引用本文： 馮會穎, 葉寰, 操敏. 隱源性機化性肺炎的臨床特點分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(5): 352-354. doi: 10.7507/1671-6205.202401018 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1983年，Davison[1]首次描述了隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP），是特發性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）中的一種較為特殊的類型。2年后Epler等[2]對此病進行了描述，并命名為特發性細支氣管炎閉塞性組織肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）。該病的臨床表現通常與肺部感染、肺癌類似，抗生素治療無效[3]，如無病理結果支持難以診斷。本文總結了近5年首都醫科大學附屬北京胸科醫院收治的COP患者的臨床資料，以提高臨床醫師對本病的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2019年3月1日—2023年5月31日于首都醫科大學附屬北京胸科醫院住院，經手術或CT引導下肺穿刺活檢病理結果證實為COP患者的臨床資料。其中男53例（85.5%），女9例（14.5%），年齡29～78歲，平均（60.3±9.9）歲。根據臨床-影像-病理綜合診斷。
1.2 方法
采用回顧性分析的方法，收集62例COP患者的臨床資料，采用SPSS 27.0統計學軟件對患者的性別、年齡、癥狀、實驗室檢查、肺功能、胸部影像學、病理等資料進行統計分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以例數（%）表示。
2 結果
2.1 臨床表現
62例患者中，最常見癥狀為咳嗽（44/62，71.0%）、咳痰（39/62，62.9%），部分患者有發熱（22/62，35.5%）、咯血（15/62，24.2%）、呼吸困難（5/62，8.1%）。62例患者中，44例（71.0%）有長期吸煙史，5例（8.1%）有過敏史，2例（3.2%）有粉塵接觸史。3例（4.8%）患者既往有肺結核病史，6例（9.7%）有肺惡性腫瘤病史。結果見表1。
表1
62例機化性肺炎患者臨床特點［例（%）/（x±s）］
2.2 實驗室檢查
患者的血白細胞計數大多正常，平均值（7.65±2.79）×109/L，其中9例（14.5%）升高，1例（1.6%）減低；中性粒細胞平均值（4.91±2.42）×109/L，其中11（17.7%）例中性粒細胞絕對值升高，1例（1.6%）減低；中性粒細胞百分比平均值（62.61±11.51）%，其中9例（14.5%）升高；淋巴細胞平均值（1.92±0.77）×109/L。近一半（30/62，48.4%）患者的C反應蛋白呈不同程度升高，降鈣素原大部分（29/33，87.9%）為正常范圍，半數（10/20，50.0%）患者紅細胞沉降率增快。近一半患者（32/61，52.5%）D-二聚體升高，纖維蛋白原平均值（3.77±1.62）mmol/L。結果見表2。
表2
62例機化性肺炎的實驗室檢查結果（x±s）
2.3 肺功能檢查
62例患者中，34例患者行肺功能檢查，其中4例（11.8%）表現為阻塞性通氣功能障礙，3例（8.8%）表現為限制性通氣功能障礙，7例（20.6%）表現為混合型通氣功能障礙，15例（44.1%）患者彌散功能減低。
2.4 病理學檢查
機化性肺炎的病理表現為肺泡腔內有疏松結締組織堵塞，累及肺泡間隙和肺泡管，也可能累及支氣管。肺的基本結構得以保留。肺泡壁可能存在輕度慢性炎癥（例如涉及淋巴細胞和漿細胞浸潤）[4]。結果見圖1。
圖1
CT引導下肺穿刺活檢病理像（a）和胸腔鏡手術標本病理像（b）（蘇木精-伊紅染色×200）
2.5 影像學檢查
62例患者中，可查找到胸部CT的有60例。胸部CT主要表現為實變影（56/60，93.3%），其中18例（18/56，32.1%）可見支氣管充氣征，還可表現為斑片影（32/60，53.3%）、磨玻璃影（13/60，21.7%）、結節影（27/60，45.0%），病變多位于胸膜下（45/60，75.0%）。其中29例（29/60，48.3%）有胸膜增厚，9例（9/60，15.0%）有胸腔積液，17例（17/60，28.3%）有縱隔淋巴結腫大，10例（10/60，16.7%）有肺門淋巴結腫大。結果見圖2。
圖2
CT像顯示胸膜下實變影，伴有支氣管充氣征（a）以及斑片影、磨玻璃影（b）
2.6 治療及轉歸
