引用本文： 張瑛琦, 趙立, 李澎. 非免疫缺陷患者確診為縱隔黃曲霉膿腫一例報道并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(6): 429-433. doi: 10.7507/1671-6205.202311057 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
侵襲性曲霉病常發生于免疫功能低下人群，最常累及的部位是肺部，也可侵犯鼻竇及中樞神經系統等其他肺外組織，嚴重的曲霉感染可致全身播散，病死率高[1]。但累及縱隔的曲霉病臨床少見，而表現為孤立性縱隔腫物者罕見[2]。本文報道1例非免疫缺陷患者，孤立性縱隔腫物伴氣管支氣管復雜狹窄，最終確診為縱隔黃曲霉膿腫的病例，并結合文獻復習，對其影像特征、治療方案及預后進行總結，旨在加強臨床醫師對該疾病的認識。
1 臨床資料
患者男，68歲，因“咳嗽伴發作性喘息2周”于2023年2月7日入院。2周前進食嗆咳后出現一過性發熱，體溫37.6℃，無畏寒，伴咳嗽，無咳痰，間斷發作性喘息，周身乏力，無胸痛咯血。既往史：高血壓20年，硝苯地平緩釋片控制；糖尿病20年，甘精胰島素控制，未監測血糖；腦梗死5年，遺留言語不清、進食飲水嗆咳；否認結核病史，否認過敏性鼻炎。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，構音障礙，氣管居中，右肺呼吸音弱，未聞及干濕性啰音，四肢肌力4級，肌張力正常，余未見明顯異常。入院后檢查：白細胞計數21.3×109/L，中性粒細胞百分比92.2%，C反應蛋白20.2 mg/L，糖化血紅蛋白10.4%，肌酐121.2 μmol/L，B型利鈉肽188.6 pg/mL，肌鈣蛋白I 0.36 μg/L。血氣分析（吸氧5 L/min）pH 7.4，PaO2 205 mm Hg，PaCO2 32 mm Hg。凝血功能正常。癌胚抗原5.93 ng/mL，神經元特異性烯醇化酶16.39 ng/mL。抗核抗體系列、抗中性粒細胞胞質抗體、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、免疫球蛋白G4等風濕免疫相關化驗均陰性。人類免疫缺陷病毒、血管緊張素轉換酶、T-spot陰性。胸部CT（圖1）：中上縱隔占位，惡性不除外。
初步診斷為縱隔占位、氣管支氣管狹窄、高血壓、血糖控制不佳的糖尿病、腦梗死后遺癥等。
診治經過：入院后予頭孢甲肟、莫西沙星抗感染。當日突發憋喘，血壓220/130 mmHg，心率140次/min，予地西泮鎮靜、地塞米松5 mg靜脈推注，后癥狀緩解，次日復查肌鈣蛋白I>27.18 μg/L，肌酸激酶387 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶136 U/L，心電圖示室性早搏，前壁及下壁ST段下移。診斷急性非ST段抬高性心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療。患者住院期間反復喘息發作，嚴重時出現嗜睡，喚之可醒，伴左肺廣泛哮鳴音，右肺呼吸音弱。血氣分析（吸氧5 L/min）示pH 7.078，PaO2 92.9 mm Hg，PaCO2 152 mm Hg，實際碳酸氫鹽26.1 mmol/L，標準碳酸氫鹽17.5 mmol/L。