引用本文： 魏嘉辛, 厚雙龍, 黑鵬, 王剛. 慢性阻塞性肺疾病患者肺康復療效的影響因素：基于新版CFIR框架的系統評價. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(10): 703-709. doi: 10.7507/1671-6205.202312009 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）是一種異質性肺部疾病，其特征是由于氣道和/或肺泡異常引起的慢性呼吸道癥狀，從而導致持續性和進行性的氣流阻塞[1]。除了突出的肺部癥狀外，慢阻肺患者還常伴有多種軀體（如心血管疾病、骨質疏松癥、糖尿病）和心理合并癥[2]。WHO最新數據表明，慢阻肺是全球第三大死亡原因，占世界總死亡人數的6%[3]。由于其無法治愈和慢性的病程，該疾病嚴重影響患者的工作能力和生活質量并造成患者及其家庭重大的經濟和社會負擔，已然成為世界范圍的公共衛生問題[4]。
肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）作為慢阻肺患者治療過程中不可或缺的干預手段已經得到廣泛的認可，慢阻肺患者通過PR可以顯著改善運動能力和生活質量，并可能降低住院和死亡的風險[5，6]。對于大多數患者而言，PR具有良好的治療效果，但仍有部分患者無法從PR中獲得預期的改善。因此，何種因素促進或阻礙PR的療效成為了國內外研究重點。新版實施性研究綜合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）于2022年10月發表，對實施性研究具有重要的指導作用[7]。新版CFIR共包含創新、外部因素、內部因素、個體特征和實施過程5個領域，與原版CFIR相比，新版增加了各領域中構成要素的數量和范疇，將干預方案在實際情境中的決定因素進行更加全面的篩查，從而使研究者能夠制定出更高效的實施策略。本研究基于新版CFIR，總結影響慢阻肺患者肺康復療效的因素，旨在為慢阻肺患者制定肺康復計劃提供依據。
1 資料與方法
1.1 方法論與方案注冊
本研究根據系統評價和Meta分析首選報告項目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南進行系統評價[8]。研究方案已在PROSPERO前瞻性注冊，注冊號:CRD42023465102.
1.2 文獻檢索策略
本研究于2023年8月30日對PubMed、Web of Science、Medline、ProQuest、Embase、CNKI、萬方數據等中英文數據庫中有關慢阻肺患者肺康復療效的影響因素的文獻進行檢索，檢索時間為建庫至2023年8月30日，檢索策略采取主題詞與自由詞組合檢索。英文檢索詞：Chronic Obstructive Lung Disease，Chronic Obstructive Pulmonary Disease，Chronic Obstructive Airway Disease，COPD，pulmonary rehabilitation，exercise rehabilitation，exercise therapy，barrier，hinder，facilitator，promote，impact，influence，determinant。中文檢索詞：慢性阻塞性肺疾病，慢阻肺，運動康復，肺康復，康復訓練，運動訓練，影響因素，促進因素，阻礙因素。
1.3 納入與排除標準
納入標準：① 研究對象為慢阻肺患者；② 研究內容為慢阻肺患者肺康復療效的影響因素；③ 研究類型為質性研究、量性研究和混合性研究。
排除標準：① 無法獲取全文；② 會議摘要類論文、碩士博士論文、綜述、Meta分析、動物實驗；③ 結局指標不明確。
1.4 文獻篩選與數據提取
將納入文獻導入文獻管理器，去重后通過閱讀標題和摘要排除部分文獻，再經全文閱讀最終確定納入文獻，該過程由兩名研究人員獨立完成。資料提取一般內容包括：作者、發表年限、國家、研究設計、樣本量、年齡、性別、數據收集方法。
1.5 文獻質量評價
