引用本文： 徐彩霞, 陳文慧, 趙麗. 肺移植術后新型冠狀病毒感染繼發急性結腸假性梗阻一例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(6): 423-428. doi: 10.7507/1671-6205.202312018 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）感染主要引起新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19），表現為發熱、咳嗽和呼吸困難等癥狀[1-2]，但也有很多研究報道了COVID-19的肺外癥狀，包括胃腸道、心血管和神經系統等。研究表明，在與COVID-19相關的肺外癥狀中，多達26%的患者出現胃腸道癥狀，以腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛最常見[2]。急性結腸假性梗阻（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO），又稱為Ogilvie綜合征，1948年由Ogilvie首次描述該疾病[3]。ACPO的特征是在沒有機械性阻塞的情況下出現急性結腸梗阻的癥狀和體征，影像學上表現為腸腔擴張，可導致腸黏膜水腫及腸缺血，診斷及治療不及時可引起腸梗死、腸穿孔等，是一種罕見但可危及生命的疾病[4]。ACPO與COVID-19之間的關聯已被國內外重視，主要發生于少數危重的COVID-19感染者[5]。本研究分析了1例肺移植術后因氣管狹窄而長期住院，2023年2月5日感染新冠病毒后繼發ACPO的臨床特點和診治經過，并進行相關文獻復習，以提高臨床醫生對該疾病的認識。
1 病歷資料
患者男，69歲，體重指數21.5 kg/m2。因“間質性肺病、Ⅰ型呼吸衰竭”2022年2月13日在我院行右單肺移植術。術后抗排異方案為：醋酸潑尼松片、他克莫司、麥考酚鈉腸溶片。術后2個月余患者出現移植肺吻合口及遠端氣道狹窄，多次行全麻支氣管鏡下支氣管擴張成形術。后因氣道狹窄治療效果不佳，反復發生痰堵、移植肺感染而行氣管切開術，此后持續有創呼吸機輔助通氣，吸氧濃度0.25~0.3，氧合指數波動于250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。患者長期留置胃管行腸內營養支持，耐受良好，未曾出現胃潴留，無腹痛、腹脹等消化系統癥狀。既往存在冠心病、經皮冠狀動脈介入術后、高血壓病、2型糖尿病及慢性腎功能不全病史，長期應用阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、比索洛爾、門冬及甘精胰島素等藥物治療，病情均穩定。
肺移植術后1年（2023年2月5日），患者接觸COVID-19患者之后出現發熱，體溫39.4℃，口咽拭子新冠病毒核酸檢測陽性（Ct值28），查胸部CT未見雙肺新發斑片或磨玻璃影，動脈血氣示氧合指數240 mm Hg，確診“新型冠狀病毒感染（重型）”，發熱當天即啟動奈瑪特韋/利托那韋片抗病毒治療，因免疫抑制療程延長至10天。同時降低抗排異強度，暫停他克莫司、麥考酚鈉腸溶片，僅保留醋酸潑尼松片。COVID-19后患者支氣管鏡下黃黏痰明顯增多，肺泡灌洗液細菌培養為耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌，根據藥敏選擇多黏菌素B 50萬U Q12h 聯合氨曲南2 g Q8h靜脈滴注抗感染治療。經治療患者體溫、白細胞總數、C反應蛋白、降鈣素原均呈下降趨勢（圖1）。COVID-19后第10天（2023年2月15日），患者無明顯誘因出現惡心、腹瀉，每日腹瀉次數5~6次，為黃色稀薄水樣便，糞便分析未見紅、白細胞且2次篩查難辨梭菌感染均陰性，考慮不除外COVID-19引起的消化道癥狀，治療上予停止鼻飼腸內營養液，口服蒙脫石散對癥止瀉、益生菌調理腸道菌群等治療后腹瀉好轉。