引用本文： 董鵬飛. 流產衣原體致重癥肺炎一例報告. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(7): 515-517. doi: 10.7507/1671-6205.202403067 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 臨床資料
患者女，82歲，因“咳嗽、咳痰3天”于2023年12月22日入院。患者訴12月19日受涼后開始出現陣發性咳嗽、咳黏稠痰，不易咳出；12月20日開始出現不規則發熱，最高39.0℃。既往有高血壓病、高脂血癥病史，有腦部支架植入術。查體：體溫37.6℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓121/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清，雙肺可聞及少量散在濕性啰音，心臟及腹部無特殊。入院甲型流感、乙型流感抗原、痰細菌及真菌培養、2次血培養均陰性。血常規：白細胞計數（white blood cell count，WBC）7.83×109/L，中性粒細胞6.98×109/L，淋巴細胞0.44×109/L，中性粒百分比89.2%。降鈣素原（procalcitonin，PCT）9.71 ng/ml，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）81.5 mg/L。丙氨酸轉氨酶轉氨酶（alanine transaminase，ALT）70 U/L，天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）93 U/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）6.9 mmol/L、肌酐69 μmol/L。血氣分析：pH 7.49、PCO2 33 mm Hg、PO2 93 mm Hg，實際碳酸氫根 25.1 mmol/L，堿剩余（base excess，BE）2.0 mmol/L，氧飽和度98.0%，氧合指數321 mm Hg。CT：兩肺炎癥，右肺上葉含氣囊腔，兩側胸膜腔少量積液。
社區獲得性肺炎診斷明確，經驗性予頭孢他啶1.0 q8h抗感染治療。12月23日出現嗜睡，大量膿痰，心律不齊，心電圖示快速型心房顫動、T波改變、左心室高電壓。12月24日復查WBC 9.07×109/L，中性粒細胞8.50×109/L，淋巴細胞0.34×109/L，中性粒細胞百分比93.80%。CRP 116.20 mg/L。血氣分析：pH 7.56，PCO2 29 mm Hg，PO2 48 mm Hg，實際碳酸氫根28.0 mmol/L，BE 4.2 mmol/L，氧飽和度89.0%，氧合指數166 mm Hg。CT：兩肺多發肺炎，左肺為甚，見大片狀實變；左側胸腔少量積液，心包少量積液（圖1）。ALT 125 U/L，AST 303 U/L，白蛋白23.6 g/L，BUN 9.7 mmol/L，肌酐87 μmol/L。PCT（電化學發光法）9.710 ng/mL。
圖1
胸部CT像（2023-12-24）
兩肺多發肺炎，左肺為甚，見大片狀實變；左側胸腔少量積液，心包少量積液。
轉入重癥加強治療病房行腔梗插管機械通氣治療。行纖維支氣管鏡下見鼻腔、咽喉部、支氣管內大量灰膿性黏液痰，主氣管可見大量血性分泌物，左右支氣管可見大量血性分泌物，右中葉，右下葉管腔可見血性分泌物隨呼吸不斷溢出，未見新生物；兩下肺多見，氣道黏膜中度充血、水腫，各級支氣管管腔易痙攣狹窄。留取肺泡灌洗液培養陰性。予美羅培南1.0 q8h+阿米卡星0.2 qd經驗性抗感染。因治療效果不佳，診斷不明，12月26日送檢肺泡灌洗液進行二代基因測序，結果回報：流產衣原體序列數1 070，相對豐度95.41%。