診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。被迫右側臥位，予無創機械通氣、地塞米松5 mg靜脈推注后喘息緩解。上述癥狀2～3天發作1次，每次發作嚴重程度不一。2月21日（入院第15天）予甲潑尼龍40 mg QD 4天，喘息發作頻率減少為3～5天1次。監測肌鈣蛋白I、腦鈉肽呈下降趨勢。3月1日完善氣管三維重建（圖2）：氣管分叉周圍見團塊占位壓迫氣管及右主支氣管管腔，較上次狹窄程度無減輕。于3月2日行纖維支氣管鏡及經超聲支氣管鏡針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）（PENTAX MEDICAL，EB-1970UK；日立HI VISION Avius，EU-C2000）：氣管中下段右側壁可見隆起性病變，右主支氣管開口明顯狹窄，于氣管下段黏膜隆起處取活檢。EBUS顯示：掃描氣管下段隆起病變，可見灶性液性弱回聲區，此處穿刺抽取黃色不透明膿汁，留取針道沖洗液5 mL（生理鹽水5 mL，對TBNA針道進行沖洗獲得）（圖3）。術后氣管鏡病理示支氣管黏膜組織，上皮無異型，間質炎細胞浸潤。縱隔腫塊穿刺液細胞學回報：大量炎細胞，以中性粒細胞為主。穿刺液標本行宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）（探因醫學）顯示黃曲霉檢出序列數為37，巨細胞病毒檢出序列數為3，EB病毒檢出序列數為3。無菌針道沖洗液SHOX2、RASSF1A基因甲基化檢測陰性。根據以上檢查結果，該患者確診為縱隔黃曲霉膿腫。3月8日（入院第29天）開始予伏立康唑200 mg 2次/d靜脈輸注，自抗真菌藥物治療開始后患者未再出現喘息癥狀。3月22日（治療2周后）復查胸部CT：下段氣管右側壁及右主支氣管近段管壁不均勻增厚較前稍減輕，局部管腔狹窄較前稍改善。3月25日加用強的松口服40 mg/d 5天，此后每周減量5 mg。3月29日（治療3周后）復查氣管三維重建：下段氣管右側壁及右主支氣管近段管壁不均勻增厚較前稍減輕，局部管腔狹窄減輕。4月3日復查纖維支氣管鏡（圖4）：氣管下段右側壁咳嗽可突入管腔，造成狹窄，考慮軟骨環部分塌陷。4月11日改為伏立康唑片200 mg 2次/d口服出院。2個月后隨訪患者病情穩定，無喘息發作。6月25日（治療約3個月后）復查氣管支氣管CT+三維重建（圖5）：氣管下段及右主支氣管管壁增厚伴管腔狹窄較前緩解。
2 文獻復習
我們以“縱隔曲霉病、縱隔膿腫”與“非免疫缺陷”為關鍵詞檢索萬方醫學數據庫、中國知網醫學數據庫和維普網數據庫，國內尚無文獻報道。使用“mediastinal aspergillosis”“aspergillus mediastinitis”“mediastinal aspergilloma”作為主題詞檢索PubMed數據庫中的英文文獻，排除具備經典危險因素如中性粒細胞減少、實體器官或骨髓移植術后、惡性腫瘤、長期應用激素（3周以上）及免疫抑制劑的病例，排除行心臟、胸部等開放性手術病例，最終納入17篇文章，均為個案報道，共18例患者，病例總結見表1。其中男10例，女8例，年齡11～78歲。既往存在糖尿病病史1例，肺氣腫及肺纖維化病史1例，余患者均無基礎疾病；經組織證實或培養為黃曲霉8例，煙曲霉4例，未鑒別曲霉菌屬6例。結局好轉10例，死亡7例，預后未提及1例。多數病例的影像學特征為縱隔腫塊，可伴有不同程度的氣道、食管、心臟或大血管等侵犯。2例表現為孤立縱隔腫物，且均為亞洲報道，無基礎疾病。韓國1例60歲男性，胸部CT提示2.7 cm的前縱隔囊性腫塊，手術切除見腫塊中淡黃色黏液，顯微鏡檢后鑒定為曲霉，口服伊曲康唑8周，術后1年隨訪復查胸部CT無復發[3]。中國廣西省報道1例45歲女性，胸部CT示前上縱隔腫物，經mNGS在EBUS-TBNA組織中鑒定出煙曲霉序列，且與縱隔活檢組織學分析及組織真菌培養結果一致，經伏立康唑治療后好轉[2]。