由于本研究為混合方法研究系統綜述（Mixed methods systematic reviews，MMSR），納入文獻包含不同研究設計類型，因此采用混合方法評價工具（Mixed Methods Appraisal Tool，MMAT）進行文獻質量評價[9]。質量評估由兩位作者獨立完成，當兩人意見不一致時，通過研究組內討論和共識解決。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
本研究從7個數據庫共檢索
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻的一般特征
在納入的18篇文獻中，使用各種方法學方法來檢查干預的實施情況，其中16篇文獻采用量性研究，1篇文獻采用質性研究，1篇文獻采用混合性研究。納入的18項研究中，共
表1
納入文獻的一般特征
2.3 納入文獻的質量
本研究選用MMAT對納入的文獻進行質量評價。MMAT可以評估5類研究的方法學質量，包括定性研究、隨機對照試驗、非隨機研究、定量描述性分析研究和混合方法研究[27]。本研究納入的1項質性研究質量較高，定性研究成分得分為100%[19]。在16項量性研究中，2項研究[20,21]的設計未未充分考慮混雜因素，6項研究[13-15,20,21,26]受試者不能完整代表目標人群，3項研究[14,15,23]存在信息偏倚，2項研究[10,25]缺乏完整的結局數據，2項研究[9,11]存在較大的無應答偏倚。1項混合性研究由于測量方法的不準確，導致進行回歸分析以找到預測PR負面反應的變量發生異質性[22]。
2.4 慢阻肺患者運動康復療效的影響因素
基于新版CFIR框架所涉及的5個領域，本研究共提取出慢阻肺患者肺康復療效的影響因素共21個，其中促進因素11個，阻礙因素10個。詳情見表2。
表2
慢阻肺患者肺康復療效的影響因素
3 討論
新版CIFR框架的首個維度由原版的“干預方案”替換為“創新”。其內容覆蓋范圍更廣，并與實施過程領域界定更加明確[7]。創新領域的定義為與當前實踐不同的、具有較強循證證據的治療措施、項目或服務等。基于其定義與構成因素共凝練出5條影響慢阻肺患者PR療效的因素。促進因素：① 康復方案鼓勵社會參與，慢阻肺患者通過社會參與為他們的社會關系提供了支持，并使他們更容易應對和適應新的社會關系，從而對生活質量產生積極的影響[19]；② 個體化的康復方案，由于患者在開始康復前存在個體差異，因此需要對患者進行多維度的評估，如運動能力、心理健康狀況、營養水平等，以確定適合患者的PR方案，從而提高PR效率[11,14,15,19]；③ 跨學科綜合性的康復方案，慢阻肺患者除肺功能受損外，還包括肌肉骨骼功能、心血管功能等多系統的功能受累[2]。評估、制定和實施方案需要由多學科團隊提供，包括肺醫學，運動醫學，心理學，藥學和營養學等，與單一的PR方案相比，綜合性PR使患者在運動功能、生活質量和心理健康水平等多方面得到改善以提高療效[9,11,19,25,26]；④ 患者遵循康復方案的能力較強，目前的研究表明，遵循運動方案的能力在預測PR的短期效益方面發揮著重要作用[16]。每次執行康復計劃，遵循能力強的患者在運動能力和健康相關生活質量的改善方面更顯著。阻礙因素為不適當的相對運動負荷。由于慢阻肺患者個體差異較大，部分存在如呼吸困難加重和低氧血癥等合并癥，過高的相對運動負荷可能加重疾病的發展，健康狀況較好的患者可能因負荷較小導致PR的效率降低，因此運動負荷的選擇要慎重[16]。Huynh等[24]的研究表明，在患者耐受的前提下，獲得較高的相對負荷對運動耐量和健康結果的增加更顯著。
