引用本文： 韓文雅, 陳沛沛, 肖傳勇, 庹亞鑫, 張婷, 任濤, 劉玉全, 王梅芳. 肺栓塞合并矛盾栓塞致大面積腦梗死一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(7): 509-514. doi: 10.7507/1671-6205.202312052 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺栓塞是臨床常見的血管疾病，其發病率和病死率均較高，是世界常見的三大致命性心血管疾病之一[1]。矛盾栓塞（paradoxical embolism，PDE）是1877年由德國病理學家Cohnheim提出的概念，指體循環靜脈系統或右心的栓子通過右向左分流的通路到達左心或體循環動脈系統所造成的栓塞[2]。患者出現肺栓塞與PDE并存，大大增加了其死亡風險，也容易出現誤診及漏診。同時，目前關于本病大樣本的總結報道較少，多數為個案病例分析，因此結合臨床總結本類病例的特點是必要的。筆者通過檢索1998—2023年國內肺栓塞合并PDE的病例資料，結合我院收治的1例病例進行總結分析，以提高臨床醫師對該疾病的重視程度及診治水平，減少漏診、誤診，降低患者死亡風險。
1 臨床資料
患者男，55歲，于2019-11-17因“高處摔傷致右上臂疼痛、腫脹伴活動受限4＋ h”入院。無咳嗽，無活動性出血，受傷后患肢逐漸腫脹，否認昏迷史，無胸悶、胸痛、心悸，無頭痛、頭昏，無惡心、嘔吐，無口干、肢冷、無大小便失禁等不適。既往體健。
入院后查體：體溫36.4℃，脈搏88次/min，呼吸22次/min，血壓105/95 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，精神可，營養中等，心肺腹查體均未及明顯異常。專科體檢：右上臂中上段軟組織腫脹明顯，壓痛明顯，可觸及骨擦感，右上肢活動受限，患肢末梢血運感覺可。2019-11-17急診查右肱骨X線：右肱骨中上段粉碎性骨折。入院后于2019-11-18完善血液分析、肝功能、腎功能、電解質、血脂、空腹血糖均未見明顯異常。凝血功能：D-二聚體0.56 mg/L（正常范圍0～0.25 mg/L）、纖維蛋白原降解產物（fibrinogen degradation product，FDP）6.3 mg/L（正常范圍0～5 mg/L），余未見異常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸部X線片：雙側肋骨未見明顯錯位性骨折，雙肺、心膈未見異常。右肱骨三維CT：右肱骨中上段粉碎性骨折，斷端及骨折片分離、移位，遠端向外上方移位，周圍軟組織腫脹，肩關節間隙未見異常。
予以患肢暫行石膏外固定制動，活血消腫等對癥支持治療，建議患者行右手各指、右腕屈伸功能鍛煉；多飲水；臥床期間下肢加強活動，預防深靜脈血栓形成。于2019-11-25在臂叢麻醉下行“右肱骨干粉碎性骨折切開復位內固定術”，術后行預防感染、消腫、補液對癥治療。患者2019-11-26在病房蹲便后突發暈厥，立即搶救。
查體：昏睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射存在。心電監護：脈搏124次/min，呼吸34次/min，血壓118/66 mm Hg，SpO2 67%（吸氧5 L/min）。立即請神經內科、呼吸內科及心內科會診。同時急查心電圖：竇性心動過速，ST段改變（STⅢ、aVF、V3、V4、V5、V6水平型下移0.05～0.10 mV）。床邊心臟彩超：二尖瓣少量反流，三尖瓣少-中量反流（估測肺動脈收縮壓約46 mm Hg），左心室舒張功能減退，射血分數60%；肺動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）：左右肺動脈主干及分支多發栓塞（圖1）。