表表 1
非免疫缺陷者縱隔曲霉菌病的病例總結
3 討論
曲霉作為腐生真菌在空氣、土壤中廣泛存在，為條件致病性真菌，免疫缺陷者吸入空氣中的曲霉孢子可致侵襲性曲霉病。侵襲性曲霉病最常累及的部位是肺部，也可侵犯鼻竇及中樞神經系統等其他肺外組織，嚴重的曲霉感染可致全身播散，病死率高[1]。但累及縱隔的曲霉病臨床少見，通常為侵襲性肺曲菌病局部侵犯[19]、心胸術后并發癥等[20-21]，而表現為孤立性縱隔腫物者罕見[2]，其具體的侵襲路徑尚不清楚。
本例與上述2例[2-3]孤立縱隔曲霉菌病的不同之處在于：（1）本例菌株為黃曲霉。臨床上侵襲性曲霉病最常見的病原體為煙曲霉，其次是黃曲霉、黑曲霉和土曲霉。目前對煙曲霉相關研究較多。文獻顯示黃曲霉所致感染主要發生于亞洲、中東和非洲地區，氣候和地理條件是黃曲霉菌流行和分布的決定性因素，可能與其在炎熱干旱氣候條件下生存能力較強有關。黃曲霉分生孢子直徑較煙曲霉大，故而前者更易沉積于上呼吸道導致真菌性鼻竇炎，或淺表感染如角膜炎、皮膚感染等，侵襲性真菌性肺炎較少[1]。（2）縱隔腫物位于隆突附近，導致氣管支氣管復雜狹窄，并侵襲氣道軟骨。日本報道1例侵襲性喉曲霉菌病者，組織病理學見曲霉菌絲侵入氣管軟骨[22]。本例患者胸部CT顯示與健側對比，患側軟骨成像消失，后續氣管鏡檢查患者咳嗽時氣道軟骨環部分塌陷（圖4），提示軟骨受累。曲霉可通過血流感染播散至肺組織、心、腦等各個臟器，但累及軟骨的文獻報道較為罕見[22]。（3）前期激素治療獲得一定療效。基于曲霉病的常規認知，曲霉菌直接侵犯縱隔可能性較小，考慮患者可能存在隱匿性氣道曲霉菌病后侵入鄰近縱隔結構，患者呼吸困難與氣道痙攣有關，在應用糖皮質激素后氣道痙攣解除，喘息發作次數減少。此外，激素抗炎效應可能有助于減輕縱隔炎性滲出，從而減輕外壓性氣道狹窄。美國報告1例：22歲黑人男性，既往健康，胸部CT顯示右肺門腫塊伴右肺上葉肺不張，食管、右上支氣管及上腔靜脈受壓，經縱隔活檢病理示非壞死性肉芽腫，真菌染色示黃曲霉，診斷為黃曲霉肉芽腫性縱隔炎，應用兩性霉素B、5-氟胞嘧啶聯合強的松口服，但患者最終死亡[4]。對于糖皮質激素在縱隔曲霉菌病中的應用仍需要收集更多病例資料進一步總結及研究。
歐洲癌腫研究和治療組織—侵襲性真菌感染協作組（EORTC-MSG）將曲霉病的宿主因素規定為中性粒細胞減少、造血干細胞移植、艾滋病、長期使用皮質類固醇激素（3周以上）、實體器官移植等。但有研究認為糖尿病是非免疫缺陷患者侵襲性肺曲霉菌病的危險因素[23-24]。在我們檢索到的18篇文獻中有1例糖尿病患者，但其血糖控制良好（糖化血紅蛋白為6.83%）。該患者新型冠狀病毒感染住院期間曾應用為期2周的地塞米松治療，出院2個月后出現胸痛，CT提示縱隔病變，經縱隔穿刺后診斷為曲霉縱隔炎，予伏立康唑治療但最終患者死亡，該例宿主因素可能為前期的激素治療史[18]。本例患者存在基礎病為高血壓、血糖控制不佳的糖尿病及腦梗死后遺癥，控制不佳的糖尿病可能為曲霉感染的主要宿主因素，但目前糖尿病對縱隔曲霉病的發生發展及預后影響還需深入研究。