COVID-19后第14天（2023年2月19日）患者開始出現腹脹、腹痛癥狀，并逐漸停止排便、排氣，查體可見全腹膨隆，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音微弱，全腹叩診鼓音，液波震顫陰性。急查腹部X線平片，提示雙膈下未見游離氣體，小腸、結腸積氣擴張，未見液平。考慮不除外麻痹性腸梗阻，予禁食水、持續胃腸減壓、甘油灌腸劑灌腸及肛管排氣、莫沙必利及多潘立酮片鼻飼促進胃腸蠕動等治療，效果均不佳。此后患者腹脹癥狀進行性加重，腹部高度膨隆，皮膚張力大。COVID-19后第17天（2023年2月22日），患者體溫驟升至40℃，白細胞總數高達80×109/L，隨即出現神志淡漠、低血壓、少尿，心率118次/min，血壓82/50 mm Hg，呼吸38次/min。急查全腹CT平掃，可見結腸明顯積氣擴張，部分結腸壁增厚水腫，腸周見少量滲出，但未見腸內及腸外機械性梗阻征象，未見液平（圖2）。2月23日床旁腹平片亦提示結腸高度擴張，較前進一步加重，測量擴張的結腸直徑最大約13 cm（圖3）。實驗室檢查示白細胞總數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白、降鈣素原均顯著升高（圖1）；D-二聚體5.26 mg/L、丙氨酸氨基轉移酶127 IU/L、天門冬氨酸氨基轉移酶300 IU/L、肌酐416.9 μmol/L，提示合并急性腎損傷、肝功能異常。患者發熱后多次查外周血培養及尿液培養均陰性，但復測新冠病毒核酸（口咽拭子）持續陽性。經驗性調整抗感染方案為美羅培南+多黏菌素B +利奈唑胺以覆蓋腸桿菌及腸球菌屬，繼續胃腸減壓、灌腸及肛管排氣等對癥治療。患者休克難以糾正，腹脹持續不緩解，后發展至無尿、深昏迷，氧合指數下降至170 mm Hg，2023年2月23日因多臟器功能衰竭死亡。死亡當天復查的肺泡灌洗液新冠病毒核酸檢測仍為陽性（Ct值32）。
ACPO的診斷標準：① 臨床表現：包括以下2個及2個以上癥狀，即腹脹（約95%）、腹痛（約80%）、嘔吐（約60%）、便秘（約50%）、腹瀉（約40%）；② 影像學提示結腸擴張；③ 排除機械性腸梗阻及中毒性巨結腸等其他疾病引起的腸腔擴張[5-6]，同時滿足以上3條方可診斷。研究表明，雖然腹部X線平片對ACPO是一種有用的檢測方法，但腹部CT是診斷金標準[6-7]。本例患者于COVID-19后10天起病，起初有惡心、腹瀉，后期出現腹痛、進行性加重的腹脹，并逐漸停止排氣排便，腹平片和腹部CT均提示結腸廣泛、高度擴張，結腸壁增厚、水腫，且結合實驗室檢查排除了機械性腸梗阻、中毒性巨結腸等其他原因所致，考慮診斷ACPO成立。除了COVID-19，其他病因均不能解釋該患者新發的結腸高度擴張，考慮ACPO為COVID-19繼發的可能性很大。
2 文獻復習
2.1 文獻檢索
以“急性結腸假性梗阻”、“新型冠狀病毒”、“ 新冠病毒”為關鍵詞檢索中國知網數據庫和萬方數據庫，檢索到相關文獻0篇；以“acute colonic pseudo-obstruction”、“COVID-19”、“severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2”、“SARS-CoV-2”為關鍵詞檢索PubMed數據庫，共檢索到相關文獻8篇[5，8-14]，入選13例患者，加上本研究報道的1例共14例。Kaafarani等[15]報道了141例危重型COVID-19患者中有2例經臨床和影像學診斷為ACPO，但無患者具體信息，予以剔除。
2.2 一般情況
共納入分析14例患者，男11例（78.6%），女3例（21.4%），年齡38～87歲，中位年齡為62.7歲。合并癥方面，42.8%（6/14）存在肥胖，35.7%（5/14）存在高血壓病，結果見表1。
表表 1
14例COVID-19合并ACPO患者的一般情況
2.3 臨床表現