新版CFIR框架的第二個維度是外部因素領域。外部因素與內部因素相互依存，二者往往無法明確劃分。其定義為內部因素所處的環境，如醫療系統、社區等[7]。本領域中的促進因素為良好的自然與社會環境。Wen等[18]將PR計劃的實施轉移至戶外的園林中，與處于室內的觀察組患者相比，運動功能、肺功能、抑郁焦慮等多個結局指標得到顯著改善。導致該結果的可能原因是在康復花園舒適的自然環境中進行康復訓練可以減少患者對疾病的恐懼和焦慮，從而激發患者對康復訓練的興趣，增加患者的耐心、依從性和主動性，并建立對疾病康復的樂觀態度。良好的社會環境可以有效降低患者的孤獨感，建立患者的自信、自我康復動機和對醫療保健系統的信任，這些結果都可能改善患者PR的療效和長期的健康[19]。阻礙因素：① 患者社會經濟地位較低，個人財務可能限制了患者參與PR項目。同時發現另一關鍵的影響，低收入患者往往更孤獨，而孤獨與慢阻肺患者較差的結局相關[13]；② 社會宣傳教育不足，導致患者普遍缺乏對疾病的了解，這可能導致患者出現抑郁焦慮等不必要的負面情緒[12]；③ 缺乏支持性社會環境，社會支持是PR重要和積極的組成部分，缺乏社會支持使患者對慢阻肺的應對，幸福感和健康產生負面的影響，同時對PR的依從性降低，缺乏對醫療衛生系統的信任[19,27]。
內部因素即實施創新所在的環境。在內部因素領域中促進因素為同伴和康復人員的支持。Halding等[19]對慢阻肺患者的干預方案中加入了PR組內會議，讓患者與同伴和醫療人員可以不受干擾的交流和分享經驗。通過后期訪談，得到同伴和康復人員的支持的患者在社會歸屬感及對醫療系統的信任顯著提高，對患者的自信心、應對疾病的能力、幸福感和進一步社會參與的動機非常重要。阻礙因素為衛生保健系統的忽視，這一因素會導致患者心理健康水平的下降以及醫療策略不能滿足患者不斷惡化的健康狀況的需求[19]。
個體領域即個體的角色和特征，在新版CFIR中這一領域得到了重新整合以彌補構成要素不夠充足和明確的缺陷[7]。促進因素：① 患者有良好的自我效能。自我效能是指個體對于能夠有效執行和處理特定情況所需行動的信心程度[28]。自我效能是生活質量的預測因素之一[29]。已有研究表明，較高的自我效能預示著患者PR相關的運動能力和心理社會功能的顯著改善[17,26,30]。隨后Bentsen等[11]的研究表明，自我效能感可能是決定慢阻肺 患者PR預后的重要因素，較高自我效能的慢阻肺患者PR后健康狀況和生活質量改善更加顯著；② 患者有良好的軀體運動能力，軀體運動能力包括肌肉力量、耐力、平衡和協調等，軀體運動能力較好的患者由疾病帶來的社會心理影響較低，通過PR后身體活動和生活質量改善也更顯著[11]。軀體運動能力較好的患者自身健康狀況更好或接受了更大強度的康復訓練[31]；③ 患者肺部運動受限程度較大。這類患者與肺部運動受限程度低的患者相比，運動相關指標的基線水平較低，且在PR絕對運動負荷相同的情況下獲得了更大的相對運動負荷，因此運動相關的結局指標改善更明顯[24]；④ 慢阻肺加重表型，診斷為慢阻肺加重表型的患者從PR中獲益較多。無論氣流阻塞的嚴重程度如何，與非加重表型的患者相比，加重表型的慢阻肺患者在以BODE指數為衡量標準的預后中改善更加顯著[25]。阻礙因素：① 患者疾病特異性恐懼水平較高。慢阻肺患者較高水平的疾病特異性恐懼與較差的PR結果相關，包括運動能力、健康相關生活質量和健康狀況的下降，以及日常生活中呼吸困難和抑郁水平的增加[15]。慢阻肺患者的疾病特異性恐懼應該盡早識別，以最大化PR的有益效果；② 患者疾病認知水平較低。慢阻肺患者對疾病的認知與焦慮和抑郁水平呈負相關，缺乏對慢阻肺疾病防治的正確認知可能會造成患者不必要的焦慮和抑郁情緒[12]。在康復前患者的疾病認知水平影響了6MWT的結果和完成PR后的生活質量。這表明，患者的改善可能不僅僅取決于康復方案，還取決于患者對自身疾病的看法[21]；③ 患者有較強的孤獨感。孤獨與慢阻肺患者較差的預后相關，但二者之間的具體機制尚不清楚[13,14]。目前的研究表明，孤獨會降低個人執行積極健康行為的可能性，并導致健康相關生活質量下降[32,33]。這種積極情緒的扁平化也在抑郁和焦慮患者中被觀察到[34]；④ 患者自我效能較低[11，26]。
此外，合并癥和身體質量指數（BMI）對PR療效的影響還存在爭議。慢阻肺最常見合并癥包括心血管疾病、骨科疾病和行為健康問題（抑郁、焦慮）等[35]。Tunsupon等[23]的研究發現，有骨科問題的患者在PR后改善較少，而心血管疾病患者在PR后呼吸困難的改善更多，在整體上合并癥對PR結果的影響較小。部分研究認為合并癥加重患者的功能和生理損傷，與沒有合并癥的患者相比，在PR進程中對運動訓練表現出更好的反應[10,22]。在行為健康方面，焦慮和抑郁被認為與較差的運動能力和生活質量的改善有關[36]。但隨后的研究發現，較高的焦慮程度對PR的療效有積極影響[10,37]。盡管合并癥對慢阻肺患者的預后有負面影響，但這并不能視為對PR療效的負面影響。運動康復作為PR的最重要組成部分，對慢阻肺患者許多常見的合并癥也有積極的影響。