18例縱隔曲霉菌病獲取組織樣本的方式包括：縱隔穿刺活檢5例、胸腔鏡5例、開胸手術4例、尸檢確認2例，EBUS-TBNA 1例。本例患者縱隔占位及氣管支氣管狹窄，不能排除腫瘤、風濕免疫系統疾病及感染等，入院后出現的急性心肌梗死為手術禁忌證，在病情平穩后行EBUS-TBNA，獲取的縱隔內穿刺液行mNGS示黃曲霉序列提示存在縱隔黃曲霉感染，且后期抗真菌治療有效更進一步證實了該診斷。目前已有多篇關于應用EBUS-TBNA對縱隔膿腫進行診斷的病例報道[2，25-27]。EBUS-TBNA作為新型活檢技術，在超聲探頭引導下實時觀察氣管壁外病灶及淋巴結進行穿刺，手術創傷更小，保證了安全性及準確性。因縱隔為無菌部位，獲取的組織學標本也具有可信性。
文獻顯示免疫缺陷患者一旦發生縱隔曲霉感染，盡管予抗真菌治療預后仍較差[28]。在非免疫缺陷患者，縱隔曲霉病病死率為7/17（42.2%），其中3例未針對曲霉治療。因此，如早期得到及時的診斷及治療，非免疫缺陷患者縱隔曲霉病預后似乎相對較好。
18例中并發心臟曲霉病者為9例（50%），其中侵犯心房或心室7例，侵犯心內膜2例。本例患者入院后突發急性心肌梗死，考慮與嚴重的低氧血癥相關，同時患者存在高血壓、糖尿病等冠心病的危險因素。在應用無創機械通氣后低氧血癥改善的基礎上，僅給予抗血小板聚集等內科治療后心肌酶學指標下降，故不支持曲霉侵襲心血管系統。遺憾的是未行冠脈造影及心臟超聲檢查，不能明確有無心臟曲霉病。
綜上所述，累及縱隔的曲霉病在非免疫缺陷患者中少見，表現為孤立縱隔曲霉病更為罕見。EBUS-TBNA聯合mNGS可作為縱隔曲霉菌病的診斷方法之一。伏立康唑聯合小劑量激素（0.5 mg/kg）治療方案可能為縱隔曲霉菌病提供了新的治療思路。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
侵襲性曲霉病常發生于免疫功能低下人群，最常累及的部位是肺部，也可侵犯鼻竇及中樞神經系統等其他肺外組織，嚴重的曲霉感染可致全身播散，病死率高[1]。但累及縱隔的曲霉病臨床少見，而表現為孤立性縱隔腫物者罕見[2]。本文報道1例非免疫缺陷患者，孤立性縱隔腫物伴氣管支氣管復雜狹窄，最終確診為縱隔黃曲霉膿腫的病例，并結合文獻復習，對其影像特征、治療方案及預后進行總結，旨在加強臨床醫師對該疾病的認識。
1 臨床資料
患者男，68歲，因“咳嗽伴發作性喘息2周”于2023年2月7日入院。2周前進食嗆咳后出現一過性發熱，體溫37.6℃，無畏寒，伴咳嗽，無咳痰，間斷發作性喘息，周身乏力，無胸痛咯血。既往史：高血壓20年，硝苯地平緩釋片控制；糖尿病20年，甘精胰島素控制，未監測血糖；腦梗死5年，遺留言語不清、進食飲水嗆咳；否認結核病史，否認過敏性鼻炎。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，構音障礙，氣管居中，右肺呼吸音弱，未聞及干濕性啰音，四肢肌力4級，肌張力正常，余未見明顯異常。入院后檢查：白細胞計數21.3×109/L，中性粒細胞百分比92.2%，C反應蛋白20.2 mg/L，糖化血紅蛋白10.4%，肌酐121.2 μmol/L，B型利鈉肽188.6 pg/mL，肌鈣蛋白I 0.36 μg/L。血氣分析（吸氧5 L/min）pH 7.4，PaO2 205 mm Hg，PaCO2 32 mm Hg。凝血功能正常。癌胚抗原5.93 ng/mL，神經元特異性烯醇化酶16.39 ng/mL。抗核抗體系列、抗中性粒細胞胞質抗體、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、免疫球蛋白G4等風濕免疫相關化驗均陰性。人類免疫缺陷病毒、血管緊張素轉換酶、T-spot陰性。胸部CT（圖1）：中上縱隔占位，惡性不除外。