顱腦CT：雙側放射冠、半卵圓中心區多發腔隙性腦梗死（圖2a）。血糖：11.9 mmol/L；血液分析：白細胞計數7.53×109/L ，紅細胞計數3.15×1012/L，血紅蛋白102 g/L，血小板計數138×109/L。凝血功能：D-二聚體6.08 mg/L，FDP 42.83 mg/L，余未見明顯異常。肝功能、腎功能均未見明顯異常。血生化：K+ 3.35 mmol/L、Na+ 156.2 mmol/L、Cl– 126.4 mmol/L，總蛋白43.1 g/L，白蛋白27.1 g/L。根據患者病情，立即予以重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（recombinant human tissue type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療。患者溶栓治療后血壓、血氧飽和度一度好轉，機械通氣鎮靜情況下，對刺激和指令能做出反應。患者于2019-11-27突發神志昏迷，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑5 mm，右側瞳孔直徑2 mm，對光反射消失。請全院大會診，同時急查顱腦CT檢查：左側大腦半球大面積梗死伴少許出血并腦疝（圖2b）。會診過程中追問患者家屬，家屬表示患者平素間斷發作頭痛，且曾有一次受親人過世打擊后的暈厥情況，因此考慮到PDE可能，再次完善床邊心臟彩超，提示肺動脈高壓，未發現房間隔缺損及卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。鑒于大面積腦梗死并腦疝形成，有急診手術指征，神經外科建議盡早行左側去骨瓣減壓術+左側硬腦膜切開術。但患者同時合并有肺栓塞，且已行溶栓治療，存在術中急性腦膨出或術中術后大出血可能，術中或術后出血不止可能，預后差可能性較大，詳細與患者家屬溝通患者病情及手術相關事項后，家屬同意手術。2019-11-27于全麻下行左側顱骨去骨瓣減壓術+左側硬腦膜切開術，術后行脫水、抗炎、擴管、營養神經、預防癲癇、維持內環境及呼吸循環穩定、營養支持、抑酸護胃等對癥支持治療。2019-12-02患者突然出現心率減慢，由102次/min降至52次/min，給予靜脈推注腎上腺素后，患者心率未見明顯恢復，于08:37患者呼吸心跳驟停，立即予以胸外心臟按壓，電除顫等搶救措施，患者未能恢復自主心律，大動脈搏動無法觸及，血壓測不出，搶救無效死亡。
圖1
2019-11-26肺動脈CTA檢查像
左右肺動脈主干及分支多發栓塞。
圖2
顱腦CT檢查像
a. 2019-11-26未見腦梗死；b. 2019-11-27出現大面積腦梗死及少量出血。
2 文獻復習
檢索“知網數據庫”及“萬方數據庫”中1998—2023年以來發表的肺栓塞并PDE的相關文獻，文獻類型包括個案報道、病例分析、論著等，以及十堰市太和醫院收治的1例病例。剔除同單位、同一作者的重復文獻。通過閱讀收集的文獻，匯總統計肺栓塞合并PDE患者例數、性別、年齡、癥狀、PDE的部位等情況。通過檢索，最終納入文獻38篇，收集到肺栓塞合并PDE患者98例，加上本院收治的1例患者，共99例，其中91例為臨床診斷病例，8例來源于尸檢病例。其中男51例，女48例，年齡范圍15～77歲。所有患者均確診肺栓塞且均有體循環動脈栓塞證據，其中有59例患者明確診斷下肢深靜脈血栓，5例無深靜脈血栓，其余35例文中未描述。91例臨床診斷病例中，13例（14.3%）患者死亡，68例患者好轉出院，10例預后不詳。