT）、Alb、尿素、將尿素轉換為BUN，即BUN（mg/dL）= 尿素（mmol/L）×2.8，計算每一例患者的BUN與Alb比值（B/A）并記錄。
1.3 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件。非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線）評估CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者入住ICU及住院期間死亡的預測價值，計算曲線下的面積（area under ROC curve，AUC）、95%置信區間（confidential interval，CI）、敏感性、特異性、約登指數，最大約登指數對應的值為截斷值；B/A與各指標之間的相關關系采用Spearman分析，采用多因素Logistic回歸分析篩選CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共納入523例CAP患者，男287例，女236例，其中入住ICU組36例，普通病房組487例，兩組患者在年齡、性別、吸煙史、合并冠心病比例上比較差異無統計學意義（均P>0.05），入住ICU組患者住院天數、抗生素使用天數、住院期間死亡人數、合并高血壓、糖尿病比例、CURB-65評分、WBC、NEUT、PCT、CRP、BUN、B/A均顯著高于普通病房組，Alb值低于普通病房組（均P<0.05，表1）。死亡組45例，非死亡組478例，兩組患者在吸煙史、住院天數、抗生素使用天數方面比較差異無統計學意義（均P>0.05），死亡組患者年齡、男性、合并高血壓、糖尿病、冠心病比例、入住ICU比例、CURB-65評分、WBC、NEUT、PCT、CRP 、BUN、B/A均顯著高于非死亡組，Alb值低于非死亡組（均P<0.05，表2）。
表1
入住ICU組和普通病房組患者臨床資料和化驗指標比較［M（P25，P75）/例（%）］
表2
死亡組與非死亡組患者臨床資料和化驗指標比較［M（P25，P75）/例（%）］
2.2 B/A與PCT、CRP 、WBC、NEUT 、CURB-65評分相關性
Spearman相關分析結果顯示，B/A與PCT、CRP 、WBC、NEUT 、CURB-65評分呈正相關（r值分別為0.486、0.291、0.260、0.310、0.666，P<0.001）。
2.3 CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者入住ICU的預測價值
通過ROC曲線分析，CURB-65評分、B/A、CURB-65評分聯合B/A評估CAP患者入住ICU的AUC分別為0.730、0.863、0.862，B/A預測ICU入住需求的最佳臨界值為4.725 mg/g，敏感性為86.1%，特異性為72.1%。單獨運用CURB-65評分預測CAP患者入住ICU的效能及特異性均較低。CURB-65評分聯合B/A的敏感性最高，為91.7%，特異性為66.4%。結果表3、圖1。
表3
CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者入住ICU的預測
圖1
各指標預測CAP患者入住ICU的ROC曲線
2.4 CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者住院期間死亡的預測價值
通過ROC曲線分析，CURB-65評分、B/A、CURB-65評分聯合B/A評估CAP患者住院期間死亡的AUC分別為0.850、0.904、0.908，B/A預測CAP患者住院期間死亡的最佳臨界值為4.755 mg/g，敏感性為93.3%，特異性為74.7%，CURB-65評分聯合B/A對死亡的預測效能與B/A的預測效能相當，但是優于CURB-65評分，其敏感性和特異性分別為93.3%、75.7%，提示在評估CAP患者住院病死率方面，B/A單獨運用即有較高的臨床價值，可以不聯合CURB-65評分。結果表4、圖2。
表4
CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者死亡的預測
圖2
各指標預測CAP患者死亡的ROC曲線
2.5 CAP患者死亡危險因素的Logistic回歸分析
