引用本文： 黃基峰, 汪鈺濱, 陶雨寒, 張渝聆, 周小潔, 毛輝. 腎挫裂傷合并急性肺栓塞一例治療體會并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(10): 696-702. doi: 10.7507/1671-6205.202409032 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性肺血栓栓塞是以血栓栓子阻塞肺動脈或其分支導致肺循環和呼吸功能障礙的疾病，其起病迅速，病情多變。如果肺栓塞發生在合并出血的患者，治療策略就更加復雜，盡管國內外肺栓塞指南對于合并出血，尤其特殊部位出血的患者給出了總體治療建議，但難以針對不同器官部位出血人群作出個體化指導，現報道一例成功救治的腎挫裂傷合并急性肺栓塞患者，在此基礎上進行相關文獻復習，以提高臨床醫生對該類疾病的診治經驗，提高其救治的成功率。
1 臨床資料
患者男，21歲，因“右腎挫傷5天，呼吸困難1天”于2021年入我院呼吸與危重癥醫學科。5天前，患者于騎摩托車行使中摔倒致右側腰部撞擊硬物，其后患者感右側腰部疼痛劇烈，小便呈血性，外院完善腹部CT提示右腎破裂出血、腎周積血（圖1a），患方要求保守治療，予以對癥止血及絕對臥床休息。1天前，患者突發呼吸困難，伴胸悶氣緊，測指尖氧飽和度60%，當地醫院行CT肺血管三維重建（未見報告），考慮診斷“急性肺栓塞”后轉入我院急診，急診完善CT肺動脈三維重建及全腹增強CT后由收入我科繼續治療。患者既往無特殊病史。入院時生命體征：P 106次/分， R 22次/分，BP 129/79 mm Hg ，SpO2：94%（面罩吸氧10 L/min）；體重 78 kg，胸廓對稱，雙側呼吸運動減弱，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音，心界正常，心率快，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，全腹軟，右中上腹有壓痛，余腹部查體配合差，雙下肢未見水腫。
圖1
腹部CT影像學（a.當地醫院 b.剛入院 c.出院3月后）：a、b均提示右腎邊緣不清，腎周間隙見片團狀混雜稍低密度，多系右腎挫裂傷；c提示右腎周片狀低密度影范圍較前明顯縮小，密度稍增高。
1.1 實驗室檢查
血氣分析（面罩給氧10L/min，氧合指數120）：pH 7.456，PCO2 24.9 mm Hg，PO2 73.2 mm Hg。血常規：紅細胞3.76 × 109/L，血紅蛋白111 g/L，血小板199 × 109/L，白細胞8.94 × 109/L。尿常規：尿比重1.039，隱血 250 Cell/μl（3+），白細胞25 Cell/μl（1+）。生化：肌酐100 umol/L；ALT 49 IU/L，AST 25IU/L；凝血指標：PT 12.0秒，APTT 27.6秒，INR 1.11，D-DIMER 17.76 mg/1 FEU，BNP
1.2 影像學檢查
CT肺動脈三維重建（圖2a）：肺動脈干分叉處、雙肺上葉及下葉肺動脈分支見充盈缺損；全腹增強CT（圖1b）：右腎邊緣不清，腎周見片團狀混雜稍高密度影，增強后右腎內見多發狀強化降低區，多系右腎挫裂傷；腹部超聲：右肝查見范圍約4.6 cm×2.5 cm稍強回聲區，右腎周查見范圍約10.6 cm × 2.8 cm的低回聲區。心臟彩超：右室稍大，肺動脈稍增寬，肺動脈可視管腔內未見明顯異常回聲，左室收縮功能測值正常。下肢靜脈彩超未見明顯異常。
圖2