初步診斷為縱隔占位、氣管支氣管狹窄、高血壓、血糖控制不佳的糖尿病、腦梗死后遺癥等。
診治經過：入院后予頭孢甲肟、莫西沙星抗感染。當日突發憋喘，血壓220/130 mmHg，心率140次/min，予地西泮鎮靜、地塞米松5 mg靜脈推注，后癥狀緩解，次日復查肌鈣蛋白I>27.18 μg/L，肌酸激酶387 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶136 U/L，心電圖示室性早搏，前壁及下壁ST段下移。診斷急性非ST段抬高性心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療。患者住院期間反復喘息發作，嚴重時出現嗜睡，喚之可醒，伴左肺廣泛哮鳴音，右肺呼吸音弱。血氣分析（吸氧5 L/min）示pH 7.078，PaO2 92.9 mm Hg，PaCO2 152 mm Hg，實際碳酸氫鹽26.1 mmol/L，標準碳酸氫鹽17.5 mmol/L。診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。被迫右側臥位，予無創機械通氣、地塞米松5 mg靜脈推注后喘息緩解。上述癥狀2～3天發作1次，每次發作嚴重程度不一。2月21日（入院第15天）予甲潑尼龍40 mg QD 4天，喘息發作頻率減少為3～5天1次。監測肌鈣蛋白I、腦鈉肽呈下降趨勢。3月1日完善氣管三維重建（圖2）：氣管分叉周圍見團塊占位壓迫氣管及右主支氣管管腔，較上次狹窄程度無減輕。于3月2日行纖維支氣管鏡及經超聲支氣管鏡針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）（PENTAX MEDICAL，EB-1970UK；日立HI VISION Avius，EU-C2000）：氣管中下段右側壁可見隆起性病變，右主支氣管開口明顯狹窄，于氣管下段黏膜隆起處取活檢。EBUS顯示：掃描氣管下段隆起病變，可見灶性液性弱回聲區，此處穿刺抽取黃色不透明膿汁，留取針道沖洗液5 mL（生理鹽水5 mL，對TBNA針道進行沖洗獲得）（圖3）。術后氣管鏡病理示支氣管黏膜組織，上皮無異型，間質炎細胞浸潤。縱隔腫塊穿刺液細胞學回報：大量炎細胞，以中性粒細胞為主。穿刺液標本行宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）（探因醫學）顯示黃曲霉檢出序列數為37，巨細胞病毒檢出序列數為3，EB病毒檢出序列數為3。無菌針道沖洗液SHOX2、RASSF1A基因甲基化檢測陰性。根據以上檢查結果，該患者確診為縱隔黃曲霉膿腫。3月8日（入院第29天）開始予伏立康唑200 mg 2次/d靜脈輸注，自抗真菌藥物治療開始后患者未再出現喘息癥狀。3月22日（治療2周后）復查胸部CT：下段氣管右側壁及右主支氣管近段管壁不均勻增厚較前稍減輕，局部管腔狹窄較前稍改善。3月25日加用強的松口服40 mg/d 5天，此后每周減量5 mg。3月29日（治療3周后）復查氣管三維重建：下段氣管右側壁及右主支氣管近段管壁不均勻增厚較前稍減輕，局部管腔狹窄減輕。4月3日復查纖維支氣管鏡（圖4）：氣管下段右側壁咳嗽可突入管腔，造成狹窄，考慮軟骨環部分塌陷。4月11日改為伏立康唑片200 mg 2次/d口服出院。2個月后隨訪患者病情穩定，無喘息發作。6月25日（治療約3個月后）復查氣管支氣管CT+三維重建（圖5）：氣管下段及右主支氣管管壁增厚伴管腔狹窄較前緩解。