以住院期間是否死亡為因變量（是=1，否=0），納入差異性分析中有統計學意義的自變量進行多因素Logistic回歸分析，納入因素包括年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、冠心病、CURB-65評分、PCT、CRP、WBC、NEUT 、Alb、BUN、B/A≥4.755 mg/g。分析結果顯示，合并糖尿病、CURB-65評分高、Alb水平降低和B/A≥4.755 mg/g是CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素（P<0.05，表5）。
表5
CAP患者死亡危險因素的Logistic回歸分析
3 討論
CAP仍然是成人患者住院治療及死亡的主要原因之一，及時識別高風險，選擇合適的治療地點并制定合理的治療方案，對避免CAP患者病情重癥化發展及降低病死率尤為重要。CURB-65因其簡便快速性被廣泛用于評估CAP患者病情嚴重程度及決定治療地點，依據CURB-65評分建議，評分在0～1分可以院外治療，評分為2分，可以短期的住院治療，評分≥3分，需住院或者ICU治療，評分越高，病情越危重。本研究顯示，入住ICU的36例CAP患者中，有17例（47.2%）評分在0～1分，而普通病房中有379例（77.8%）的患者評分在0～1分，26例評分（5.4%）≥3分，這表明CURB-65評分在一定程度上低估了CAP患者的病情嚴重程度，可能進一步延誤CAP的治療。血清學標志物與CAP患者病理生理狀態相關，且檢測方便、客觀，有望成為評估CAP患者病情及預后的工具。
BUN是血清尿素產生、代謝和排泄之間平衡的結果，受多種因素的調節，如膳食蛋白質攝入、內源性蛋白質分解代謝、容量狀態、年齡、腸外高營養治療、外源性糖皮質激素依賴分解代謝、消化道出血、肝尿素合成和腎尿素排泄[7，10]。BUN反映了機體多種臨床狀況，是疾病嚴重程度的標志物[6]。一項回顧性研究發現BUN與入住ICU的危重患者的病死率獨立相關，無論入院診斷如何，入院時BUN>28 mg/dL與長期病死率相關[11]。Agarwal等[7]的前瞻性研究指出，BUN>30 mg/dL是CAP患者30天病死率的獨立危險因素。在我們的研究中，BUN水平升高在單因素回歸分析中被發現是CAP患者住院病死率的預測因子，OR值為1.105，但在多因素分析中未發現它是病死率的一個獨立預測因子，這一結果的可能原因是BUN水平與B/A比之間的高度相關性。Alb不僅僅是機體營養狀況的評估指標，還具有維持滲透壓、調節血管通透性和酸堿平衡、抗炎和抗氧化等多種生理作用[12]。CAP患者Alb下降與多種因素相關，一方面，炎癥使毛細血管的通透性增加，白蛋白從毛細血管中滲漏增多；另一方面，CAP患者體內的氧化應激水平升高，白蛋白在參與免疫調節、抗氧化的過程中被過度消耗[13]。有研究指出Alb對CAP患者30天內病死率的預測能力顯著優于PSI及A-DROP評分[14]。Parthasarathi等[15]研究也顯示Alb低于2.85 mg/dL是預測CAP患者7天內ICU入院或病死率（AUC=0.854）和72 h后臨床不穩定（AUC=0.817）的最佳預測因子，當Alb與PSI、CURB-65聯合運用時，其預測效能得到提高。本研究結果也發現Alb水平是CAP患者住院期間死亡的保護因素，OR值為0.873（95%CI 0.798～0.954），Alb水平下降與CAP患者院內病死率獨立相關。
近年來，B/A在臨床中的運用價值受到了關注[7-8，16]，陳云等[17]研究指出B/A比值是重癥肺炎患者不良預后的獨立危險因素，可作為判斷重癥肺炎患者預后的評價指標。另一項納入10項研究、包括1 900多例肺炎患者的Meta分析顯示，B/A是判斷肺炎患者預后的良好標志，B/A升高的肺炎患者比正常或低水平的患者不良結局的發生率高7倍[18]，這與本研究結果相符。在本研究中，入住ICU及住院期間死亡的CAP患者B/A、BUN水平明顯升高，Alb明顯降低，B/A截斷值為4.725 mg/g時，預測CAP患者入住ICU的效能較好，其AUC、敏感性、特異性分別為0.863、86.1%、72.1%；單獨運用CURB-65評分預測CAP患者入住ICU的AUC為0.730，其特異性較低（46.4%）；當B/A與傳統CURB-65評分聯合運用時，預測ICU入院的敏感性最高，為91.7%。這表明二者聯用可以更敏感地識別需要ICU護理的CAP患者，以早期采取治療，避免延誤病情。在評估住院病死率方面，B/A單獨運用即能達到很好的預測效果（AUC=0.904），同時，多因素回歸分析顯示，B/A≥4.755 mg/g是CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素，OR值為6.008（95%CI 1.310～27.557）。綜上，CURB-65評分與B/A聯合運用，在評估多臟器功能的基礎上，還反映了患者的營養狀況及免疫力功能，對CAP患者入住ICU及死亡有著良好的預測價值，臨床運用中具有客觀、準確性。