CTPA影像學 a.剛入院時提示肺動脈干分叉處、雙肺上葉及下葉肺動脈分支見充盈缺損，多系肺栓塞；b出院6月后肺動脈、左右肺動脈及其主要分支顯影好，未見狹窄、擴張及充盈缺損，
1.3 治療及轉歸
入院后予以持續面罩吸氧（10 L/min），安置心電監護，患者肉眼血尿，留置尿管導尿，立即啟動抗凝治療：首劑予以肝素負荷劑量80 IU/kg靜脈注射（患者體重90 Kg），其后以12～18 IU/kg/h持續靜脈泵入維持治療，監測APTT波動于27.6 S～69.9 S、INR波動于1.01～2.51（圖3），維持肝素泵入抗凝治療11天后換用低分子肝素0.8 ml q12h皮下注射1周，此時，尿液由血性轉為黃色，患者呼吸困難、胸痛、胸悶癥狀明顯緩解，氧飽和度、動脈血氧分壓恢復正常；入院初期患者出現發熱，體溫最高38.5 ℃，先后予以頭孢西丁、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，體溫逐漸恢復正常。復查全腹CT：右腎邊緣不清，腎周間隙見片團狀混雜稍低密度，多系右腎挫裂傷，范圍較前未見明顯增大。復查腹部超聲：右腎周查見范圍約11.4 cm×2.3 cm低回聲區，邊界不清楚，形態不規則，內未見血流信號，出血范圍較入院時無明顯增加。患者出院后維持低分子肝素鈉0.8 ml q 12 h皮下注射抗凝1周，后予以口服利伐沙班20 mg 一天一次抗凝3月，復查CTPA提示肺栓塞吸收不完全，尚有少許殘留。繼續服用3個月后于門診隨訪復查腹部CT提示：對比前片，右腎周片狀低密度影范圍縮小，密度稍增高；復查CTPA提示：肺動脈、左右肺動脈及其主要分支顯影好，未見狹窄、擴張及充盈缺損，遂共抗凝治療6個月后，停用抗凝藥。2月后復查腹部增強CT。
圖3
住院期間監測INR、APPT變化趨勢圖
2 文獻復習
以 “肺栓塞”及“出血”為檢索詞檢索中國期刊網全文數據庫、萬方數據庫及維普數據庫，以 “Pulmonary embolism” AND “Hemorrhage”為檢索詞檢索 PubMed、Ovid Medline 及 Embase 數據庫，檢索時間為 1983年1月1日—2023年12月31日。經上述數據庫檢索，有26篇文獻30例患者明確診斷為出血合并急性肺栓塞并且具有相關臨床資料。詳見表1。
表1
出血合并急性肺栓塞臨床資料
3 討論
肺血栓栓塞伴發組織器官活動性出血是臨床上的治療難點。此類患者如何選用止血措施和抗凝治療決策對臨床醫生是極大的挑戰。我們報道的年輕男性患者因摔傷導致腎破裂，保守治療腎臟的早期，患者發生急性肺栓塞，導致呼吸、循環的不穩定，在腎臟出血未停止的前提下，基于普通肝素起效、失效快速的特點，我們以普通肝素作為抗凝的首選，監測APTT以及INR結果提示，盡管大部分時間未達到肝素抗凝的最佳標準，但肝素依然發揮了穩定的抗凝效果，表現為患者氧合逐漸穩定；由于肺栓塞并發癥的合理控制，為保障發生挫裂傷的右腎恢復創造了時間條件。因此，我們體會到當出血性疾病伴發血栓形成性疾病的同時，首先，需要權衡危及生命的是出血還是血栓性疾病。本例患者出血部位在腎臟，盡管損傷導致腎周圍血腫形成，但尚不足以威脅生命，而急性肺栓塞形成，導致患者呼吸及循環的不穩定，由此判斷急性肺栓塞可能威脅生命。其次，抗凝藥物的個體化選擇至關重要，在與家屬取得充分溝通的前提下，負荷劑量按照80IU/kg靜脈注射，但肝素維持劑量大部分時間低劑量持續泵入。按照指南標準[27]，推薦APTT達到正常值的1.5～2.5倍（正常參考值24.8 s～33.8 s），本例中我們監測的APTT波動于27.6 s～69.9 s，（平均值43.7s），INR波動于1.01～2.51，前述指標大部分時間未達到推薦標準，盡管肝素使用劑量不足，但依然表現出良好的抗凝效果，并且破裂的腎臟出血漸趨停止。個體化使用小劑量肝素，不僅降低了出血風險，確實也能發揮穩定的抗凝作用，因此實際臨床應用肝素的過程中，參考指南標準，個體化的治療劑量更為關鍵。此外，已有證據表明，在腦出血合并肺栓塞的患者中，如存在抗凝指征，小劑量肝素的使用與良好預后尤為相關[28]。