2 文獻復習
我們以“縱隔曲霉病、縱隔膿腫”與“非免疫缺陷”為關鍵詞檢索萬方醫學數據庫、中國知網醫學數據庫和維普網數據庫，國內尚無文獻報道。使用“mediastinal aspergillosis”“aspergillus mediastinitis”“mediastinal aspergilloma”作為主題詞檢索PubMed數據庫中的英文文獻，排除具備經典危險因素如中性粒細胞減少、實體器官或骨髓移植術后、惡性腫瘤、長期應用激素（3周以上）及免疫抑制劑的病例，排除行心臟、胸部等開放性手術病例，最終納入17篇文章，均為個案報道，共18例患者，病例總結見表1。其中男10例，女8例，年齡11～78歲。既往存在糖尿病病史1例，肺氣腫及肺纖維化病史1例，余患者均無基礎疾病；經組織證實或培養為黃曲霉8例，煙曲霉4例，未鑒別曲霉菌屬6例。結局好轉10例，死亡7例，預后未提及1例。多數病例的影像學特征為縱隔腫塊，可伴有不同程度的氣道、食管、心臟或大血管等侵犯。2例表現為孤立縱隔腫物，且均為亞洲報道，無基礎疾病。韓國1例60歲男性，胸部CT提示2.7 cm的前縱隔囊性腫塊，手術切除見腫塊中淡黃色黏液，顯微鏡檢后鑒定為曲霉，口服伊曲康唑8周，術后1年隨訪復查胸部CT無復發[3]。中國廣西省報道1例45歲女性，胸部CT示前上縱隔腫物，經mNGS在EBUS-TBNA組織中鑒定出煙曲霉序列，且與縱隔活檢組織學分析及組織真菌培養結果一致，經伏立康唑治療后好轉[2]。
表表 1
非免疫缺陷者縱隔曲霉菌病的病例總結
3 討論
曲霉作為腐生真菌在空氣、土壤中廣泛存在，為條件致病性真菌，免疫缺陷者吸入空氣中的曲霉孢子可致侵襲性曲霉病。侵襲性曲霉病最常累及的部位是肺部，也可侵犯鼻竇及中樞神經系統等其他肺外組織，嚴重的曲霉感染可致全身播散，病死率高[1]。但累及縱隔的曲霉病臨床少見，通常為侵襲性肺曲菌病局部侵犯[19]、心胸術后并發癥等[20-21]，而表現為孤立性縱隔腫物者罕見[2]，其具體的侵襲路徑尚不清楚。
本例與上述2例[2-3]孤立縱隔曲霉菌病的不同之處在于：（1）本例菌株為黃曲霉。臨床上侵襲性曲霉病最常見的病原體為煙曲霉，其次是黃曲霉、黑曲霉和土曲霉。目前對煙曲霉相關研究較多。文獻顯示黃曲霉所致感染主要發生于亞洲、中東和非洲地區，氣候和地理條件是黃曲霉菌流行和分布的決定性因素，可能與其在炎熱干旱氣候條件下生存能力較強有關。黃曲霉分生孢子直徑較煙曲霉大，故而前者更易沉積于上呼吸道導致真菌性鼻竇炎，或淺表感染如角膜炎、皮膚感染等，侵襲性真菌性肺炎較少[1]。（2）縱隔腫物位于隆突附近，導致氣管支氣管復雜狹窄，并侵襲氣道軟骨。日本報道1例侵襲性喉曲霉菌病者，組織病理學見曲霉菌絲侵入氣管軟骨[22]。本例患者胸部CT顯示與健側對比，患側軟骨成像消失，后續氣管鏡檢查患者咳嗽時氣道軟骨環部分塌陷（圖4），提示軟骨受累。曲霉可通過血流感染播散至肺組織、心、腦等各個臟器，但累及軟骨的文獻報道較為罕見[22]。