PCT、CRP、WBC、NEUT是臨床評估細菌感染的重要生物學指標，可反映全身的炎癥狀態。本研究相關性分析顯示，B/A與PCT、CRP、WBC、NEUT的相關系數分別為0.486、0.291、0.260、0.310，為輕度至中度正相關。這表明B/A水平升高在一定程度上反映了機體的炎癥狀態，可為細菌性CAP的診斷、抗生素用藥指導提供一定的臨床價值。B/A與CURB-65評分成正相關（r=0.666），表明B/A值隨著CAP患者的病情嚴重程度增加而上升。合并基礎疾病是CAP患者死亡的主要原因，既往研究表明糖尿病可增加CAP的發病率，加重病情，增加并發癥發生率和死亡風險，可能的原因是糖尿病患者存在宿主防御功能障礙，易出現免疫功能受損和肺組織損傷，呼吸道容易發生病原體定植[19-21]。本研究結果也顯示，合并糖尿病的CAP患者ICU入院率和病死率較無糖尿病的患者高，合并糖尿病是CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素（OR=3.120，95%CI 1.262～7.713，P<0.05）。因此，患有糖尿病的CAP患者應嚴格控制血糖，以降低ICU入院率及病死率。
綜上，CURB-65目前仍然是臨床中評估CAP患者病情嚴重程度不可或缺的工具之一。CURB-65評分在預測CAP患者入住ICU及住院期間死亡方面效能欠佳，CURB-65評分聯合B/A可增加預測預后的效能。Alb參與機體多種病理生理過程，在CAP患者中的運用價值值得被關注，低白蛋白血癥的CAP患者輸注人Alb是否有療效目前還沒有確切的證據，有待進一步研究。研究不足體現在本研究為單中心病例對照回顧性研究，對于納入ICU入院及住院期間死亡的病例相對較少，仍需開展多中心大樣本研究來進一步證實相關結論。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）至今仍是危害全球居民健康的呼吸道疾病，具有較高的發病率、住院率和病死率，與成年人的重大疾病負擔有關[1]。及早準確地評估患者病情嚴重程度及預后，選擇合適的治療地點是臨床醫生面臨的一個巨大挑戰。CURB-65是評估CAP患者疾病嚴重程度最常用的評分量表，包括意識障礙、尿素氮、呼吸頻率、血壓和年齡5個參數，雖然簡便易行，但在評估患者是否存在意識障礙方面存在主觀性，導致在確定CAP患者是否需要入住重癥醫學科（intensive care unit，ICU）時存在一定的偏差[2]，這可能會延誤病情或者造成醫療資源的浪費，因此需要尋找易于獲得、檢測成本低廉、敏感而特異的生物標志物，以評估CAP患者的預后及做出最佳治療決策。血清白蛋白（albumin，Alb）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）是衡量內源性蛋白質合成和分解代謝的直接和間接指標，在肺炎患者的病情及預后中被廣泛運用[2-3]。研究發現血尿素氮與白蛋白比值（blood urea nitrogen to albumin ratio，B/A）作為一種新的預后標志物，對慢性心力衰竭患者[4]、老年消化道出血患者[5]、感染性休克患者[6]以及CAP患者[7-8]的ICU入院率及病死率有著重要預測價值。然而，將傳統CURB-65評分聯合B/A來預測CAP患者入住ICU及住院期間死亡的研究尚少，兩者聯合是否比單獨使用CURB-65評分或B/A更有效尚不清楚。本研究旨在探討兩者單獨和聯合對CAP患者的臨床價值，以期指導診療，降低死亡風險。