復習了近年來發表的出血并發急性肺栓塞的病例資料，其中出血部位的來源分別為顱內（18例）、消化道（7例）、產道（3例）、脊髓（1例）；Schulman等[29]曾基于出血的嚴重程度將活動性出血分為大出血、臨床相關非大出血及小出血，上述文獻中提及的出血部位均可導致大出血中的致死性出血，因而受到廣泛關注。
2014版歐洲心臟病協會急性PE治療指南指出[30]，應根據患者潛在的死亡風險分層選擇不同的治療方案，死亡風險分層依據的參數包括是否存在休克或低血壓、右心功能不全的影像學及實驗室檢查等項目。我們共統計了肺栓合并出血的高危病例21例，中危5例（包括本例），低危2例，分層證據不足2例；治療策略上，選擇溶栓治療10例，抗凝治療10例，外科手術5例，對癥支持氧療3例。
對于溶栓治療，無論是由全身靜脈或由導管進入肺動脈，均旨在加速急性肺栓塞的再通，降低肺動脈壓力和增加動脈氧合[31]。一項對隨機對照試驗的薈萃分析比較了急性肺栓塞全身溶栓、低劑量全身溶栓以及導管定向溶栓的治療效果，結果顯示任何溶栓方法均無顯著結局差異，但使用全劑量全身溶栓方案可導致出血風險顯著增加[32]。導管定向溶栓（Catheter Directed Thrombolysis，CDT）是一種溶栓的替代方法，與全身用藥相比，其溶栓藥物劑量可僅為前者的10%～20%[32]。隊列研究及薈萃分析顯示，使用導管定向溶栓的肺栓塞患者可觀察到右心室功能改善，但在肺栓塞復發率或遠期死亡率方面兩種方案間沒有差異[33-34]。因此，在有血流動力學有損害、出血風險高的肺栓塞患者中，CDT或可成為降低出血風險的替代溶栓治療方案。
多年以來，肺栓塞外科切除術可應用于血流動力學不穩定和具有溶栓治療禁忌的急性肺栓塞患者[35]。行外科手術治療的肺栓塞患者圍手術期死亡率從4%到59%不等，高齡、術前心臟驟停和術前溶栓治療與較差的臨床結局相關[36]。部分病例報告中提出了體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）單獨應用或作為手術栓塞切除術的橋梁輔助治療手段，均獲得了明顯的治療益處[37]。但在高危出血風險的肺栓塞患者中，因應用ECMO需要持續抗凝，并可誘發消耗性凝血功能障礙，可能會導致更高的出血風險。外科手術過程中或手術后常常會聯合下腔靜脈濾器植入。近年來下腔靜脈濾器的在靜脈血栓栓塞患者的使用率不斷增加，盡管目前各家指南對下腔靜脈濾器植入的建議適應癥有所不同，但多數認為其可在患有急性近心端深靜脈血栓形成或肺栓塞抗凝禁忌癥的患者中應用 [38]。在一項針對399例急性肺栓塞患者的隨機對照試驗研究中，與單獨抗凝相比，使用下腔靜脈濾器聯合標準抗凝的肺栓塞患者并沒有明顯獲益 [39]。而下腔靜脈濾器用于如抗凝失敗、大量肺血栓凝塊負擔、嚴重的心肺疾病、溶栓前或高危肺栓患者的預防中的利弊結局，仍需更多的研究進一步證實。