復查PCT（電化學發光法）7.610 ng/mL，BUN 29.80 mmol/L，肌酐207.00 μmol/L，ALT 485.00 U/L、AST 2 118.00 U/L，總膽紅素137.40 μmol/L，直接膽紅素107.80 μmol/L，WBC 13.37×109/L，中性粒細胞百分比92.80 %，CRP 113.60 mg/L。血氣分析：pH 7.45、PCO2 35.60 mm Hg，PO2 90.30 mm Hg，乳酸 4.80 mmol/L，氧飽和度98.50%，氧濃度55.00%，BE 0.80 mmol/L，氧合指數158.00 mm Hg。CT：兩肺多發肺炎，左肺為甚，見大片狀實變；左側胸腔少量積液較前增多，心包少量積液（圖2）。調整為美羅培南1.0 q8h+莫西沙星0.4 qd+鹽酸多西環素片0.1 q12h治療。同時追問病史，患者家屬訴患者近期無活禽、羊、牛等接觸史，但長期有居住地周邊社區、市場等處拾荒史，故考慮拾荒過程中接觸病原體致病。由于患者病情繼續加重，出現無尿，多臟器功能不全甚至衰竭，最終家屬放棄治療。
圖2
胸部CT像（2023-12-27）
兩肺多發肺炎，左肺為甚，見大片狀實變；左側胸腔少量積液較前增多，心包少量積液。
2 討論
流產衣原體（Chlamydophila abortus）隸屬于衣原體屬，是一類可以通過細菌濾器、專性細胞內寄生、具有獨特的雙相發育周期的革蘭陰性原核微生物。主要宿主為豬、牛、羊，可引起宿主妊娠后期流產，在世界范圍內廣泛分布，是世界范圍內小型反芻動物感染性流產最常見的病因之一，也是危害畜牧業最嚴重的衣原體病原[1]，曾從馬、綿羊、兔等流產動物中鑒定出，人或羊、牛、狐貍等多種動物可被感染，屬于人畜共患病原體。1967年首次從人類敗血性流產組織中分離出，可引起全身性感染、流產，但極少引起臨床感染。相關研究發現羊流產衣原體可以通過呼吸道傳播或直接接觸感染人類，引起非典型肺炎和孕婦流產，因此農民、獸醫及研究衣原體的專業人士為常見暴露職業人群[2-3]。流產衣原體導致肺炎的相關病例報道極少，通過PubMed、中國知網、萬方醫學網數據庫進行檢索查詢，目前國外有4例相關文獻報道[4-7]，國內僅近年有2例相關文獻報道[8-9]。本例患者有拾荒史，考慮拾荒過程中接觸致病，肺泡灌洗液二代基因測序結果為流產衣原體，且未見其他病原體，故流產衣原體致重癥社區獲得性肺炎診斷明確。
衣原體經呼吸道感染人體后，可侵襲柱狀上皮細胞，刺激釋放大量細胞因子、趨化因子誘使氣道單核細胞、中性粒細胞、樹突狀細胞粘附聚集，參與免疫應答，進而引發炎癥反應[10]。并且衣原體直接粘附于呼吸道細胞表面，破壞了呼吸道黏膜纖毛等肺部自身清潔系統，從而有利于其他病原體的感染。衣原體肺炎發病常隱匿，沒有性別及季節差異，臨床癥狀無明顯特異性，早期為上呼吸道感染癥狀，可有發熱甚至高熱、咳嗽（干咳為主）、寒顫、咽喉腫痛、肌痛、乏力等癥狀，隨著病情進展，可出現耐力下降、呼吸困難。國際上報道的4例流產衣原體肺炎，其中3例導致呼吸衰竭，1例感染性休克；國內報道的2例病例，均有高熱、咳嗽、呼吸困難。上述病例與其他社區獲得性肺炎相比無明顯特異性的臨床癥狀、體征及影像學改變，進行鑒別診斷比較困難。本例患者臨床表現為高熱、咳嗽、咳痰，隨著病情進展，出現意識障礙、呼吸衰竭、心律失常及肝腎功能障礙甚至衰竭，胸部CT提示肺炎，左肺上葉大片狀實變。由于目前國內外相關的病例報道較少，所以流產衣原體肺炎的臨床癥狀及影像學特點尚無公認的特征性表現，從而給臨床診斷和治療帶來了困難。
目前臨床上常規的衣原體檢測以血清學檢查為主，微量免疫熒光實驗是目前國際上標準的且是最常用的肺炎衣原體血清學診斷方法，急性期和恢復期的雙份血清中，若出現IgM和IgG的急劇增加，則可以確診。采集患者的痰液、咽拭子、氣管和支氣管分泌物、肺泡灌洗液等樣本可以進行病原體的分離培養，是診斷衣原體肺炎的金標準，但時間長、操作復雜、培養要求高，一般僅用于實驗室研究。但從流行病學的角度來看，分離培養對于衣原體物種鑒定、流行菌株的特征及血清型/基因型分析等依然十分重要[1]。二代基因測序技術是一種新型檢測技術，能夠快速、準確地鑒定出微生物種屬，在重癥感染及病原體不明的感染性疾病中發揮出越來越重要的作用[11]。本例患者在痰、尿、血培養均陰性的前提下，通過對肺泡灌洗液進行二代基因測序明確感染的病原體為流產衣原體，從而進行針對性治療。