右向左分流通道：明確記錄卵圓孔開放49例，房間隔缺損1例，室間隔缺損1例，肺動靜脈畸形1例，其余47例不詳。臨床表現：患者主要表現為胸悶、胸痛、呼吸困難、突發意識喪失、肢體無力、言語不清、心悸及突發腹痛、腰痛等癥狀。PDE發生部位：腦47例，四肢動脈18例，腎臟11例，肝臟2例，脾臟3例，腸系膜動脈1例，冠狀動脈4例，主動脈1例，雙房騎跨血栓4例，室間隔騎跨血栓1例，PFO騎跨血栓5例，左心房血栓4例，脊髓血管栓塞2例，多部位（2個及2個以上部位）栓塞13例。結果見表1。
表1
文獻檢索病例詳情
3 討論
PDE也稱為反常栓塞，PDE發生率約占全身動脈栓塞疾病的2%～16%[3]。國外一項研究報道174例急性肺栓塞合并PDE患者，最終有32例（18.4%）于30天內死亡，其中24 h內死亡的患者20例（11.5%）[4]。本研究通過文獻檢索獲得的91例臨床診斷病例中，13例（14.3%）患者最終死亡，這說明PDE在臨床并不罕見，且急性肺栓塞合并PDE病死率高，值得我們關注。
診斷PDE需要滿足以下條件：（1）存在靜脈血栓，伴或不伴肺栓塞；（2）存在右向左分流通道；（3）存在促進右向左分流的壓力梯度；（4）體循環動脈栓塞的臨床、影像或病理證據；（5）沒有與動脈栓塞相應的左心及近心段大動脈的血栓[5]。右向左分流的通路包括心內分流和心外分流，其中心內分流包括PFO、房間隔缺損、室間隔缺損等；心外分流有肺動靜脈畸形、肺動靜脈瘺等。其中PDE發生的解剖學基礎以PFO最為常見，占比高達72%[6-7]。部分患者靜息狀態下無法探查到卵圓孔開放或血液右向左分流的信號，但當右心房壓力增大時，如咳嗽、打噴嚏、排便、Valsalva動作、正壓通氣、體外循環等，可能造成PFO一過性開放[5]。血栓可通過開放的PFO進入體循環，造成PDE。本院收治的這例患者，2019-11-25行上肢骨折手術治療，2019-11-26蹲便后出現暈厥，立即完善肺動脈CTA明確診斷多發肺動脈栓塞；顱腦CT提示雙側放射冠、半卵圓中心區多發腔隙性腦梗死，未見出血及腦梗死。床邊心臟彩超示肺動脈高壓。立即予以溶栓治療，溶栓治療后患者一過性情況好轉，機械通氣鎮靜情況下，對刺激和指令能做出反應。2019-11-27突發神志昏迷，雙側瞳孔不等大，對光反射消失。急查顱腦CT示左側大腦半球大面積梗死伴少許出血并腦疝。在全院大會診過程中追問患者家屬，家屬表示患者平素間斷發作頭痛，且曾有一次受親人過世打擊后的暈厥情況，因此團隊考慮到矛盾栓塞可能。再次行床邊經胸心臟超聲并未提示PFO，由于病情危重，無法完善經食管超聲檢查或經顱多普勒超聲發泡試驗進一步評估卵圓孔閉合情況，但結合患者病情以及肺栓塞溶栓前后顱腦CT變化，臨床診斷PDE明確。關于本例患者超聲未見右向左分流，筆者考慮導致本次PDE發生的分流可能是一過性的，在有足夠促進右向左分流的壓力梯度存在時通路才會開放，并且床邊經胸超聲檢出率有限，既往也有類似的報道[8-9]。
筆者通過檢索近25年來國內急性肺栓塞合并PDE病例，其中男51例，女48例，發病無明顯性別差異；發病年齡跨度大，為15～77歲。患者臨床表現除呼吸困難、胸痛、氣促等肺栓塞表現外，還與PDE受累部位相關，如PDE累及腦，患者可表現為突發意識喪失、肌力下降、言語不清等；若累及腎臟，則可表現為突發腰痛等。體循環動脈內均可以發生PDE，根據本研究結果顯示，PDE最易累及腦（47.5%），考慮與主動脈弓的解剖結構及大腦對缺血最為敏感的特點相關；其次是四肢動脈（18.2%）和腎臟（11.1%），脊髓血管、冠狀動脈及主動脈等相對少見。研究表明急性肺栓塞患者的腦卒中風險增加，這可能是PFO引起的反常栓塞所致[10]。因此，面對年輕人不明原因的腦卒中應該考慮PDE的可能。在治療方面，發現PFO伴肺栓塞和腦卒中后是否應進行PFO封堵術和無限期抗凝治療目前尚不清楚[11]，需要我們臨床醫生積極參與研究。