綜上所述，出血性疾病伴發急性肺栓塞的治療是臨床上非常棘手的問題，臨床醫生決策面臨極大的挑戰，文獻報道個體化治療方案的結局可能存在偏倚。結合文獻以及本例的治療體會，我們認為以下因素可作為選擇抗凝、止血治療方向的重要參考。第一，應評估出血性疾病與肺栓塞引起不良預后的風險，出血還是栓塞性疾病危及生命是首要評估的因素，就本研究報道的病例而言，盡管存在腎臟破裂出血，但患者血紅蛋白相對穩定，出血器官功能相對穩定，而新發的肺栓塞引起患者呼吸困難癥狀突出，伴有顯著的氧合下降，常規給氧方式下氧合狀況未能糾正。因此，肺栓塞引起患者生命指征不穩定，可進一步危及生命。第二，評估出血部位及可能出血疾病的治療方案療效是否肯定。顱內出血本身死亡率就非常高[13，25]，治療難度大，若伴發肺栓塞，抗凝治療的決策需特別謹慎。如果出血部位為胃腸道，相關疾病有較為肯定的止血方案，進行積極治療的同時，權衡合并肺栓塞的嚴重程度，合理決策。第三，評估出血疾病的性質。若基礎疾病為惡性腫瘤，本身治療難度大，在此基礎上合并肺栓塞，死亡率高，需謹慎決策[24]。第四，出血后發生肺栓塞的時間。出血后發生肺栓越早，尤其顱內出血患者，患者抗凝治療后死亡率越高[13]。第五，抗凝藥物的選擇。我們報道的病例中選用普通肝素作為首選抗凝藥物，主要由于肝素起效快，失效也快，治療過程中可通過監測APPT監測藥物在體內的負荷情況，若患者出現出血，停藥后抗凝藥物快速失效，且具有療效肯定的拮抗劑-魚精蛋白，因此建議優先選用。使用肝素過程中，是否按照文獻要求，基于本例患者治療體會，作者認為不追求達標，重在看抗凝效果的體現，本例中患者大部分時間肝素使用劑量未達到文獻要求，但其肺栓塞癥狀改善，氧合改善，提示肝素治療有效，若臨床工作中，低劑量肝素抗凝效果不好，考慮增加劑量，密切監測出血情況，也是個體化治療的體現。既往文獻報道中也揭示了小劑量應用抗凝治療可發揮肯定療效，并且引起的出血風險相對更低[28]。肺血栓栓塞伴發組織器官活動性出血病例情況迥異，需進行綜合評估，謹慎決策。僅以此病例作為借鑒，參考相關指南及可能危險因素下，多維度評估，為個體化的臨床決策提供診療思路與用藥經驗。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
急性肺血栓栓塞是以血栓栓子阻塞肺動脈或其分支導致肺循環和呼吸功能障礙的疾病，其起病迅速，病情多變。如果肺栓塞發生在合并出血的患者，治療策略就更加復雜，盡管國內外肺栓塞指南對于合并出血，尤其特殊部位出血的患者給出了總體治療建議，但難以針對不同器官部位出血人群作出個體化指導，現報道一例成功救治的腎挫裂傷合并急性肺栓塞患者，在此基礎上進行相關文獻復習，以提高臨床醫生對該類疾病的診治經驗，提高其救治的成功率。
1 臨床資料
患者男，21歲，因“右腎挫傷5天，呼吸困難1天”于2021年入我院呼吸與危重癥醫學科。5天前，患者于騎摩托車行使中摔倒致右側腰部撞擊硬物，其后患者感右側腰部疼痛劇烈，小便呈血性，外院完善腹部CT提示右腎破裂出血、腎周積血（圖1a），患方要求保守治療，予以對癥止血及絕對臥床休息。1天前，患者突發呼吸困難，伴胸悶氣緊，測指尖氧飽和度60%，當地醫院行CT肺血管三維重建（未見報告），考慮診斷“急性肺栓塞”后轉入我院急診，急診完善CT肺動脈三維重建及全腹增強CT后由收入我科繼續治療。患者既往無特殊病史。入院時生命體征：P 106次/分， R 22次/分，BP 129/79 mm Hg ，SpO2：94%（面罩吸氧10 L/min）；體重 78 kg，胸廓對稱，雙側呼吸運動減弱，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音，心界正常，心率快，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，全腹軟，右中上腹有壓痛，余腹部查體配合差，雙下肢未見水腫。