14例患者中表現為腹脹、腹痛、腹瀉癥狀分別為78.6%（11/14）、57.1%（8/14）、50.0%（7/14）。8例患者實驗室檢查可見C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）升高、血清鐵蛋白升高。其中1例患者[10]因經濟原因未行腹部CT檢查，其余13例患者腹部CT均提示結腸擴張（圖3）。結果見表2。
表表 2
14例COVID-19合并ACPO患者的臨床特征、治療及預后
2.4 治療及預后
其中1例患者未提及治療方案[13]，其余13例患者均行腸道休息、胃腸減壓及維持水電解質平衡治療。De Nardi等[14]報道的1例患者經緊急剖腹手術后，病情好轉出院。預后方面，2例患者未提及預后[12-13]，其余12人中4人死亡。結果見表2。
3 討論
COVID-19主要引起肺部癥狀，通常表現為發熱、咳嗽和呼吸困難等呼吸道癥狀[1]。COVID-19患者胃腸道癥狀發生率為5%～50%，新冠病毒能在糞便樣本中被檢出，提示其在胃腸道組織中復制[16-17]。一項涉及來自6個國家的4 000多名COVID-19患者的薈萃分析顯示，17%的患者出現胃腸道癥狀，腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛最常見[18]。危重COVID-19患者也有發生肝炎、膽囊炎、胰腺炎、腸缺血、消化道穿孔、胃腸低動力包括ACPO的報道[14-15]。
ACPO是一種罕見的腸道功能障礙，特征是在無阻塞腸道內容物流動的解剖學病變或機械性病因的情況下出現急性結腸擴張，通常累及盲腸和右半結腸，偶爾可延伸至直腸。研究表明，ACPO發病原因可能與一些病毒感染[19-20]、外科手術后狀態[21-22]、藥物不良反應或代謝和電解質紊亂[15，23]等有關 。一項納入了400例急性結腸假性梗阻患者的大型回顧性病例系列研究顯示，最常見的易感因素為非手術性創傷、感染和心臟病，每種因素各占10%的病例[6]。ACPO也可發生于腎移植后，可能的促發因素包括肥胖、潑尼松的累積劑量高、使用嗎替麥考酚酯等[24]。ACPO與COVID-19之間的關聯已引起國內外重視。COVID-19后引起ACPO主要見于需要氣管插管、長時間住院、持續藥物治療、院內感染高風險等危重型患者[5]。至今尚無肺移植術后發生ACPO的案例報道。我們的病例為肺移植手術后患者，長期口服潑尼松、他克莫司、霉酚酸酯類藥物進行免疫維持治療，ACPO發生前明確感染新冠病毒，以上因素可能共同參與了ACPO的發生與發展。
ACPO的發病機制尚不完全清楚。該病與創傷、藥物之間的關聯提示其與自主神經系統損害有關，S2～S4水平的副交感神經纖維阻斷可導致遠端結腸張力喪失及近端功能性腸梗阻[6，25]。近期研究證實，新冠病毒跨膜病毒刺突蛋白與Ⅱ型肺泡上皮細胞中表達的血管緊張素轉換酶2型（angiotensin-converting enzyme type 2 receptor，ACE-2）受體結合，從而導致肺損傷；ACE-2也在食管上段、胃、十二指腸、回腸、結腸和直腸的上皮細胞的細胞質中共同表達，表明該病毒可以在這些細胞中感染和復制，從而引起消化道癥狀及結腸擴張[26-27]。另一觀點認為，COVID-19與炎癥性凝血功能障礙相關，從而出現微血管病性血栓栓塞和內皮內膜功能障礙，這些可能會損害腸道運動功能，引發結腸擴張[28]。新冠病毒還具有嗜神經潛能，可直接侵入腸內神經叢，導致副交感神經喪失對腸道運動的控制，最終導致ACPO，為另一種可能的發病機制[29]。