本研究通過統計已發表文獻，其中明確記錄右向左分流通路的病例有52例，其中卵圓孔開放49例（94.2%），房間隔缺損1例，室間隔缺損1例，肺動靜脈畸形1例，與既往文獻報道基本一致，進一步提示PFO與PDE的發生關系密切。目前評估PFO的方法主要包括經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）及右心聲學造影技術等。TTE受肥胖、肺氣過多等因素影響，PFO檢出率較低；TEE可清楚觀察房間隔解剖結構，是診斷PFO的“金標準”和首選方法[12]。右心聲學造影技術聯合TTE或TEE，即經胸超聲心動圖右心聲學造影（c-TTE）、經食管超聲心動圖聲學造影（c-TEE），可更清晰提供PFO處分流的大小和方向等信息，提高診斷的準確率。但c-TEE為半創傷性檢查，患者難以配合Valsalva動作，影響檢測右向左分流的敏感性[12]。據報道c-TEE對PFO右向左分流檢出率低于c-TTE[13]。因此，考慮到患者的舒適度及檢出準確率，臨床更加推薦c-TTE。同時TEE、c-TTE及c-TEE檢出率雖高，但對患者的要求也相對高，患者病情危重時無法完善上述檢查。因此，一旦懷疑急性肺栓塞合并PDE，應立即完善經胸超聲檢查，檢出率雖有限，但能一定程度上協助診療。
PDE的治療主要包括溶栓、抗凝及手術治療，需根據PDE發生的部位及患者表現制定不同的治療方案，并盡早實施。PDE歸根結底是靜脈血栓栓塞癥基于某些病理解剖基礎上產生的合并癥。作為臨床醫生，我們必須提高對該疾病的認識。所有不明原因的動脈性栓塞合并靜脈系統栓塞不能解釋的患者均需考慮PDE可能。同時面對肺栓塞/深靜脈血栓的患者時，加強監護，尤其是神經系統癥狀的監測，仔細詢問既往病史（尤其是PFO相關的表現），加強篩查，盡力做到早發現、早干預，降低PDE發生的風險，避免出現嚴重并發癥。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺栓塞是臨床常見的血管疾病，其發病率和病死率均較高，是世界常見的三大致命性心血管疾病之一[1]。矛盾栓塞（paradoxical embolism，PDE）是1877年由德國病理學家Cohnheim提出的概念，指體循環靜脈系統或右心的栓子通過右向左分流的通路到達左心或體循環動脈系統所造成的栓塞[2]。患者出現肺栓塞與PDE并存，大大增加了其死亡風險，也容易出現誤診及漏診。同時，目前關于本病大樣本的總結報道較少，多數為個案病例分析，因此結合臨床總結本類病例的特點是必要的。筆者通過檢索1998—2023年國內肺栓塞合并PDE的病例資料，結合我院收治的1例病例進行總結分析，以提高臨床醫師對該疾病的重視程度及診治水平，減少漏診、誤診，降低患者死亡風險。
1 臨床資料
患者男，55歲，于2019-11-17因“高處摔傷致右上臂疼痛、腫脹伴活動受限4＋ h”入院。無咳嗽，無活動性出血，受傷后患肢逐漸腫脹，否認昏迷史，無胸悶、胸痛、心悸，無頭痛、頭昏，無惡心、嘔吐，無口干、肢冷、無大小便失禁等不適。既往體健。