（3）前期激素治療獲得一定療效。基于曲霉病的常規認知，曲霉菌直接侵犯縱隔可能性較小，考慮患者可能存在隱匿性氣道曲霉菌病后侵入鄰近縱隔結構，患者呼吸困難與氣道痙攣有關，在應用糖皮質激素后氣道痙攣解除，喘息發作次數減少。此外，激素抗炎效應可能有助于減輕縱隔炎性滲出，從而減輕外壓性氣道狹窄。美國報告1例：22歲黑人男性，既往健康，胸部CT顯示右肺門腫塊伴右肺上葉肺不張，食管、右上支氣管及上腔靜脈受壓，經縱隔活檢病理示非壞死性肉芽腫，真菌染色示黃曲霉，診斷為黃曲霉肉芽腫性縱隔炎，應用兩性霉素B、5-氟胞嘧啶聯合強的松口服，但患者最終死亡[4]。對于糖皮質激素在縱隔曲霉菌病中的應用仍需要收集更多病例資料進一步總結及研究。
歐洲癌腫研究和治療組織—侵襲性真菌感染協作組（EORTC-MSG）將曲霉病的宿主因素規定為中性粒細胞減少、造血干細胞移植、艾滋病、長期使用皮質類固醇激素（3周以上）、實體器官移植等。但有研究認為糖尿病是非免疫缺陷患者侵襲性肺曲霉菌病的危險因素[23-24]。在我們檢索到的18篇文獻中有1例糖尿病患者，但其血糖控制良好（糖化血紅蛋白為6.83%）。該患者新型冠狀病毒感染住院期間曾應用為期2周的地塞米松治療，出院2個月后出現胸痛，CT提示縱隔病變，經縱隔穿刺后診斷為曲霉縱隔炎，予伏立康唑治療但最終患者死亡，該例宿主因素可能為前期的激素治療史[18]。本例患者存在基礎病為高血壓、血糖控制不佳的糖尿病及腦梗死后遺癥，控制不佳的糖尿病可能為曲霉感染的主要宿主因素，但目前糖尿病對縱隔曲霉病的發生發展及預后影響還需深入研究。
18例縱隔曲霉菌病獲取組織樣本的方式包括：縱隔穿刺活檢5例、胸腔鏡5例、開胸手術4例、尸檢確認2例，EBUS-TBNA 1例。本例患者縱隔占位及氣管支氣管狹窄，不能排除腫瘤、風濕免疫系統疾病及感染等，入院后出現的急性心肌梗死為手術禁忌證，在病情平穩后行EBUS-TBNA，獲取的縱隔內穿刺液行mNGS示黃曲霉序列提示存在縱隔黃曲霉感染，且后期抗真菌治療有效更進一步證實了該診斷。目前已有多篇關于應用EBUS-TBNA對縱隔膿腫進行診斷的病例報道[2，25-27]。EBUS-TBNA作為新型活檢技術，在超聲探頭引導下實時觀察氣管壁外病灶及淋巴結進行穿刺，手術創傷更小，保證了安全性及準確性。因縱隔為無菌部位，獲取的組織學標本也具有可信性。
文獻顯示免疫缺陷患者一旦發生縱隔曲霉感染，盡管予抗真菌治療預后仍較差[28]。在非免疫缺陷患者，縱隔曲霉病病死率為7/17（42.2%），其中3例未針對曲霉治療。因此，如早期得到及時的診斷及治療，非免疫缺陷患者縱隔曲霉病預后似乎相對較好。
18例中并發心臟曲霉病者為9例（50%），其中侵犯心房或心室7例，侵犯心內膜2例。本例患者入院后突發急性心肌梗死，考慮與嚴重的低氧血癥相關，同時患者存在高血壓、糖尿病等冠心病的危險因素。在應用無創機械通氣后低氧血癥改善的基礎上，僅給予抗血小板聚集等內科治療后心肌酶學指標下降，故不支持曲霉侵襲心血管系統。遺憾的是未行冠脈造影及心臟超聲檢查，不能明確有無心臟曲霉病。
綜上所述，累及縱隔的曲霉病在非免疫缺陷患者中少見，表現為孤立縱隔曲霉病更為罕見。EBUS-TBNA聯合mNGS可作為縱隔曲霉菌病的診斷方法之一。伏立康唑聯合小劑量激素（0.5 mg/kg）治療方案可能為縱隔曲霉菌病提供了新的治療思路。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