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2018年1月—2022年1月在昆明醫科大學第二附屬醫院住院治療的523例成年CAP患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中關于CAP的診斷標準[9]；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）臨床資料不全；（2）肝腎功能不全；（3）合并非感染性間質性肺病、活動性肺結核、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、新型冠狀病毒肺炎；（4）合并血液系統疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷或免疫抑制患者。根據患者是否入住ICU分為ICU組（n=36）和普通病房組（n=487），根據患者住院期間死亡情況分為死亡組（n=45）與非死亡組（n=478）。本研究經昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準（審-PJ-科-2023-161）。
1.2 方法
收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、住院天數、抗生素使用天數、入住ICU情況，是否合并慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病）；對每個CAP患者進行CURB-65評分（CURB-65評分包括意識障礙、BUN>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者舒張壓≤60 mm Hg、年齡≥65歲，每符合1項得1分）；搜集患者入院時第一次檢測的實驗室指標，并記錄降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞計數（neutrophil count，NEUT）、Alb、尿素、將尿素轉換為BUN，即BUN（mg/dL）= 尿素（mmol/L）×2.8，計算每一例患者的BUN與Alb比值（B/A）并記錄。
1.3 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件。非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線）評估CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者入住ICU及住院期間死亡的預測價值，計算曲線下的面積（area under ROC curve，AUC）、95%置信區間（confidential interval，CI）、敏感性、特異性、約登指數，最大約登指數對應的值為截斷值；B/A與各指標之間的相關關系采用Spearman分析，采用多因素Logistic回歸分析篩選CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共納入523例CAP患者，男287例，女236例，其中入住ICU組36例，普通病房組487例，兩組患者在年齡、性別、吸煙史、合并冠心病比例上比較差異無統計學意義（均P>0.05），入住ICU組患者住院天數、抗生素使用天數、住院期間死亡人數、合并高血壓、糖尿病比例、CURB-65評分、WBC、NEUT、PCT、CRP、BUN、B/A均顯著高于普通病房組，Alb值低于普通病房組（均P<0.05，表1）。死亡組45例，非死亡組478例，兩組患者在吸煙史、住院天數、抗生素使用天數方面比較差異無統計學意義（均P>0.05），死亡組患者年齡、男性、合并高血壓、糖尿病、冠心病比例、入住ICU比例、CURB-65評分、WBC、NEUT、PCT、CRP 、BUN、B/A均顯著高于非死亡組，Alb值低于非死亡組（均P<0.05，表2）。
表1
入住ICU組和普通病房組患者臨床資料和化驗指標比較［M（P25，P75）/例（%）］
表2
死亡組與非死亡組患者臨床資料和化驗指標比較［M（P25，P75）/例（%）］
2.2 B/A與PCT、CRP 、WBC、NEUT 、CURB-65評分相關性
Spearman相關分析結果顯示，B/A與PCT、CRP 、WBC、NEUT 、CURB-65評分呈正相關（r值分別為0.486、0.291、0.260、0.310、0.666，P<0.001）。