在BMI方面，Vagaggini等[38]報道，可能由于較高BMI患者的功能基線水平更低，6MWT的改善更顯著。相反，Ramachandran等[39]報道肥胖與PR療效無關。此外，與BMI在21~28之間的慢阻肺患者相比，BMI<21的慢阻肺患者呼吸肌力量明顯較低，表明慢阻肺患者之間的基線差異與BMI差異相關[40]。因此，肺康復結果的差異可能是由于與患者BMI相關的不同疾病特征所致[20]。
實施過程領域即實施創新的活動和策略，包含了從“組建團隊”到“調整應用”的完整過程[7]。良好的康復團隊協作有助于促進PR的治療效果，PR方案中通常包含有監督的鍛煉和教育、與體力活動相關的行為改變和疾病自我管理。在PR進程中自我效能、運動能力、心理健康水平等因素對生活質量都產生一定的作用并相互影響，因此，在PR方案實施過程中需要康復團隊的良好協作，從多方面改善患者的功能[11,19,26]。康復方案缺乏動態調節是本領域療效改善方面的阻礙因素，隨著PR的進程，患者各方面功能得到改善，根據功能限制，及時調整PR方案以確保該方案對患者的針對性和有效性[9]。
本研究基于新版CFIR框架，總結了慢阻肺患者PR療效在創新、外部因素、內部因素、個體特征和實施過程中的影響因素，加深了對影響慢阻肺患者PR療效的關鍵因素的理解，并為臨床制定PR方案和出院后的個性化自我管理計劃提供了證據。由于本研究納入的定量研究大多采用任意抽樣，這可能會降低結果的通用性，且較多研究存在較高的異質性，作為限制，納入研究不適于Meta分析。本研究的結果體現了慢阻肺患者PR療效影響因素的多維度和復雜性。基于目前的研究設計和干預措施，在未來仍需更大規模和更高質量的實驗性研究以更深入的挖掘慢阻肺患者PR療效的影響因素，為制定系統完整的PR方案提供參考。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）是一種異質性肺部疾病，其特征是由于氣道和/或肺泡異常引起的慢性呼吸道癥狀，從而導致持續性和進行性的氣流阻塞[1]。除了突出的肺部癥狀外，慢阻肺患者還常伴有多種軀體（如心血管疾病、骨質疏松癥、糖尿病）和心理合并癥[2]。WHO最新數據表明，慢阻肺是全球第三大死亡原因，占世界總死亡人數的6%[3]。由于其無法治愈和慢性的病程，該疾病嚴重影響患者的工作能力和生活質量并造成患者及其家庭重大的經濟和社會負擔，已然成為世界范圍的公共衛生問題[4]。
肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）作為慢阻肺患者治療過程中不可或缺的干預手段已經得到廣泛的認可，慢阻肺患者通過PR可以顯著改善運動能力和生活質量，并可能降低住院和死亡的風險[5，6]。對于大多數患者而言，PR具有良好的治療效果，但仍有部分患者無法從PR中獲得預期的改善。因此，何種因素促進或阻礙PR的療效成為了國內外研究重點。新版實施性研究綜合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）于2022年10月發表，對實施性研究具有重要的指導作用[7]。新版CFIR共包含創新、外部因素、內部因素、個體特征和實施過程5個領域，與原版CFIR相比，新版增加了各領域中構成要素的數量和范疇，將干預方案在實際情境中的決定因素進行更加全面的篩查，從而使研究者能夠制定出更高效的實施策略。本研究基于新版CFIR，總結影響慢阻肺患者肺康復療效的因素，旨在為慢阻肺患者制定肺康復計劃提供依據。
1 資料與方法
1.1 方法論與方案注冊
本研究根據系統評價和Meta分析首選報告項目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南進行系統評價[8]。研究方案已在PROSPERO前瞻性注冊，注冊號:CRD42023465102.