肺炎衣原體肺炎容易繼發細菌感染，并容易合并心內膜炎、心肌炎等，與較高的病死率相關。如不能除外非典型病原體與細菌的混合感染，可以進行診斷性經驗治療[12-13]。雖然本例患者二代基因測序除流產衣原體外未見其他有明確致病性的病原體，但是該患者高熱、PCT、CRP明顯升高，不符合衣原體肺炎典型表現，考慮合并細菌感染，故繼續聯用美羅培南治療。衣原體肺炎治療首選四環素類藥物，大環內酯類藥物也有較好療效[9]。但根據藥敏試驗數據顯示，從呼吸道樣本中獲得的肺炎衣原體對大環內酯類抗生素耐藥性相對較高[14]。近年來，亦有采用克拉霉素和阿奇霉素治療肺炎衣原體感染的報道。另外衣原體對喹諾酮類敏感，所以臨床也會應用氟喹諾酮類抗菌藥物治療衣原體肺炎[15]，但不推薦用于兒童。國內外報道的病例中有單獨使用喹諾酮類藥物或聯合克拉霉素治療取得較好療效的病例。
進行疫苗接種是預防流產衣原體病的理想預防措施，目前國內流產衣原體滅活疫苗已獲得國家一類新獸藥證書并可以為羊提供有效地免疫保護[16]，但是尚無針對流產衣原體病的商業化疫苗，因此有效的早期診斷和流行菌株鑒定是防控的必要措施[1]。
流產衣原體致人類患病的報道極為罕見，目前僅近幾年國內外有相關病例的報道，考慮與近年來使用二代基因測序輔助診斷逐步增多有關，但是患者在年齡、職業、基礎疾病方面無明顯特異性，既有無基礎疾病的年輕孕婦和中年男性衣原體研究人員，也有患有原發性肝癌并行介入化療，存在免疫缺陷的患者。由于流產衣原體感染相關的臨床病例極少，所以目前流產衣原體對人的致病性仍然缺乏流行病學數據，具體機制、臨床特征及影像學特點還需進一步研究和總結。
通過對比本病例及其他相關病例報道，老年患者特別是患有基礎疾病的高齡老年患者，往往病情進展快，容易合并多臟器功能不全甚至衰竭，預后較差，提示臨床醫師對致病菌不明且治療效果不佳或者病情持續進展的病例，應關注個人史，并盡早選擇宏基因組二代測序技術明確致病菌，及時調整治療，挽救生命。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
1 臨床資料
患者女，82歲，因“咳嗽、咳痰3天”于2023年12月22日入院。患者訴12月19日受涼后開始出現陣發性咳嗽、咳黏稠痰，不易咳出；12月20日開始出現不規則發熱，最高39.0℃。既往有高血壓病、高脂血癥病史，有腦部支架植入術。查體：體溫37.6℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓121/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清，雙肺可聞及少量散在濕性啰音，心臟及腹部無特殊。入院甲型流感、乙型流感抗原、痰細菌及真菌培養、2次血培養均陰性。血常規：白細胞計數（white blood cell count，WBC）7.83×109/L，中性粒細胞6.98×109/L，淋巴細胞0.44×109/L，中性粒百分比89.2%。降鈣素原（procalcitonin，PCT）9.71 ng/ml，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）81.5 mg/L。丙氨酸轉氨酶轉氨酶（alanine transaminase，ALT）70 U/L，天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）93 U/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）6.9 mmol/L、肌酐69 μmol/L。血氣分析：pH 7.49、PCO2 33 mm Hg、PO2 93 mm Hg，實際碳酸氫根 25.1 mmol/L，堿剩余（base excess，BE）2.0 mmol/L，氧飽和度98.0%，氧合指數321 mm Hg。CT：兩肺炎癥，右肺上葉含氣囊腔，兩側胸膜腔少量積液。