入院后查體：體溫36.4℃，脈搏88次/min，呼吸22次/min，血壓105/95 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，精神可，營養中等，心肺腹查體均未及明顯異常。專科體檢：右上臂中上段軟組織腫脹明顯，壓痛明顯，可觸及骨擦感，右上肢活動受限，患肢末梢血運感覺可。2019-11-17急診查右肱骨X線：右肱骨中上段粉碎性骨折。入院后于2019-11-18完善血液分析、肝功能、腎功能、電解質、血脂、空腹血糖均未見明顯異常。凝血功能：D-二聚體0.56 mg/L（正常范圍0～0.25 mg/L）、纖維蛋白原降解產物（fibrinogen degradation product，FDP）6.3 mg/L（正常范圍0～5 mg/L），余未見異常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸部X線片：雙側肋骨未見明顯錯位性骨折，雙肺、心膈未見異常。右肱骨三維CT：右肱骨中上段粉碎性骨折，斷端及骨折片分離、移位，遠端向外上方移位，周圍軟組織腫脹，肩關節間隙未見異常。
予以患肢暫行石膏外固定制動，活血消腫等對癥支持治療，建議患者行右手各指、右腕屈伸功能鍛煉；多飲水；臥床期間下肢加強活動，預防深靜脈血栓形成。于2019-11-25在臂叢麻醉下行“右肱骨干粉碎性骨折切開復位內固定術”，術后行預防感染、消腫、補液對癥治療。患者2019-11-26在病房蹲便后突發暈厥，立即搶救。
查體：昏睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射存在。心電監護：脈搏124次/min，呼吸34次/min，血壓118/66 mm Hg，SpO2 67%（吸氧5 L/min）。立即請神經內科、呼吸內科及心內科會診。同時急查心電圖：竇性心動過速，ST段改變（STⅢ、aVF、V3、V4、V5、V6水平型下移0.05～0.10 mV）。床邊心臟彩超：二尖瓣少量反流，三尖瓣少-中量反流（估測肺動脈收縮壓約46 mm Hg），左心室舒張功能減退，射血分數60%；肺動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）：左右肺動脈主干及分支多發栓塞（圖1）。顱腦CT：雙側放射冠、半卵圓中心區多發腔隙性腦梗死（圖2a）。血糖：11.9 mmol/L；血液分析：白細胞計數7.53×109/L ，紅細胞計數3.15×1012/L，血紅蛋白102 g/L，血小板計數138×109/L。凝血功能：D-二聚體6.08 mg/L，FDP 42.83 mg/L，余未見明顯異常。肝功能、腎功能均未見明顯異常。血生化：K+ 3.35 mmol/L、Na+ 156.2 mmol/L、Cl– 126.4 mmol/L，總蛋白43.1 g/L，白蛋白27.1 g/L。根據患者病情，立即予以重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（recombinant human tissue type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療。患者溶栓治療后血壓、血氧飽和度一度好轉，機械通氣鎮靜情況下，對刺激和指令能做出反應。患者于2019-11-27突發神志昏迷，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑5 mm，右側瞳孔直徑2 mm，對光反射消失。請全院大會診，同時急查顱腦CT檢查：左側大腦半球大面積梗死伴少許出血并腦疝（圖2b）。會診過程中追問患者家屬，家屬表示患者平素間斷發作頭痛，且曾有一次受親人過世打擊后的暈厥情況，因此考慮到PDE可能，再次完善床邊心臟彩超，提示肺動脈高壓，未發現房間隔缺損及卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。鑒于大面積腦梗死并腦疝形成，有急診手術指征，神經外科建議盡早行左側去骨瓣減壓術+左側硬腦膜切開術。但患者同時合并有肺栓塞，且已行溶栓治療，存在術中急性腦膨出或術中術后大出血可能，術中或術后出血不止可能，預后差可能性較大，詳細與患者家屬溝通患者病情及手術相關事項后，家屬同意手術。