1.2 文獻檢索策略
本研究于2023年8月30日對PubMed、Web of Science、Medline、ProQuest、Embase、CNKI、萬方數據等中英文數據庫中有關慢阻肺患者肺康復療效的影響因素的文獻進行檢索，檢索時間為建庫至2023年8月30日，檢索策略采取主題詞與自由詞組合檢索。英文檢索詞：Chronic Obstructive Lung Disease，Chronic Obstructive Pulmonary Disease，Chronic Obstructive Airway Disease，COPD，pulmonary rehabilitation，exercise rehabilitation，exercise therapy，barrier，hinder，facilitator，promote，impact，influence，determinant。中文檢索詞：慢性阻塞性肺疾病，慢阻肺，運動康復，肺康復，康復訓練，運動訓練，影響因素，促進因素，阻礙因素。
1.3 納入與排除標準
納入標準：① 研究對象為慢阻肺患者；② 研究內容為慢阻肺患者肺康復療效的影響因素；③ 研究類型為質性研究、量性研究和混合性研究。
排除標準：① 無法獲取全文；② 會議摘要類論文、碩士博士論文、綜述、Meta分析、動物實驗；③ 結局指標不明確。
1.4 文獻篩選與數據提取
將納入文獻導入文獻管理器，去重后通過閱讀標題和摘要排除部分文獻，再經全文閱讀最終確定納入文獻，該過程由兩名研究人員獨立完成。資料提取一般內容包括：作者、發表年限、國家、研究設計、樣本量、年齡、性別、數據收集方法。
1.5 文獻質量評價
由于本研究為混合方法研究系統綜述（Mixed methods systematic reviews，MMSR），納入文獻包含不同研究設計類型，因此采用混合方法評價工具（Mixed Methods Appraisal Tool，MMAT）進行文獻質量評價[9]。質量評估由兩位作者獨立完成，當兩人意見不一致時，通過研究組內討論和共識解決。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
本研究從7個數據庫共檢索
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻的一般特征
在納入的18篇文獻中，使用各種方法學方法來檢查干預的實施情況，其中16篇文獻采用量性研究，1篇文獻采用質性研究，1篇文獻采用混合性研究。納入的18項研究中，共
表1
納入文獻的一般特征
2.3 納入文獻的質量
本研究選用MMAT對納入的文獻進行質量評價。MMAT可以評估5類研究的方法學質量，包括定性研究、隨機對照試驗、非隨機研究、定量描述性分析研究和混合方法研究[27]。本研究納入的1項質性研究質量較高，定性研究成分得分為100%[19]。在16項量性研究中，2項研究[20,21]的設計未未充分考慮混雜因素，6項研究[13-15,20,21,26]受試者不能完整代表目標人群，3項研究[14,15,23]存在信息偏倚，2項研究[10,25]缺乏完整的結局數據，2項研究[9,11]存在較大的無應答偏倚。1項混合性研究由于測量方法的不準確，導致進行回歸分析以找到預測PR負面反應的變量發生異質性[22]。
2.4 慢阻肺患者運動康復療效的影響因素
基于新版CFIR框架所涉及的5個領域，本研究共提取出慢阻肺患者肺康復療效的影響因素共21個，其中促進因素11個，阻礙因素10個。詳情見表2。
表2
慢阻肺患者肺康復療效的影響因素
3 討論