圖1
腹部CT影像學（a.當地醫院 b.剛入院 c.出院3月后）：a、b均提示右腎邊緣不清，腎周間隙見片團狀混雜稍低密度，多系右腎挫裂傷；c提示右腎周片狀低密度影范圍較前明顯縮小，密度稍增高。
1.1 實驗室檢查
血氣分析（面罩給氧10L/min，氧合指數120）：pH 7.456，PCO2 24.9 mm Hg，PO2 73.2 mm Hg。血常規：紅細胞3.76 × 109/L，血紅蛋白111 g/L，血小板199 × 109/L，白細胞8.94 × 109/L。尿常規：尿比重1.039，隱血 250 Cell/μl（3+），白細胞25 Cell/μl（1+）。生化：肌酐100 umol/L；ALT 49 IU/L，AST 25IU/L；凝血指標：PT 12.0秒，APTT 27.6秒，INR 1.11，D-DIMER 17.76 mg/1 FEU，BNP
1.2 影像學檢查
CT肺動脈三維重建（圖2a）：肺動脈干分叉處、雙肺上葉及下葉肺動脈分支見充盈缺損；全腹增強CT（圖1b）：右腎邊緣不清，腎周見片團狀混雜稍高密度影，增強后右腎內見多發狀強化降低區，多系右腎挫裂傷；腹部超聲：右肝查見范圍約4.6 cm×2.5 cm稍強回聲區，右腎周查見范圍約10.6 cm × 2.8 cm的低回聲區。心臟彩超：右室稍大，肺動脈稍增寬，肺動脈可視管腔內未見明顯異常回聲，左室收縮功能測值正常。下肢靜脈彩超未見明顯異常。
圖2
CTPA影像學 a.剛入院時提示肺動脈干分叉處、雙肺上葉及下葉肺動脈分支見充盈缺損，多系肺栓塞；b出院6月后肺動脈、左右肺動脈及其主要分支顯影好，未見狹窄、擴張及充盈缺損，
1.3 治療及轉歸
入院后予以持續面罩吸氧（10 L/min），安置心電監護，患者肉眼血尿，留置尿管導尿，立即啟動抗凝治療：首劑予以肝素負荷劑量80 IU/kg靜脈注射（患者體重90 Kg），其后以12～18 IU/kg/h持續靜脈泵入維持治療，監測APTT波動于27.6 S～69.9 S、INR波動于1.01～2.51（圖3），維持肝素泵入抗凝治療11天后換用低分子肝素0.8 ml q12h皮下注射1周，此時，尿液由血性轉為黃色，患者呼吸困難、胸痛、胸悶癥狀明顯緩解，氧飽和度、動脈血氧分壓恢復正常；入院初期患者出現發熱，體溫最高38.5 ℃，先后予以頭孢西丁、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，體溫逐漸恢復正常。復查全腹CT：右腎邊緣不清，腎周間隙見片團狀混雜稍低密度，多系右腎挫裂傷，范圍較前未見明顯增大。復查腹部超聲：右腎周查見范圍約11.4 cm×2.3 cm低回聲區，邊界不清楚，形態不規則，內未見血流信號，出血范圍較入院時無明顯增加。患者出院后維持低分子肝素鈉0.8 ml q 12 h皮下注射抗凝1周，后予以口服利伐沙班20 mg 一天一次抗凝3月，復查CTPA提示肺栓塞吸收不完全，尚有少許殘留。繼續服用3個月后于門診隨訪復查腹部CT提示：對比前片，右腎周片狀低密度影范圍縮小，密度稍增高；復查CTPA提示：肺動脈、左右肺動脈及其主要分支顯影好，未見狹窄、擴張及充盈缺損，遂共抗凝治療6個月后，停用抗凝藥。2月后復查腹部增強CT。
圖3
住院期間監測INR、APPT變化趨勢圖
2 文獻復習