2019-11-27于全麻下行左側顱骨去骨瓣減壓術+左側硬腦膜切開術，術后行脫水、抗炎、擴管、營養神經、預防癲癇、維持內環境及呼吸循環穩定、營養支持、抑酸護胃等對癥支持治療。2019-12-02患者突然出現心率減慢，由102次/min降至52次/min，給予靜脈推注腎上腺素后，患者心率未見明顯恢復，于08:37患者呼吸心跳驟停，立即予以胸外心臟按壓，電除顫等搶救措施，患者未能恢復自主心律，大動脈搏動無法觸及，血壓測不出，搶救無效死亡。
圖1
2019-11-26肺動脈CTA檢查像
左右肺動脈主干及分支多發栓塞。
圖2
顱腦CT檢查像
a. 2019-11-26未見腦梗死；b. 2019-11-27出現大面積腦梗死及少量出血。
2 文獻復習
檢索“知網數據庫”及“萬方數據庫”中1998—2023年以來發表的肺栓塞并PDE的相關文獻，文獻類型包括個案報道、病例分析、論著等，以及十堰市太和醫院收治的1例病例。剔除同單位、同一作者的重復文獻。通過閱讀收集的文獻，匯總統計肺栓塞合并PDE患者例數、性別、年齡、癥狀、PDE的部位等情況。通過檢索，最終納入文獻38篇，收集到肺栓塞合并PDE患者98例，加上本院收治的1例患者，共99例，其中91例為臨床診斷病例，8例來源于尸檢病例。其中男51例，女48例，年齡范圍15～77歲。所有患者均確診肺栓塞且均有體循環動脈栓塞證據，其中有59例患者明確診斷下肢深靜脈血栓，5例無深靜脈血栓，其余35例文中未描述。91例臨床診斷病例中，13例（14.3%）患者死亡，68例患者好轉出院，10例預后不詳。右向左分流通道：明確記錄卵圓孔開放49例，房間隔缺損1例，室間隔缺損1例，肺動靜脈畸形1例，其余47例不詳。臨床表現：患者主要表現為胸悶、胸痛、呼吸困難、突發意識喪失、肢體無力、言語不清、心悸及突發腹痛、腰痛等癥狀。PDE發生部位：腦47例，四肢動脈18例，腎臟11例，肝臟2例，脾臟3例，腸系膜動脈1例，冠狀動脈4例，主動脈1例，雙房騎跨血栓4例，室間隔騎跨血栓1例，PFO騎跨血栓5例，左心房血栓4例，脊髓血管栓塞2例，多部位（2個及2個以上部位）栓塞13例。結果見表1。
表1
文獻檢索病例詳情
3 討論
PDE也稱為反常栓塞，PDE發生率約占全身動脈栓塞疾病的2%～16%[3]。國外一項研究報道174例急性肺栓塞合并PDE患者，最終有32例（18.4%）于30天內死亡，其中24 h內死亡的患者20例（11.5%）[4]。本研究通過文獻檢索獲得的91例臨床診斷病例中，13例（14.3%）患者最終死亡，這說明PDE在臨床并不罕見，且急性肺栓塞合并PDE病死率高，值得我們關注。
診斷PDE需要滿足以下條件：（1）存在靜脈血栓，伴或不伴肺栓塞；（2）存在右向左分流通道；（3）存在促進右向左分流的壓力梯度；（4）體循環動脈栓塞的臨床、影像或病理證據；（5）沒有與動脈栓塞相應的左心及近心段大動脈的血栓[5]。右向左分流的通路包括心內分流和心外分流，其中心內分流包括PFO、房間隔缺損、室間隔缺損等；心外分流有肺動靜脈畸形、肺動靜脈瘺等。其中PDE發生的解剖學基礎以PFO最為常見，占比高達72%[6-7]。部分患者靜息狀態下無法探查到卵圓孔開放或血液右向左分流的信號，但當右心房壓力增大時，如咳嗽、打噴嚏、排便、Valsalva動作、正壓通氣、體外循環等，可能造成PFO一過性開放[5]。血栓可通過開放的PFO進入體循環，造成PDE。本院收治的這例患者，2019-11-25行上肢骨折手術治療，2019-11-26蹲便后出現暈厥，立即完善肺動脈CTA明確診斷多發肺動脈栓塞；顱腦CT提示雙側放射冠、半卵圓中心區多發腔隙性腦梗死，未見出血及腦梗死。床邊心臟彩超示肺動脈高壓。