社區獲得性肺炎診斷明確，經驗性予頭孢他啶1.0 q8h抗感染治療。12月23日出現嗜睡，大量膿痰，心律不齊，心電圖示快速型心房顫動、T波改變、左心室高電壓。12月24日復查WBC 9.07×109/L，中性粒細胞8.50×109/L，淋巴細胞0.34×109/L，中性粒細胞百分比93.80%。CRP 116.20 mg/L。血氣分析：pH 7.56，PCO2 29 mm Hg，PO2 48 mm Hg，實際碳酸氫根28.0 mmol/L，BE 4.2 mmol/L，氧飽和度89.0%，氧合指數166 mm Hg。CT：兩肺多發肺炎，左肺為甚，見大片狀實變；左側胸腔少量積液，心包少量積液（圖1）。ALT 125 U/L，AST 303 U/L，白蛋白23.6 g/L，BUN 9.7 mmol/L，肌酐87 μmol/L。PCT（電化學發光法）9.710 ng/mL。
圖1
胸部CT像（2023-12-24）
兩肺多發肺炎，左肺為甚，見大片狀實變；左側胸腔少量積液，心包少量積液。
轉入重癥加強治療病房行腔梗插管機械通氣治療。行纖維支氣管鏡下見鼻腔、咽喉部、支氣管內大量灰膿性黏液痰，主氣管可見大量血性分泌物，左右支氣管可見大量血性分泌物，右中葉，右下葉管腔可見血性分泌物隨呼吸不斷溢出，未見新生物；兩下肺多見，氣道黏膜中度充血、水腫，各級支氣管管腔易痙攣狹窄。留取肺泡灌洗液培養陰性。予美羅培南1.0 q8h+阿米卡星0.2 qd經驗性抗感染。因治療效果不佳，診斷不明，12月26日送檢肺泡灌洗液進行二代基因測序，結果回報：流產衣原體序列數1 070，相對豐度95.41%。復查PCT（電化學發光法）7.610 ng/mL，BUN 29.80 mmol/L，肌酐207.00 μmol/L，ALT 485.00 U/L、AST 2 118.00 U/L，總膽紅素137.40 μmol/L，直接膽紅素107.80 μmol/L，WBC 13.37×109/L，中性粒細胞百分比92.80 %，CRP 113.60 mg/L。血氣分析：pH 7.45、PCO2 35.60 mm Hg，PO2 90.30 mm Hg，乳酸 4.80 mmol/L，氧飽和度98.50%，氧濃度55.00%，BE 0.80 mmol/L，氧合指數158.00 mm Hg。CT：兩肺多發肺炎，左肺為甚，見大片狀實變；左側胸腔少量積液較前增多，心包少量積液（圖2）。調整為美羅培南1.0 q8h+莫西沙星0.4 qd+鹽酸多西環素片0.1 q12h治療。同時追問病史，患者家屬訴患者近期無活禽、羊、牛等接觸史，但長期有居住地周邊社區、市場等處拾荒史，故考慮拾荒過程中接觸病原體致病。由于患者病情繼續加重，出現無尿，多臟器功能不全甚至衰竭，最終家屬放棄治療。
圖2
胸部CT像（2023-12-27）
兩肺多發肺炎，左肺為甚，見大片狀實變；左側胸腔少量積液較前增多，心包少量積液。
2 討論
流產衣原體（Chlamydophila abortus）隸屬于衣原體屬，是一類可以通過細菌濾器、專性細胞內寄生、具有獨特的雙相發育周期的革蘭陰性原核微生物。主要宿主為豬、牛、羊，可引起宿主妊娠后期流產，在世界范圍內廣泛分布，是世界范圍內小型反芻動物感染性流產最常見的病因之一，也是危害畜牧業最嚴重的衣原體病原[1]，曾從馬、綿羊、兔等流產動物中鑒定出，人或羊、牛、狐貍等多種動物可被感染，屬于人畜共患病原體。1967年首次從人類敗血性流產組織中分離出，可引起全身性感染、流產，但極少引起臨床感染。相關研究發現羊流產衣原體可以通過呼吸道傳播或直接接觸感染人類，引起非典型肺炎和孕婦流產，因此農民、獸醫及研究衣原體的專業人士為常見暴露職業人群[2-3]。流產衣原體導致肺炎的相關病例報道極少，通過PubMed、中國知網、萬方醫學網數據庫進行檢索查詢，目前國外有4例相關文獻報道[4-7]，國內僅近年有2例相關文獻報道[8-9]。本例患者有拾荒史，考慮拾荒過程中接觸致病，肺泡灌洗液二代基因測序結果為流產衣原體，且未見其他病原體，故流產衣原體致重癥社區獲得性肺炎診斷明確。