ACPO的癥狀主要為腹脹（約95%）、腹痛（80%）、嘔吐（60%）、大便性狀改變，如便秘（50%）、腹瀉（40%）[6]。結合本病例，14例患者中78.57%（11/14）腹脹，57.14%（8/14）腹痛，50.0%（7/14）腹瀉，28.57%（4/14）嘔吐。所有患者均有腹部膨隆、腸鳴音減弱的體征，影像學均提示結腸擴張。其中，腹部膨隆是ACPO的主要臨床特征，通常在3～7天內逐漸發生，但也可能在24～48 h內迅速出現；少見情況下，腹部膨隆也可導致呼吸困難[6，30]。結腸擴張可促進結腸壁張力升高，增加結腸缺血和穿孔風險。研究發現，當盲腸直徑>10～12 cm及結腸擴張>6天時，結腸穿孔的風險增加[31]。本例患者在發生ACPO后腹部高度膨隆，結腸擴張最大直徑約13 cm，監測氧合指數較前明顯下降，不排除腹部膨隆為其氧合惡化的原因之一，且高度擴張的結腸也大大增加了腸道菌群移位入血、發生感染性休克的風險。ACPO缺乏具有診斷意義的實驗室檢查異常，實驗室評估可能顯示白細胞增多和代謝異常，如低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥等，見于超過50%的患者；而白細胞增多，通常是由患者的基礎疾病或即將發生穿孔所致，與無并發癥的假性腸梗阻無關[32-34]。
關于ACPO的治療目前尚無統一方案，需個體化治療。保守措施包括腸道休息、維持水電解質平衡、胃腸減壓，需每12～24 h進行1次體格檢查和腹部X線平片檢查，以評估結腸直徑；對于48～72 h后初始保守治療失敗且結腸直徑>7 cm或結腸直徑高度擴張>12 cm的患者，可使用乙酰膽堿酯酶抑制劑（如新斯的明）或結腸減壓治療，以避免腸穿孔等嚴重并發癥；有些病例甚至可能需要手術治療，以緩解結腸梗阻和防止腸缺血，但在需要手術干預的病例中，病死率高達40%[30，35-37]。我們分析的14例患者中，100%（13/13）接受了腸道休息、維持水電解質平衡及胃腸減壓的保守治療，76.92%（10/13）行灌腸排氣，38.46%（5/13）行結腸鏡減壓，23.07%（3/13）給予新斯的明治療，7.69%（1/13）行急診剖腹手術。值得注意的是，本例患者還使用了促胃腸動力的藥物治療，但效果不佳。對于促胃腸蠕動藥物，病例報道療效不一[38-39]，還需更多的研究證實該治療方案的合理性和臨床療效。
ACPO為結腸急性擴張的一過性疾病，危重患者若診斷及治療不及時，易引起結腸穿孔、腹膜炎及腸道菌群移位，從而出現膿毒性休克導致死亡[6，40]。納入分析的病例中，12例患者中4人死亡，包括我們報道的這1例肺移植受者，死亡的直接原因考慮為感染性休克，懷疑與細菌從高度擴張的結腸腸腔易位入血有關。本例患者在腹脹進行性加重同時，體溫驟然上升達40℃，伴白細胞總數、CRP、降鈣素原的顯著升高（圖1），并很快出現休克征象。雖本例并未在血培養中查出明確致病菌，但腹部CT提示升結腸、橫結腸、降結腸的腸壁均增厚、水腫，甚至部分腸周脂肪間隙模糊，可見少量滲液，考慮在免疫抑制的背景下結腸高度擴張，極易發生腸道菌群移位，誘發菌血癥和膿毒性休克，甚至繼續惡化發生腸穿孔。結腸缺血和穿孔是ACPO的兩種主要并發癥，見于3%～15%的患者，且一旦發生，病死率高達36%～44%[41]。根據我們的有限經驗，ACPO的腹部影像學除了結腸擴張，還需高度警惕結腸壁有無增厚、炎性水腫及滲出表現，這可能提示發生腸道菌群移位的風險更高，感染性休克及不良預后的風險更大，臨床上應注意識別并盡早治療，或許有助于降低病死率。
近年來，隨著我國器官移植事業的蓬勃發展，肺移植受者這一特殊的經典免疫抑制人群正日益龐大。由于抗排異治療、免疫功能低下、移植肺與外界環境相通等原因，肺移植術后發生各種細菌、真菌、病毒及機會性感染的概率均明顯升高，且具有感染后病情進展快，易出現感染相關并發癥、臨床預后差、病死率高等特點。本例患者在確診COVID-19后，雖第一時間啟動了抗病毒治療并延長治療療程至10天，但新冠病毒仍未轉陰，并在感染2周后繼發了ACPO，病情迅速惡化，4天后即發生死亡。我們也在思考，如果本例患者的抗病毒治療能持續至新冠病毒核酸完全轉陰，是否可以避免ACPO發生？據我們已有的臨床經驗，肺移植受者感染新冠病毒后往往需要長達3～4周的時間方可轉陰，而關于器官移植受者的抗病毒治療療程，目前并無定論，尚需更進一步的臨床研究。