以 “肺栓塞”及“出血”為檢索詞檢索中國期刊網全文數據庫、萬方數據庫及維普數據庫，以 “Pulmonary embolism” AND “Hemorrhage”為檢索詞檢索 PubMed、Ovid Medline 及 Embase 數據庫，檢索時間為 1983年1月1日—2023年12月31日。經上述數據庫檢索，有26篇文獻30例患者明確診斷為出血合并急性肺栓塞并且具有相關臨床資料。詳見表1。
表1
出血合并急性肺栓塞臨床資料
3 討論
肺血栓栓塞伴發組織器官活動性出血是臨床上的治療難點。此類患者如何選用止血措施和抗凝治療決策對臨床醫生是極大的挑戰。我們報道的年輕男性患者因摔傷導致腎破裂，保守治療腎臟的早期，患者發生急性肺栓塞，導致呼吸、循環的不穩定，在腎臟出血未停止的前提下，基于普通肝素起效、失效快速的特點，我們以普通肝素作為抗凝的首選，監測APTT以及INR結果提示，盡管大部分時間未達到肝素抗凝的最佳標準，但肝素依然發揮了穩定的抗凝效果，表現為患者氧合逐漸穩定；由于肺栓塞并發癥的合理控制，為保障發生挫裂傷的右腎恢復創造了時間條件。因此，我們體會到當出血性疾病伴發血栓形成性疾病的同時，首先，需要權衡危及生命的是出血還是血栓性疾病。本例患者出血部位在腎臟，盡管損傷導致腎周圍血腫形成，但尚不足以威脅生命，而急性肺栓塞形成，導致患者呼吸及循環的不穩定，由此判斷急性肺栓塞可能威脅生命。其次，抗凝藥物的個體化選擇至關重要，在與家屬取得充分溝通的前提下，負荷劑量按照80IU/kg靜脈注射，但肝素維持劑量大部分時間低劑量持續泵入。按照指南標準[27]，推薦APTT達到正常值的1.5～2.5倍（正常參考值24.8 s～33.8 s），本例中我們監測的APTT波動于27.6 s～69.9 s，（平均值43.7s），INR波動于1.01～2.51，前述指標大部分時間未達到推薦標準，盡管肝素使用劑量不足，但依然表現出良好的抗凝效果，并且破裂的腎臟出血漸趨停止。個體化使用小劑量肝素，不僅降低了出血風險，確實也能發揮穩定的抗凝作用，因此實際臨床應用肝素的過程中，參考指南標準，個體化的治療劑量更為關鍵。此外，已有證據表明，在腦出血合并肺栓塞的患者中，如存在抗凝指征，小劑量肝素的使用與良好預后尤為相關[28]。
復習了近年來發表的出血并發急性肺栓塞的病例資料，其中出血部位的來源分別為顱內（18例）、消化道（7例）、產道（3例）、脊髓（1例）；Schulman等[29]曾基于出血的嚴重程度將活動性出血分為大出血、臨床相關非大出血及小出血，上述文獻中提及的出血部位均可導致大出血中的致死性出血，因而受到廣泛關注。
2014版歐洲心臟病協會急性PE治療指南指出[30]，應根據患者潛在的死亡風險分層選擇不同的治療方案，死亡風險分層依據的參數包括是否存在休克或低血壓、右心功能不全的影像學及實驗室檢查等項目。我們共統計了肺栓合并出血的高危病例21例，中危5例（包括本例），低危2例，分層證據不足2例；治療策略上，選擇溶栓治療10例，抗凝治療10例，外科手術5例，對癥支持氧療3例。
對于溶栓治療，無論是由全身靜脈或由導管進入肺動脈，均旨在加速急性肺栓塞的再通，降低肺動脈壓力和增加動脈氧合[31]。一項對隨機對照試驗的薈萃分析比較了急性肺栓塞全身溶栓、低劑量全身溶栓以及導管定向溶栓的治療效果，結果顯示任何溶栓方法均無顯著結局差異，但使用全劑量全身溶栓方案可導致出血風險顯著增加[32]。導管定向溶栓（Catheter Directed Thrombolysis，CDT）是一種溶栓的替代方法，與全身用藥相比，其溶栓藥物劑量可僅為前者的10%～20%[32]。隊列研究及薈萃分析顯示，使用導管定向溶栓的肺栓塞患者可觀察到右心室功能改善，但在肺栓塞復發率或遠期死亡率方面兩種方案間沒有差異[33-34]。因此，在有血流動力學有損害、出血風險高的肺栓塞患者中，CDT或可成為降低出血風險的替代溶栓治療方案。