本文報道的可追溯到治療的51例患者均經抗生素治療均無效，癥狀未見緩解。改用糖皮質激素后治療效果明顯，激素起始量為0.5～0.75 mg·kg–1·d–1，1～3天后臨床癥狀得到緩解，2～4周后復查影像學可見改善，激素在6個月～1年后減停。隨訪時發現，在激素減量過程中4例（7.8%）出現復發，再次加大糖皮質激素用量后仍有效果。
3 討論
研究表明COP的平均診斷年齡為50～60歲，男性發病率略高于女性[4]。大約54%的COP患者從未吸煙，46%的患者曾經或現在吸煙；在以前或現在的吸煙者中，不到15%的患者在診斷時吸煙[4]。本研究中，患者平均年齡與文獻報道相近，但男性發病率更高，這可能是本研究中患者吸煙比例更高的可能原因。COP的臨床表現無明顯特異性[5-10]，常見的癥狀包括咳嗽（71%的報告病例）、呼吸困難（62%的報告病例），44%的患者存在發熱，咯血發生率<5%[4]。本研究中咳嗽為最常見的臨床表現，但呼吸困難發生率小于文獻報道比例，咯血發生率大于文獻報道比例。COP患者的實驗室檢查結果沒有特異性。然而，紅細胞沉降率、C反應蛋白水平和白細胞計數等炎癥標志物經常升高[9，11-12]。本研究中，62例患者中白細胞計數僅有9例升高，大部分在正常范圍，近一半患者紅細胞沉降率、C反應蛋白升高。纖維蛋白原和D-二聚體在COP首次發病時升高，病情緩解后有所降低，復發時再次升高[13]。有研究表明，當COP發生時，肺泡上皮細胞發生損傷和壞死，血管內皮細胞受損，炎癥細胞浸潤肺間質，血漿蛋白滲漏至肺泡腔，形成纖維蛋白樣炎癥細胞簇，促進纖維蛋白原形成不溶性的纖維蛋白凝塊，這是導致纖維化的關鍵一步，而D-二聚體是繼發性纖溶的產物[13-15]。本研究中約半數患者D-二聚體升高，纖維蛋白原平均值升高。COP患者的肺功能表現通常為限制性通氣功能障礙[9，16-17]，本研究中有4例患者表現為阻塞性通氣功能障礙，7例為混合型限制性通氣功能障礙，或與吸煙患者較多相關。COP的影像學表現多樣 [8-10]，CT表現較多見的為實變影，伴或不伴有支氣管充氣征，病變可以位于所有肺區，但胸膜下和下肺區較多見[9, 12, 16-19]。其他CT影像學表現包括斑片影、磨玻璃影、結節影[20]，較少見的為縱隔淋巴結腫大、胸腔積液等[11，21]。COP的影像學表現可以游走性，即短時間內可以出現原有病變消失，出現新發病變[9，22]。因本研究為回顧性研究，無法得到院外影像學資料，故無法得出該COP患者影像學是否有游走性特征。
綜上所述，在臨床工作中，我們要盡早識別隱源性機化性肺炎，結合其臨床特征，檢驗、檢查結果與其他呼吸系統疾病相鑒別。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
1983年，Davison[1]首次描述了隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP），是特發性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）中的一種較為特殊的類型。2年后Epler等[2]對此病進行了描述，并命名為特發性細支氣管炎閉塞性組織肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）。該病的臨床表現通常與肺部感染、肺癌類似，抗生素治療無效[3]，如無病理結果支持難以診斷。本文總結了近5年首都醫科大學附屬北京胸科醫院收治的COP患者的臨床資料，以提高臨床醫師對本病的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2019年3月1日—2023年5月31日于首都醫科大學附屬北京胸科醫院住院，經手術或CT引導下肺穿刺活檢病理結果證實為COP患者的臨床資料。其中男53例（85.5%），女9例（14.5%），年齡29～78歲，平均（60.3±9.9）歲。根據臨床-影像-病理綜合診斷。
1.2 方法
采用回顧性分析的方法，收集62例COP患者的臨床資料，采用SPSS 27.0統計學軟件對患者的性別、年齡、癥狀、實驗室檢查、肺功能、胸部影像學、病理等資料進行統計分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以例數（%）表示。
2 結果
2.1 臨床表現
62例患者中，最常見癥狀為咳嗽（44/62，71.0%）、咳痰（39/62，62.9%），部分患者有發熱（22/62，35.5%）、咯血（15/62，24.2%）、呼吸困難（5/62，8.1%）。62例患者中，44例（71.0%）有長期吸煙史，5例（8.1%）有過敏史，2例（3.2%）有粉塵接觸史。3例（4.8%）患者既往有肺結核病史，6例（9.7%）有肺惡性腫瘤病史。結果見表1。
表1
62例機化性肺炎患者臨床特點［例（%）/（x±s）］
2.2 實驗室檢查