新版CIFR框架的首個維度由原版的“干預方案”替換為“創新”。其內容覆蓋范圍更廣，并與實施過程領域界定更加明確[7]。創新領域的定義為與當前實踐不同的、具有較強循證證據的治療措施、項目或服務等。基于其定義與構成因素共凝練出5條影響慢阻肺患者PR療效的因素。促進因素：① 康復方案鼓勵社會參與，慢阻肺患者通過社會參與為他們的社會關系提供了支持，并使他們更容易應對和適應新的社會關系，從而對生活質量產生積極的影響[19]；② 個體化的康復方案，由于患者在開始康復前存在個體差異，因此需要對患者進行多維度的評估，如運動能力、心理健康狀況、營養水平等，以確定適合患者的PR方案，從而提高PR效率[11,14,15,19]；③ 跨學科綜合性的康復方案，慢阻肺患者除肺功能受損外，還包括肌肉骨骼功能、心血管功能等多系統的功能受累[2]。評估、制定和實施方案需要由多學科團隊提供，包括肺醫學，運動醫學，心理學，藥學和營養學等，與單一的PR方案相比，綜合性PR使患者在運動功能、生活質量和心理健康水平等多方面得到改善以提高療效[9,11,19,25,26]；④ 患者遵循康復方案的能力較強，目前的研究表明，遵循運動方案的能力在預測PR的短期效益方面發揮著重要作用[16]。每次執行康復計劃，遵循能力強的患者在運動能力和健康相關生活質量的改善方面更顯著。阻礙因素為不適當的相對運動負荷。由于慢阻肺患者個體差異較大，部分存在如呼吸困難加重和低氧血癥等合并癥，過高的相對運動負荷可能加重疾病的發展，健康狀況較好的患者可能因負荷較小導致PR的效率降低，因此運動負荷的選擇要慎重[16]。Huynh等[24]的研究表明，在患者耐受的前提下，獲得較高的相對負荷對運動耐量和健康結果的增加更顯著。
新版CFIR框架的第二個維度是外部因素領域。外部因素與內部因素相互依存，二者往往無法明確劃分。其定義為內部因素所處的環境，如醫療系統、社區等[7]。本領域中的促進因素為良好的自然與社會環境。Wen等[18]將PR計劃的實施轉移至戶外的園林中，與處于室內的觀察組患者相比，運動功能、肺功能、抑郁焦慮等多個結局指標得到顯著改善。導致該結果的可能原因是在康復花園舒適的自然環境中進行康復訓練可以減少患者對疾病的恐懼和焦慮，從而激發患者對康復訓練的興趣，增加患者的耐心、依從性和主動性，并建立對疾病康復的樂觀態度。良好的社會環境可以有效降低患者的孤獨感，建立患者的自信、自我康復動機和對醫療保健系統的信任，這些結果都可能改善患者PR的療效和長期的健康[19]。阻礙因素：① 患者社會經濟地位較低，個人財務可能限制了患者參與PR項目。同時發現另一關鍵的影響，低收入患者往往更孤獨，而孤獨與慢阻肺患者較差的結局相關[13]；② 社會宣傳教育不足，導致患者普遍缺乏對疾病的了解，這可能導致患者出現抑郁焦慮等不必要的負面情緒[12]；③ 缺乏支持性社會環境，社會支持是PR重要和積極的組成部分，缺乏社會支持使患者對慢阻肺的應對，幸福感和健康產生負面的影響，同時對PR的依從性降低，缺乏對醫療衛生系統的信任[19,27]。
內部因素即實施創新所在的環境。在內部因素領域中促進因素為同伴和康復人員的支持。Halding等[19]對慢阻肺患者的干預方案中加入了PR組內會議，讓患者與同伴和醫療人員可以不受干擾的交流和分享經驗。通過后期訪談，得到同伴和康復人員的支持的患者在社會歸屬感及對醫療系統的信任顯著提高，對患者的自信心、應對疾病的能力、幸福感和進一步社會參與的動機非常重要。阻礙因素為衛生保健系統的忽視，這一因素會導致患者心理健康水平的下降以及醫療策略不能滿足患者不斷惡化的健康狀況的需求[19]。
個體領域即個體的角色和特征，在新版CFIR中這一領域得到了重新整合以彌補構成要素不夠充足和明確的缺陷[7]。促進因素：① 患者有良好的自我效能。自我效能是指個體對于能夠有效執行和處理特定情況所需行動的信心程度[28]。自我效能是生活質量的預測因素之一[29]。已有研究表明，較高的自我效能預示著患者PR相關的運動能力和心理社會功能的顯著改善[17,26,30]。隨后Bentsen等[11]的研究表明，自我效能感可能是決定慢阻肺 患者PR預后的重要因素，較高自我效能的慢阻肺患者PR后健康狀況和生活質量改善更加顯著；② 患者有良好的軀體運動能力，軀體運動能力包括肌肉力量、耐力、平衡和協調等，軀體運動能力較好的患者由疾病帶來的社會心理影響較低，通過PR后身體活動和生活質量改善也更顯著[11]。軀體運動能力較好的患者自身健康狀況更好或接受了更大強度的康復訓練[31]；③ 患者肺部運動受限程度較大。