綜上，雖然COVID-19繼發ACPO的發病率很低，是一種罕見并發癥，但若不能及時識別并盡早治療，病死率很高。醫生應提高對該疾病的認識，尤其對具有免疫抑制背景、感染新冠病毒后繼發腸擴張的患者，需高度警惕ACPO，并繼發菌血癥及膿毒性休克可能。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）感染主要引起新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19），表現為發熱、咳嗽和呼吸困難等癥狀[1-2]，但也有很多研究報道了COVID-19的肺外癥狀，包括胃腸道、心血管和神經系統等。研究表明，在與COVID-19相關的肺外癥狀中，多達26%的患者出現胃腸道癥狀，以腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛最常見[2]。急性結腸假性梗阻（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO），又稱為Ogilvie綜合征，1948年由Ogilvie首次描述該疾病[3]。ACPO的特征是在沒有機械性阻塞的情況下出現急性結腸梗阻的癥狀和體征，影像學上表現為腸腔擴張，可導致腸黏膜水腫及腸缺血，診斷及治療不及時可引起腸梗死、腸穿孔等，是一種罕見但可危及生命的疾病[4]。ACPO與COVID-19之間的關聯已被國內外重視，主要發生于少數危重的COVID-19感染者[5]。本研究分析了1例肺移植術后因氣管狹窄而長期住院，2023年2月5日感染新冠病毒后繼發ACPO的臨床特點和診治經過，并進行相關文獻復習，以提高臨床醫生對該疾病的認識。
1 病歷資料
患者男，69歲，體重指數21.5 kg/m2。因“間質性肺病、Ⅰ型呼吸衰竭”2022年2月13日在我院行右單肺移植術。術后抗排異方案為：醋酸潑尼松片、他克莫司、麥考酚鈉腸溶片。術后2個月余患者出現移植肺吻合口及遠端氣道狹窄，多次行全麻支氣管鏡下支氣管擴張成形術。后因氣道狹窄治療效果不佳，反復發生痰堵、移植肺感染而行氣管切開術，此后持續有創呼吸機輔助通氣，吸氧濃度0.25~0.3，氧合指數波動于250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。患者長期留置胃管行腸內營養支持，耐受良好，未曾出現胃潴留，無腹痛、腹脹等消化系統癥狀。既往存在冠心病、經皮冠狀動脈介入術后、高血壓病、2型糖尿病及慢性腎功能不全病史，長期應用阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、比索洛爾、門冬及甘精胰島素等藥物治療，病情均穩定。
肺移植術后1年（2023年2月5日），患者接觸COVID-19患者之后出現發熱，體溫39.4℃，口咽拭子新冠病毒核酸檢測陽性（Ct值28），查胸部CT未見雙肺新發斑片或磨玻璃影，動脈血氣示氧合指數240 mm Hg，確診“新型冠狀病毒感染（重型）”，發熱當天即啟動奈瑪特韋/利托那韋片抗病毒治療，因免疫抑制療程延長至10天。同時降低抗排異強度，暫停他克莫司、麥考酚鈉腸溶片，僅保留醋酸潑尼松片。COVID-19后患者支氣管鏡下黃黏痰明顯增多，肺泡灌洗液細菌培養為耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌，根據藥敏選擇多黏菌素B 50萬U Q12h 聯合氨曲南2 g Q8h靜脈滴注抗感染治療。經治療患者體溫、白細胞總數、C反應蛋白、降鈣素原均呈下降趨勢（圖1）。COVID-19后第10天（2023年2月15日），患者無明顯誘因出現惡心、腹瀉，每日腹瀉次數5~6次，為黃色稀薄水樣便，糞便分析未見紅、白細胞且2次篩查難辨梭菌感染均陰性，考慮不除外COVID-19引起的消化道癥狀，治療上予停止鼻飼腸內營養液，口服蒙脫石散對癥止瀉、益生菌調理腸道菌群等治療后腹瀉好轉。COVID-19后第14天（2023年2月19日）患者開始出現腹脹、腹痛癥狀，并逐漸停止排便、排氣，查體可見全腹膨隆，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音微弱，全腹叩診鼓音，液波震顫陰性。