2.3 CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者入住ICU的預測價值
通過ROC曲線分析，CURB-65評分、B/A、CURB-65評分聯合B/A評估CAP患者入住ICU的AUC分別為0.730、0.863、0.862，B/A預測ICU入住需求的最佳臨界值為4.725 mg/g，敏感性為86.1%，特異性為72.1%。單獨運用CURB-65評分預測CAP患者入住ICU的效能及特異性均較低。CURB-65評分聯合B/A的敏感性最高，為91.7%，特異性為66.4%。結果表3、圖1。
表3
CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者入住ICU的預測
圖1
各指標預測CAP患者入住ICU的ROC曲線
2.4 CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者住院期間死亡的預測價值
通過ROC曲線分析，CURB-65評分、B/A、CURB-65評分聯合B/A評估CAP患者住院期間死亡的AUC分別為0.850、0.904、0.908，B/A預測CAP患者住院期間死亡的最佳臨界值為4.755 mg/g，敏感性為93.3%，特異性為74.7%，CURB-65評分聯合B/A對死亡的預測效能與B/A的預測效能相當，但是優于CURB-65評分，其敏感性和特異性分別為93.3%、75.7%，提示在評估CAP患者住院病死率方面，B/A單獨運用即有較高的臨床價值，可以不聯合CURB-65評分。結果表4、圖2。
表4
CURB-65評分、B/A以及兩者聯合對CAP患者死亡的預測
圖2
各指標預測CAP患者死亡的ROC曲線
2.5 CAP患者死亡危險因素的Logistic回歸分析
以住院期間是否死亡為因變量（是=1，否=0），納入差異性分析中有統計學意義的自變量進行多因素Logistic回歸分析，納入因素包括年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、冠心病、CURB-65評分、PCT、CRP、WBC、NEUT 、Alb、BUN、B/A≥4.755 mg/g。分析結果顯示，合并糖尿病、CURB-65評分高、Alb水平降低和B/A≥4.755 mg/g是CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素（P<0.05，表5）。
表5
CAP患者死亡危險因素的Logistic回歸分析
3 討論
CAP仍然是成人患者住院治療及死亡的主要原因之一，及時識別高風險，選擇合適的治療地點并制定合理的治療方案，對避免CAP患者病情重癥化發展及降低病死率尤為重要。CURB-65因其簡便快速性被廣泛用于評估CAP患者病情嚴重程度及決定治療地點，依據CURB-65評分建議，評分在0～1分可以院外治療，評分為2分，可以短期的住院治療，評分≥3分，需住院或者ICU治療，評分越高，病情越危重。本研究顯示，入住ICU的36例CAP患者中，有17例（47.2%）評分在0～1分，而普通病房中有379例（77.8%）的患者評分在0～1分，26例評分（5.4%）≥3分，這表明CURB-65評分在一定程度上低估了CAP患者的病情嚴重程度，可能進一步延誤CAP的治療。血清學標志物與CAP患者病理生理狀態相關，且檢測方便、客觀，有望成為評估CAP患者病情及預后的工具。
BUN是血清尿素產生、代謝和排泄之間平衡的結果，受多種因素的調節，如膳食蛋白質攝入、內源性蛋白質分解代謝、容量狀態、年齡、腸外高營養治療、外源性糖皮質激素依賴分解代謝、消化道出血、肝尿素合成和腎尿素排泄[7，10]。BUN反映了機體多種臨床狀況，是疾病嚴重程度的標志物[6]。一項回顧性研究發現BUN與入住ICU的危重患者的病死率獨立相關，無論入院診斷如何，入院時BUN>28 mg/dL與長期病死率相關[11]。Agarwal等[7]的前瞻性研究指出，BUN>30 mg/dL是CAP患者30天病死率的獨立危險因素。在我們的研究中，BUN水平升高在單因素回歸分析中被發現是CAP患者住院病死率的預測因子，OR值為1.105，但在多因素分析中未發現它是病死率的一個獨立預測因子，這一結果的可能原因是BUN水平與B/A比之間的高度相關性。Alb不僅僅是機體營養狀況的評估指標，還具有維持滲透壓、調節血管通透性和酸堿平衡、抗炎和抗氧化等多種生理作用[12]。