衣原體經呼吸道感染人體后，可侵襲柱狀上皮細胞，刺激釋放大量細胞因子、趨化因子誘使氣道單核細胞、中性粒細胞、樹突狀細胞粘附聚集，參與免疫應答，進而引發炎癥反應[10]。并且衣原體直接粘附于呼吸道細胞表面，破壞了呼吸道黏膜纖毛等肺部自身清潔系統，從而有利于其他病原體的感染。衣原體肺炎發病常隱匿，沒有性別及季節差異，臨床癥狀無明顯特異性，早期為上呼吸道感染癥狀，可有發熱甚至高熱、咳嗽（干咳為主）、寒顫、咽喉腫痛、肌痛、乏力等癥狀，隨著病情進展，可出現耐力下降、呼吸困難。國際上報道的4例流產衣原體肺炎，其中3例導致呼吸衰竭，1例感染性休克；國內報道的2例病例，均有高熱、咳嗽、呼吸困難。上述病例與其他社區獲得性肺炎相比無明顯特異性的臨床癥狀、體征及影像學改變，進行鑒別診斷比較困難。本例患者臨床表現為高熱、咳嗽、咳痰，隨著病情進展，出現意識障礙、呼吸衰竭、心律失常及肝腎功能障礙甚至衰竭，胸部CT提示肺炎，左肺上葉大片狀實變。由于目前國內外相關的病例報道較少，所以流產衣原體肺炎的臨床癥狀及影像學特點尚無公認的特征性表現，從而給臨床診斷和治療帶來了困難。
目前臨床上常規的衣原體檢測以血清學檢查為主，微量免疫熒光實驗是目前國際上標準的且是最常用的肺炎衣原體血清學診斷方法，急性期和恢復期的雙份血清中，若出現IgM和IgG的急劇增加，則可以確診。采集患者的痰液、咽拭子、氣管和支氣管分泌物、肺泡灌洗液等樣本可以進行病原體的分離培養，是診斷衣原體肺炎的金標準，但時間長、操作復雜、培養要求高，一般僅用于實驗室研究。但從流行病學的角度來看，分離培養對于衣原體物種鑒定、流行菌株的特征及血清型/基因型分析等依然十分重要[1]。二代基因測序技術是一種新型檢測技術，能夠快速、準確地鑒定出微生物種屬，在重癥感染及病原體不明的感染性疾病中發揮出越來越重要的作用[11]。本例患者在痰、尿、血培養均陰性的前提下，通過對肺泡灌洗液進行二代基因測序明確感染的病原體為流產衣原體，從而進行針對性治療。
肺炎衣原體肺炎容易繼發細菌感染，并容易合并心內膜炎、心肌炎等，與較高的病死率相關。如不能除外非典型病原體與細菌的混合感染，可以進行診斷性經驗治療[12-13]。雖然本例患者二代基因測序除流產衣原體外未見其他有明確致病性的病原體，但是該患者高熱、PCT、CRP明顯升高，不符合衣原體肺炎典型表現，考慮合并細菌感染，故繼續聯用美羅培南治療。衣原體肺炎治療首選四環素類藥物，大環內酯類藥物也有較好療效[9]。但根據藥敏試驗數據顯示，從呼吸道樣本中獲得的肺炎衣原體對大環內酯類抗生素耐藥性相對較高[14]。近年來，亦有采用克拉霉素和阿奇霉素治療肺炎衣原體感染的報道。另外衣原體對喹諾酮類敏感，所以臨床也會應用氟喹諾酮類抗菌藥物治療衣原體肺炎[15]，但不推薦用于兒童。國內外報道的病例中有單獨使用喹諾酮類藥物或聯合克拉霉素治療取得較好療效的病例。
進行疫苗接種是預防流產衣原體病的理想預防措施，目前國內流產衣原體滅活疫苗已獲得國家一類新獸藥證書并可以為羊提供有效地免疫保護[16]，但是尚無針對流產衣原體病的商業化疫苗，因此有效的早期診斷和流行菌株鑒定是防控的必要措施[1]。
流產衣原體致人類患病的報道極為罕見，目前僅近幾年國內外有相關病例的報道，考慮與近年來使用二代基因測序輔助診斷逐步增多有關，但是患者在年齡、職業、基礎疾病方面無明顯特異性，既有無基礎疾病的年輕孕婦和中年男性衣原體研究人員，也有患有原發性肝癌并行介入化療，存在免疫缺陷的患者。由于流產衣原體感染相關的臨床病例極少，所以目前流產衣原體對人的致病性仍然缺乏流行病學數據，具體機制、臨床特征及影像學特點還需進一步研究和總結。
通過對比本病例及其他相關病例報道，老年患者特別是患有基礎疾病的高齡老年患者，往往病情進展快，容易合并多臟器功能不全甚至衰竭，預后較差，提示臨床醫師對致病菌不明且治療效果不佳或者病情持續進展的病例，應關注個人史，并盡早選擇宏基因組二代測序技術明確致病菌，及時調整治療，挽救生命。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