立即予以溶栓治療，溶栓治療后患者一過性情況好轉，機械通氣鎮靜情況下，對刺激和指令能做出反應。2019-11-27突發神志昏迷，雙側瞳孔不等大，對光反射消失。急查顱腦CT示左側大腦半球大面積梗死伴少許出血并腦疝。在全院大會診過程中追問患者家屬，家屬表示患者平素間斷發作頭痛，且曾有一次受親人過世打擊后的暈厥情況，因此團隊考慮到矛盾栓塞可能。再次行床邊經胸心臟超聲并未提示PFO，由于病情危重，無法完善經食管超聲檢查或經顱多普勒超聲發泡試驗進一步評估卵圓孔閉合情況，但結合患者病情以及肺栓塞溶栓前后顱腦CT變化，臨床診斷PDE明確。關于本例患者超聲未見右向左分流，筆者考慮導致本次PDE發生的分流可能是一過性的，在有足夠促進右向左分流的壓力梯度存在時通路才會開放，并且床邊經胸超聲檢出率有限，既往也有類似的報道[8-9]。
筆者通過檢索近25年來國內急性肺栓塞合并PDE病例，其中男51例，女48例，發病無明顯性別差異；發病年齡跨度大，為15～77歲。患者臨床表現除呼吸困難、胸痛、氣促等肺栓塞表現外，還與PDE受累部位相關，如PDE累及腦，患者可表現為突發意識喪失、肌力下降、言語不清等；若累及腎臟，則可表現為突發腰痛等。體循環動脈內均可以發生PDE，根據本研究結果顯示，PDE最易累及腦（47.5%），考慮與主動脈弓的解剖結構及大腦對缺血最為敏感的特點相關；其次是四肢動脈（18.2%）和腎臟（11.1%），脊髓血管、冠狀動脈及主動脈等相對少見。研究表明急性肺栓塞患者的腦卒中風險增加，這可能是PFO引起的反常栓塞所致[10]。因此，面對年輕人不明原因的腦卒中應該考慮PDE的可能。在治療方面，發現PFO伴肺栓塞和腦卒中后是否應進行PFO封堵術和無限期抗凝治療目前尚不清楚[11]，需要我們臨床醫生積極參與研究。
本研究通過統計已發表文獻，其中明確記錄右向左分流通路的病例有52例，其中卵圓孔開放49例（94.2%），房間隔缺損1例，室間隔缺損1例，肺動靜脈畸形1例，與既往文獻報道基本一致，進一步提示PFO與PDE的發生關系密切。目前評估PFO的方法主要包括經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）及右心聲學造影技術等。TTE受肥胖、肺氣過多等因素影響，PFO檢出率較低；TEE可清楚觀察房間隔解剖結構，是診斷PFO的“金標準”和首選方法[12]。右心聲學造影技術聯合TTE或TEE，即經胸超聲心動圖右心聲學造影（c-TTE）、經食管超聲心動圖聲學造影（c-TEE），可更清晰提供PFO處分流的大小和方向等信息，提高診斷的準確率。但c-TEE為半創傷性檢查，患者難以配合Valsalva動作，影響檢測右向左分流的敏感性[12]。據報道c-TEE對PFO右向左分流檢出率低于c-TTE[13]。因此，考慮到患者的舒適度及檢出準確率，臨床更加推薦c-TTE。同時TEE、c-TTE及c-TEE檢出率雖高，但對患者的要求也相對高，患者病情危重時無法完善上述檢查。因此，一旦懷疑急性肺栓塞合并PDE，應立即完善經胸超聲檢查，檢出率雖有限，但能一定程度上協助診療。
PDE的治療主要包括溶栓、抗凝及手術治療，需根據PDE發生的部位及患者表現制定不同的治療方案，并盡早實施。PDE歸根結底是靜脈血栓栓塞癥基于某些病理解剖基礎上產生的合并癥。作為臨床醫生，我們必須提高對該疾病的認識。所有不明原因的動脈性栓塞合并靜脈系統栓塞不能解釋的患者均需考慮PDE可能。同時面對肺栓塞/深靜脈血栓的患者時，加強監護，尤其是神經系統癥狀的監測，仔細詢問既往病史（尤其是PFO相關的表現），加強篩查，盡力做到早發現、早干預，降低PDE發生的風險，避免出現嚴重并發癥。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