急查腹部X線平片，提示雙膈下未見游離氣體，小腸、結腸積氣擴張，未見液平。考慮不除外麻痹性腸梗阻，予禁食水、持續胃腸減壓、甘油灌腸劑灌腸及肛管排氣、莫沙必利及多潘立酮片鼻飼促進胃腸蠕動等治療，效果均不佳。此后患者腹脹癥狀進行性加重，腹部高度膨隆，皮膚張力大。COVID-19后第17天（2023年2月22日），患者體溫驟升至40℃，白細胞總數高達80×109/L，隨即出現神志淡漠、低血壓、少尿，心率118次/min，血壓82/50 mm Hg，呼吸38次/min。急查全腹CT平掃，可見結腸明顯積氣擴張，部分結腸壁增厚水腫，腸周見少量滲出，但未見腸內及腸外機械性梗阻征象，未見液平（圖2）。2月23日床旁腹平片亦提示結腸高度擴張，較前進一步加重，測量擴張的結腸直徑最大約13 cm（圖3）。實驗室檢查示白細胞總數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白、降鈣素原均顯著升高（圖1）；D-二聚體5.26 mg/L、丙氨酸氨基轉移酶127 IU/L、天門冬氨酸氨基轉移酶300 IU/L、肌酐416.9 μmol/L，提示合并急性腎損傷、肝功能異常。患者發熱后多次查外周血培養及尿液培養均陰性，但復測新冠病毒核酸（口咽拭子）持續陽性。經驗性調整抗感染方案為美羅培南+多黏菌素B +利奈唑胺以覆蓋腸桿菌及腸球菌屬，繼續胃腸減壓、灌腸及肛管排氣等對癥治療。患者休克難以糾正，腹脹持續不緩解，后發展至無尿、深昏迷，氧合指數下降至170 mm Hg，2023年2月23日因多臟器功能衰竭死亡。死亡當天復查的肺泡灌洗液新冠病毒核酸檢測仍為陽性（Ct值32）。
ACPO的診斷標準：① 臨床表現：包括以下2個及2個以上癥狀，即腹脹（約95%）、腹痛（約80%）、嘔吐（約60%）、便秘（約50%）、腹瀉（約40%）；② 影像學提示結腸擴張；③ 排除機械性腸梗阻及中毒性巨結腸等其他疾病引起的腸腔擴張[5-6]，同時滿足以上3條方可診斷。研究表明，雖然腹部X線平片對ACPO是一種有用的檢測方法，但腹部CT是診斷金標準[6-7]。本例患者于COVID-19后10天起病，起初有惡心、腹瀉，后期出現腹痛、進行性加重的腹脹，并逐漸停止排氣排便，腹平片和腹部CT均提示結腸廣泛、高度擴張，結腸壁增厚、水腫，且結合實驗室檢查排除了機械性腸梗阻、中毒性巨結腸等其他原因所致，考慮診斷ACPO成立。除了COVID-19，其他病因均不能解釋該患者新發的結腸高度擴張，考慮ACPO為COVID-19繼發的可能性很大。
2 文獻復習
2.1 文獻檢索
以“急性結腸假性梗阻”、“新型冠狀病毒”、“ 新冠病毒”為關鍵詞檢索中國知網數據庫和萬方數據庫，檢索到相關文獻0篇；以“acute colonic pseudo-obstruction”、“COVID-19”、“severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2”、“SARS-CoV-2”為關鍵詞檢索PubMed數據庫，共檢索到相關文獻8篇[5，8-14]，入選13例患者，加上本研究報道的1例共14例。Kaafarani等[15]報道了141例危重型COVID-19患者中有2例經臨床和影像學診斷為ACPO，但無患者具體信息，予以剔除。
2.2 一般情況
共納入分析14例患者，男11例（78.6%），女3例（21.4%），年齡38～87歲，中位年齡為62.7歲。合并癥方面，42.8%（6/14）存在肥胖，35.7%（5/14）存在高血壓病，結果見表1。
表表 1
14例COVID-19合并ACPO患者的一般情況
2.3 臨床表現
14例患者中表現為腹脹、腹痛、腹瀉癥狀分別為78.6%（11/14）、57.1%（8/14）、50.0%（7/14）。8例患者實驗室檢查可見C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）升高、血清鐵蛋白升高。其中1例患者[10]因經濟原因未行腹部CT檢查，其余13例患者腹部CT均提示結腸擴張（圖3）。結果見表2。