患者的血白細胞計數大多正常，平均值（7.65±2.79）×109/L，其中9例（14.5%）升高，1例（1.6%）減低；中性粒細胞平均值（4.91±2.42）×109/L，其中11（17.7%）例中性粒細胞絕對值升高，1例（1.6%）減低；中性粒細胞百分比平均值（62.61±11.51）%，其中9例（14.5%）升高；淋巴細胞平均值（1.92±0.77）×109/L。近一半（30/62，48.4%）患者的C反應蛋白呈不同程度升高，降鈣素原大部分（29/33，87.9%）為正常范圍，半數（10/20，50.0%）患者紅細胞沉降率增快。近一半患者（32/61，52.5%）D-二聚體升高，纖維蛋白原平均值（3.77±1.62）mmol/L。結果見表2。
表2
62例機化性肺炎的實驗室檢查結果（x±s）
2.3 肺功能檢查
62例患者中，34例患者行肺功能檢查，其中4例（11.8%）表現為阻塞性通氣功能障礙，3例（8.8%）表現為限制性通氣功能障礙，7例（20.6%）表現為混合型通氣功能障礙，15例（44.1%）患者彌散功能減低。
2.4 病理學檢查
機化性肺炎的病理表現為肺泡腔內有疏松結締組織堵塞，累及肺泡間隙和肺泡管，也可能累及支氣管。肺的基本結構得以保留。肺泡壁可能存在輕度慢性炎癥（例如涉及淋巴細胞和漿細胞浸潤）[4]。結果見圖1。
圖1
CT引導下肺穿刺活檢病理像（a）和胸腔鏡手術標本病理像（b）（蘇木精-伊紅染色×200）
2.5 影像學檢查
62例患者中，可查找到胸部CT的有60例。胸部CT主要表現為實變影（56/60，93.3%），其中18例（18/56，32.1%）可見支氣管充氣征，還可表現為斑片影（32/60，53.3%）、磨玻璃影（13/60，21.7%）、結節影（27/60，45.0%），病變多位于胸膜下（45/60，75.0%）。其中29例（29/60，48.3%）有胸膜增厚，9例（9/60，15.0%）有胸腔積液，17例（17/60，28.3%）有縱隔淋巴結腫大，10例（10/60，16.7%）有肺門淋巴結腫大。結果見圖2。
圖2
CT像顯示胸膜下實變影，伴有支氣管充氣征（a）以及斑片影、磨玻璃影（b）
2.6 治療及轉歸
本文報道的可追溯到治療的51例患者均經抗生素治療均無效，癥狀未見緩解。改用糖皮質激素后治療效果明顯，激素起始量為0.5～0.75 mg·kg–1·d–1，1～3天后臨床癥狀得到緩解，2～4周后復查影像學可見改善，激素在6個月～1年后減停。隨訪時發現，在激素減量過程中4例（7.8%）出現復發，再次加大糖皮質激素用量后仍有效果。
3 討論
研究表明COP的平均診斷年齡為50～60歲，男性發病率略高于女性[4]。大約54%的COP患者從未吸煙，46%的患者曾經或現在吸煙；在以前或現在的吸煙者中，不到15%的患者在診斷時吸煙[4]。本研究中，患者平均年齡與文獻報道相近，但男性發病率更高，這可能是本研究中患者吸煙比例更高的可能原因。COP的臨床表現無明顯特異性[5-10]，常見的癥狀包括咳嗽（71%的報告病例）、呼吸困難（62%的報告病例），44%的患者存在發熱，咯血發生率<5%[4]。本研究中咳嗽為最常見的臨床表現，但呼吸困難發生率小于文獻報道比例，咯血發生率大于文獻報道比例。COP患者的實驗室檢查結果沒有特異性。然而，紅細胞沉降率、C反應蛋白水平和白細胞計數等炎癥標志物經常升高[9，11-12]。本研究中，62例患者中白細胞計數僅有9例升高，大部分在正常范圍，近一半患者紅細胞沉降率、C反應蛋白升高。纖維蛋白原和D-二聚體在COP首次發病時升高，病情緩解后有所降低，復發時再次升高[13]。有研究表明，當COP發生時，肺泡上皮細胞發生損傷和壞死，血管內皮細胞受損，炎癥細胞浸潤肺間質，血漿蛋白滲漏至肺泡腔，形成纖維蛋白樣炎癥細胞簇，促進纖維蛋白原形成不溶性的纖維蛋白凝塊，這是導致纖維化的關鍵一步，而D-二聚體是繼發性纖溶的產物[13-15]。本研究中約半數患者D-二聚體升高，纖維蛋白原平均值升高。COP患者的肺功能表現通常為限制性通氣功能障礙[9，16-17]，本研究中有4例患者表現為阻塞性通氣功能障礙，7例為混合型限制性通氣功能障礙，或與吸煙患者較多相關。COP的影像學表現多樣 [8-10]，CT表現較多見的為實變影，伴或不伴有支氣管充氣征，病變可以位于所有肺區，但胸膜下和下肺區較多見[9, 12, 16-19]。其他CT影像學表現包括斑片影、磨玻璃影、結節影[20]，較少見的為縱隔淋巴結腫大、胸腔積液等[11，21]。COP的影像學表現可以游走性，即短時間內可以出現原有病變消失，出現新發病變[9，22]。因本研究為回顧性研究，無法得到院外影像學資料，故無法得出該COP患者影像學是否有游走性特征。
綜上所述，在臨床工作中，我們要盡早識別隱源性機化性肺炎，結合其臨床特征，檢驗、檢查結果與其他呼吸系統疾病相鑒別。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