多年以來，肺栓塞外科切除術可應用于血流動力學不穩定和具有溶栓治療禁忌的急性肺栓塞患者[35]。行外科手術治療的肺栓塞患者圍手術期死亡率從4%到59%不等，高齡、術前心臟驟停和術前溶栓治療與較差的臨床結局相關[36]。部分病例報告中提出了體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）單獨應用或作為手術栓塞切除術的橋梁輔助治療手段，均獲得了明顯的治療益處[37]。但在高危出血風險的肺栓塞患者中，因應用ECMO需要持續抗凝，并可誘發消耗性凝血功能障礙，可能會導致更高的出血風險。外科手術過程中或手術后常常會聯合下腔靜脈濾器植入。近年來下腔靜脈濾器的在靜脈血栓栓塞患者的使用率不斷增加，盡管目前各家指南對下腔靜脈濾器植入的建議適應癥有所不同，但多數認為其可在患有急性近心端深靜脈血栓形成或肺栓塞抗凝禁忌癥的患者中應用 [38]。在一項針對399例急性肺栓塞患者的隨機對照試驗研究中，與單獨抗凝相比，使用下腔靜脈濾器聯合標準抗凝的肺栓塞患者并沒有明顯獲益 [39]。而下腔靜脈濾器用于如抗凝失敗、大量肺血栓凝塊負擔、嚴重的心肺疾病、溶栓前或高危肺栓患者的預防中的利弊結局，仍需更多的研究進一步證實。
綜上所述，出血性疾病伴發急性肺栓塞的治療是臨床上非常棘手的問題，臨床醫生決策面臨極大的挑戰，文獻報道個體化治療方案的結局可能存在偏倚。結合文獻以及本例的治療體會，我們認為以下因素可作為選擇抗凝、止血治療方向的重要參考。第一，應評估出血性疾病與肺栓塞引起不良預后的風險，出血還是栓塞性疾病危及生命是首要評估的因素，就本研究報道的病例而言，盡管存在腎臟破裂出血，但患者血紅蛋白相對穩定，出血器官功能相對穩定，而新發的肺栓塞引起患者呼吸困難癥狀突出，伴有顯著的氧合下降，常規給氧方式下氧合狀況未能糾正。因此，肺栓塞引起患者生命指征不穩定，可進一步危及生命。第二，評估出血部位及可能出血疾病的治療方案療效是否肯定。顱內出血本身死亡率就非常高[13，25]，治療難度大，若伴發肺栓塞，抗凝治療的決策需特別謹慎。如果出血部位為胃腸道，相關疾病有較為肯定的止血方案，進行積極治療的同時，權衡合并肺栓塞的嚴重程度，合理決策。第三，評估出血疾病的性質。若基礎疾病為惡性腫瘤，本身治療難度大，在此基礎上合并肺栓塞，死亡率高，需謹慎決策[24]。第四，出血后發生肺栓塞的時間。出血后發生肺栓越早，尤其顱內出血患者，患者抗凝治療后死亡率越高[13]。第五，抗凝藥物的選擇。我們報道的病例中選用普通肝素作為首選抗凝藥物，主要由于肝素起效快，失效也快，治療過程中可通過監測APPT監測藥物在體內的負荷情況，若患者出現出血，停藥后抗凝藥物快速失效，且具有療效肯定的拮抗劑-魚精蛋白，因此建議優先選用。使用肝素過程中，是否按照文獻要求，基于本例患者治療體會，作者認為不追求達標，重在看抗凝效果的體現，本例中患者大部分時間肝素使用劑量未達到文獻要求，但其肺栓塞癥狀改善，氧合改善，提示肝素治療有效，若臨床工作中，低劑量肝素抗凝效果不好，考慮增加劑量，密切監測出血情況，也是個體化治療的體現。既往文獻報道中也揭示了小劑量應用抗凝治療可發揮肯定療效，并且引起的出血風險相對更低[28]。肺血栓栓塞伴發組織器官活動性出血病例情況迥異，需進行綜合評估，謹慎決策。僅以此病例作為借鑒，參考相關指南及可能危險因素下，多維度評估，為個體化的臨床決策提供診療思路與用藥經驗。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