表表 2
14例COVID-19合并ACPO患者的臨床特征、治療及預后
2.4 治療及預后
其中1例患者未提及治療方案[13]，其余13例患者均行腸道休息、胃腸減壓及維持水電解質平衡治療。De Nardi等[14]報道的1例患者經緊急剖腹手術后，病情好轉出院。預后方面，2例患者未提及預后[12-13]，其余12人中4人死亡。結果見表2。
3 討論
COVID-19主要引起肺部癥狀，通常表現為發熱、咳嗽和呼吸困難等呼吸道癥狀[1]。COVID-19患者胃腸道癥狀發生率為5%～50%，新冠病毒能在糞便樣本中被檢出，提示其在胃腸道組織中復制[16-17]。一項涉及來自6個國家的4 000多名COVID-19患者的薈萃分析顯示，17%的患者出現胃腸道癥狀，腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛最常見[18]。危重COVID-19患者也有發生肝炎、膽囊炎、胰腺炎、腸缺血、消化道穿孔、胃腸低動力包括ACPO的報道[14-15]。
ACPO是一種罕見的腸道功能障礙，特征是在無阻塞腸道內容物流動的解剖學病變或機械性病因的情況下出現急性結腸擴張，通常累及盲腸和右半結腸，偶爾可延伸至直腸。研究表明，ACPO發病原因可能與一些病毒感染[19-20]、外科手術后狀態[21-22]、藥物不良反應或代謝和電解質紊亂[15，23]等有關 。一項納入了400例急性結腸假性梗阻患者的大型回顧性病例系列研究顯示，最常見的易感因素為非手術性創傷、感染和心臟病，每種因素各占10%的病例[6]。ACPO也可發生于腎移植后，可能的促發因素包括肥胖、潑尼松的累積劑量高、使用嗎替麥考酚酯等[24]。ACPO與COVID-19之間的關聯已引起國內外重視。COVID-19后引起ACPO主要見于需要氣管插管、長時間住院、持續藥物治療、院內感染高風險等危重型患者[5]。至今尚無肺移植術后發生ACPO的案例報道。我們的病例為肺移植手術后患者，長期口服潑尼松、他克莫司、霉酚酸酯類藥物進行免疫維持治療，ACPO發生前明確感染新冠病毒，以上因素可能共同參與了ACPO的發生與發展。
ACPO的發病機制尚不完全清楚。該病與創傷、藥物之間的關聯提示其與自主神經系統損害有關，S2～S4水平的副交感神經纖維阻斷可導致遠端結腸張力喪失及近端功能性腸梗阻[6，25]。近期研究證實，新冠病毒跨膜病毒刺突蛋白與Ⅱ型肺泡上皮細胞中表達的血管緊張素轉換酶2型（angiotensin-converting enzyme type 2 receptor，ACE-2）受體結合，從而導致肺損傷；ACE-2也在食管上段、胃、十二指腸、回腸、結腸和直腸的上皮細胞的細胞質中共同表達，表明該病毒可以在這些細胞中感染和復制，從而引起消化道癥狀及結腸擴張[26-27]。另一觀點認為，COVID-19與炎癥性凝血功能障礙相關，從而出現微血管病性血栓栓塞和內皮內膜功能障礙，這些可能會損害腸道運動功能，引發結腸擴張[28]。新冠病毒還具有嗜神經潛能，可直接侵入腸內神經叢，導致副交感神經喪失對腸道運動的控制，最終導致ACPO，為另一種可能的發病機制[29]。
ACPO的癥狀主要為腹脹（約95%）、腹痛（80%）、嘔吐（60%）、大便性狀改變，如便秘（50%）、腹瀉（40%）[6]。結合本病例，14例患者中78.57%（11/14）腹脹，57.14%（8/14）腹痛，50.0%（7/14）腹瀉，28.57%（4/14）嘔吐。所有患者均有腹部膨隆、腸鳴音減弱的體征，影像學均提示結腸擴張。其中，腹部膨隆是ACPO的主要臨床特征，通常在3～7天內逐漸發生，但也可能在24～48 h內迅速出現；少見情況下，腹部膨隆也可導致呼吸困難[6，30]。結腸擴張可促進結腸壁張力升高，增加結腸缺血和穿孔風險。研究發現，當盲腸直徑>10～12 cm及結腸擴張>6天時，結腸穿孔的風險增加[31]。本例患者在發生ACPO后腹部高度膨隆，結腸擴張最大直徑約13 cm，監測氧合指數較前明顯下降，不排除腹部膨隆為其氧合惡化的原因之一，且高度擴張的結腸也大大增加了腸道菌群移位入血、發生感染性休克的風險。ACPO缺乏具有診斷意義的實驗室檢查異常，實驗室評估可能顯示白細胞增多和代謝異常，如低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥等，見于超過50%的患者；而白細胞增多，通常是由患者的基礎疾病或即將發生穿孔所致，與無并發癥的假性腸梗阻無關[32-34]。