這類患者與肺部運動受限程度低的患者相比，運動相關指標的基線水平較低，且在PR絕對運動負荷相同的情況下獲得了更大的相對運動負荷，因此運動相關的結局指標改善更明顯[24]；④ 慢阻肺加重表型，診斷為慢阻肺加重表型的患者從PR中獲益較多。無論氣流阻塞的嚴重程度如何，與非加重表型的患者相比，加重表型的慢阻肺患者在以BODE指數為衡量標準的預后中改善更加顯著[25]。阻礙因素：① 患者疾病特異性恐懼水平較高。慢阻肺患者較高水平的疾病特異性恐懼與較差的PR結果相關，包括運動能力、健康相關生活質量和健康狀況的下降，以及日常生活中呼吸困難和抑郁水平的增加[15]。慢阻肺患者的疾病特異性恐懼應該盡早識別，以最大化PR的有益效果；② 患者疾病認知水平較低。慢阻肺患者對疾病的認知與焦慮和抑郁水平呈負相關，缺乏對慢阻肺疾病防治的正確認知可能會造成患者不必要的焦慮和抑郁情緒[12]。在康復前患者的疾病認知水平影響了6MWT的結果和完成PR后的生活質量。這表明，患者的改善可能不僅僅取決于康復方案，還取決于患者對自身疾病的看法[21]；③ 患者有較強的孤獨感。孤獨與慢阻肺患者較差的預后相關，但二者之間的具體機制尚不清楚[13,14]。目前的研究表明，孤獨會降低個人執行積極健康行為的可能性，并導致健康相關生活質量下降[32,33]。這種積極情緒的扁平化也在抑郁和焦慮患者中被觀察到[34]；④ 患者自我效能較低[11，26]。
此外，合并癥和身體質量指數（BMI）對PR療效的影響還存在爭議。慢阻肺最常見合并癥包括心血管疾病、骨科疾病和行為健康問題（抑郁、焦慮）等[35]。Tunsupon等[23]的研究發現，有骨科問題的患者在PR后改善較少，而心血管疾病患者在PR后呼吸困難的改善更多，在整體上合并癥對PR結果的影響較小。部分研究認為合并癥加重患者的功能和生理損傷，與沒有合并癥的患者相比，在PR進程中對運動訓練表現出更好的反應[10,22]。在行為健康方面，焦慮和抑郁被認為與較差的運動能力和生活質量的改善有關[36]。但隨后的研究發現，較高的焦慮程度對PR的療效有積極影響[10,37]。盡管合并癥對慢阻肺患者的預后有負面影響，但這并不能視為對PR療效的負面影響。運動康復作為PR的最重要組成部分，對慢阻肺患者許多常見的合并癥也有積極的影響。
在BMI方面，Vagaggini等[38]報道，可能由于較高BMI患者的功能基線水平更低，6MWT的改善更顯著。相反，Ramachandran等[39]報道肥胖與PR療效無關。此外，與BMI在21~28之間的慢阻肺患者相比，BMI<21的慢阻肺患者呼吸肌力量明顯較低，表明慢阻肺患者之間的基線差異與BMI差異相關[40]。因此，肺康復結果的差異可能是由于與患者BMI相關的不同疾病特征所致[20]。
實施過程領域即實施創新的活動和策略，包含了從“組建團隊”到“調整應用”的完整過程[7]。良好的康復團隊協作有助于促進PR的治療效果，PR方案中通常包含有監督的鍛煉和教育、與體力活動相關的行為改變和疾病自我管理。在PR進程中自我效能、運動能力、心理健康水平等因素對生活質量都產生一定的作用并相互影響，因此，在PR方案實施過程中需要康復團隊的良好協作，從多方面改善患者的功能[11,19,26]。康復方案缺乏動態調節是本領域療效改善方面的阻礙因素，隨著PR的進程，患者各方面功能得到改善，根據功能限制，及時調整PR方案以確保該方案對患者的針對性和有效性[9]。
本研究基于新版CFIR框架，總結了慢阻肺患者PR療效在創新、外部因素、內部因素、個體特征和實施過程中的影響因素，加深了對影響慢阻肺患者PR療效的關鍵因素的理解，并為臨床制定PR方案和出院后的個性化自我管理計劃提供了證據。由于本研究納入的定量研究大多采用任意抽樣，這可能會降低結果的通用性，且較多研究存在較高的異質性，作為限制，納入研究不適于Meta分析。本研究的結果體現了慢阻肺患者PR療效影響因素的多維度和復雜性。基于目前的研究設計和干預措施，在未來仍需更大規模和更高質量的實驗性研究以更深入的挖掘慢阻肺患者PR療效的影響因素，為制定系統完整的PR方案提供參考。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