CAP患者Alb下降與多種因素相關，一方面，炎癥使毛細血管的通透性增加，白蛋白從毛細血管中滲漏增多；另一方面，CAP患者體內的氧化應激水平升高，白蛋白在參與免疫調節、抗氧化的過程中被過度消耗[13]。有研究指出Alb對CAP患者30天內病死率的預測能力顯著優于PSI及A-DROP評分[14]。Parthasarathi等[15]研究也顯示Alb低于2.85 mg/dL是預測CAP患者7天內ICU入院或病死率（AUC=0.854）和72 h后臨床不穩定（AUC=0.817）的最佳預測因子，當Alb與PSI、CURB-65聯合運用時，其預測效能得到提高。本研究結果也發現Alb水平是CAP患者住院期間死亡的保護因素，OR值為0.873（95%CI 0.798～0.954），Alb水平下降與CAP患者院內病死率獨立相關。
近年來，B/A在臨床中的運用價值受到了關注[7-8，16]，陳云等[17]研究指出B/A比值是重癥肺炎患者不良預后的獨立危險因素，可作為判斷重癥肺炎患者預后的評價指標。另一項納入10項研究、包括1 900多例肺炎患者的Meta分析顯示，B/A是判斷肺炎患者預后的良好標志，B/A升高的肺炎患者比正常或低水平的患者不良結局的發生率高7倍[18]，這與本研究結果相符。在本研究中，入住ICU及住院期間死亡的CAP患者B/A、BUN水平明顯升高，Alb明顯降低，B/A截斷值為4.725 mg/g時，預測CAP患者入住ICU的效能較好，其AUC、敏感性、特異性分別為0.863、86.1%、72.1%；單獨運用CURB-65評分預測CAP患者入住ICU的AUC為0.730，其特異性較低（46.4%）；當B/A與傳統CURB-65評分聯合運用時，預測ICU入院的敏感性最高，為91.7%。這表明二者聯用可以更敏感地識別需要ICU護理的CAP患者，以早期采取治療，避免延誤病情。在評估住院病死率方面，B/A單獨運用即能達到很好的預測效果（AUC=0.904），同時，多因素回歸分析顯示，B/A≥4.755 mg/g是CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素，OR值為6.008（95%CI 1.310～27.557）。綜上，CURB-65評分與B/A聯合運用，在評估多臟器功能的基礎上，還反映了患者的營養狀況及免疫力功能，對CAP患者入住ICU及死亡有著良好的預測價值，臨床運用中具有客觀、準確性。
PCT、CRP、WBC、NEUT是臨床評估細菌感染的重要生物學指標，可反映全身的炎癥狀態。本研究相關性分析顯示，B/A與PCT、CRP、WBC、NEUT的相關系數分別為0.486、0.291、0.260、0.310，為輕度至中度正相關。這表明B/A水平升高在一定程度上反映了機體的炎癥狀態，可為細菌性CAP的診斷、抗生素用藥指導提供一定的臨床價值。B/A與CURB-65評分成正相關（r=0.666），表明B/A值隨著CAP患者的病情嚴重程度增加而上升。合并基礎疾病是CAP患者死亡的主要原因，既往研究表明糖尿病可增加CAP的發病率，加重病情，增加并發癥發生率和死亡風險，可能的原因是糖尿病患者存在宿主防御功能障礙，易出現免疫功能受損和肺組織損傷，呼吸道容易發生病原體定植[19-21]。本研究結果也顯示，合并糖尿病的CAP患者ICU入院率和病死率較無糖尿病的患者高，合并糖尿病是CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素（OR=3.120，95%CI 1.262～7.713，P<0.05）。因此，患有糖尿病的CAP患者應嚴格控制血糖，以降低ICU入院率及病死率。
綜上，CURB-65目前仍然是臨床中評估CAP患者病情嚴重程度不可或缺的工具之一。CURB-65評分在預測CAP患者入住ICU及住院期間死亡方面效能欠佳，CURB-65評分聯合B/A可增加預測預后的效能。Alb參與機體多種病理生理過程，在CAP患者中的運用價值值得被關注，低白蛋白血癥的CAP患者輸注人Alb是否有療效目前還沒有確切的證據，有待進一步研究。研究不足體現在本研究為單中心病例對照回顧性研究，對于納入ICU入院及住院期間死亡的病例相對較少，仍需開展多中心大樣本研究來進一步證實相關結論。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