關于ACPO的治療目前尚無統一方案，需個體化治療。保守措施包括腸道休息、維持水電解質平衡、胃腸減壓，需每12～24 h進行1次體格檢查和腹部X線平片檢查，以評估結腸直徑；對于48～72 h后初始保守治療失敗且結腸直徑>7 cm或結腸直徑高度擴張>12 cm的患者，可使用乙酰膽堿酯酶抑制劑（如新斯的明）或結腸減壓治療，以避免腸穿孔等嚴重并發癥；有些病例甚至可能需要手術治療，以緩解結腸梗阻和防止腸缺血，但在需要手術干預的病例中，病死率高達40%[30，35-37]。我們分析的14例患者中，100%（13/13）接受了腸道休息、維持水電解質平衡及胃腸減壓的保守治療，76.92%（10/13）行灌腸排氣，38.46%（5/13）行結腸鏡減壓，23.07%（3/13）給予新斯的明治療，7.69%（1/13）行急診剖腹手術。值得注意的是，本例患者還使用了促胃腸動力的藥物治療，但效果不佳。對于促胃腸蠕動藥物，病例報道療效不一[38-39]，還需更多的研究證實該治療方案的合理性和臨床療效。
ACPO為結腸急性擴張的一過性疾病，危重患者若診斷及治療不及時，易引起結腸穿孔、腹膜炎及腸道菌群移位，從而出現膿毒性休克導致死亡[6，40]。納入分析的病例中，12例患者中4人死亡，包括我們報道的這1例肺移植受者，死亡的直接原因考慮為感染性休克，懷疑與細菌從高度擴張的結腸腸腔易位入血有關。本例患者在腹脹進行性加重同時，體溫驟然上升達40℃，伴白細胞總數、CRP、降鈣素原的顯著升高（圖1），并很快出現休克征象。雖本例并未在血培養中查出明確致病菌，但腹部CT提示升結腸、橫結腸、降結腸的腸壁均增厚、水腫，甚至部分腸周脂肪間隙模糊，可見少量滲液，考慮在免疫抑制的背景下結腸高度擴張，極易發生腸道菌群移位，誘發菌血癥和膿毒性休克，甚至繼續惡化發生腸穿孔。結腸缺血和穿孔是ACPO的兩種主要并發癥，見于3%～15%的患者，且一旦發生，病死率高達36%～44%[41]。根據我們的有限經驗，ACPO的腹部影像學除了結腸擴張，還需高度警惕結腸壁有無增厚、炎性水腫及滲出表現，這可能提示發生腸道菌群移位的風險更高，感染性休克及不良預后的風險更大，臨床上應注意識別并盡早治療，或許有助于降低病死率。
近年來，隨著我國器官移植事業的蓬勃發展，肺移植受者這一特殊的經典免疫抑制人群正日益龐大。由于抗排異治療、免疫功能低下、移植肺與外界環境相通等原因，肺移植術后發生各種細菌、真菌、病毒及機會性感染的概率均明顯升高，且具有感染后病情進展快，易出現感染相關并發癥、臨床預后差、病死率高等特點。本例患者在確診COVID-19后，雖第一時間啟動了抗病毒治療并延長治療療程至10天，但新冠病毒仍未轉陰，并在感染2周后繼發了ACPO，病情迅速惡化，4天后即發生死亡。我們也在思考，如果本例患者的抗病毒治療能持續至新冠病毒核酸完全轉陰，是否可以避免ACPO發生？據我們已有的臨床經驗，肺移植受者感染新冠病毒后往往需要長達3～4周的時間方可轉陰，而關于器官移植受者的抗病毒治療療程，目前并無定論，尚需更進一步的臨床研究。
綜上，雖然COVID-19繼發ACPO的發病率很低，是一種罕見并發癥，但若不能及時識別并盡早治療，病死率很高。醫生應提高對該疾病的認識，尤其對具有免疫抑制背景、感染新冠病毒后繼發腸擴張的患者，需高度警惕ACPO，并繼發菌血癥及膿毒性休克可能。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
