引用本文： 王蓉, 練慧斌, 陳虹, 孫四平, 孫秀云, 郭曉娟, 陸文婷, 曹柳兆, 楊愛春, 王慶. 臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練在中重度吸入性損傷患者肺康復中的應用研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(6): 400-405. doi: 10.7507/1671-6205.202401030 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
吸入性損傷通常定義為吸入有害蒸汽、氣體和煙霧中含有的特定物質，導致聲門上熱損傷、呼吸道化學刺激和由一氧化碳、氰化物等引發的全身毒性[1-2]。在臨床工作中，吸入性損傷的診斷往往依據有無密閉環境燒傷等病史、有無聲音嘶啞、刺激性咳嗽甚至出現呼吸困難等臨床表現、胸部CT或胸部X線片、纖維支氣管鏡檢查及血氣分析等結果綜合判定。目前國內對于吸入性損傷常采用三類分類法，分別是輕度吸入性損傷、中度吸入性損傷及重度吸入性損傷[3]，研究顯示其嚴重程度與吸入物質溫度及濃度、燒傷總面積、喉部燒傷嚴重程度等有關[4]。吸入性肺損傷患者尤其伴發肺損傷，其病死率驟升，是單純皮膚燒傷患者的兩倍之多[5-6]，中重度吸入性損傷會導致長期的肺功能障礙[7]，因而對該類患者進行肺康復是非常必要的。吸入性損傷臨床診療全國專家共識（2018版）建議對中重度吸入性損傷患者做好氣道管理，實施肺復張術，促進肺康復[3]。肺康復主要是通過呼吸肌訓練、氣道廓清、運動訓練、加強自我管理等綜合措施進行干預，目前廣泛應用于慢性呼吸系統疾病、氣管切開、胸部手術患者，被證實可減輕呼吸困難癥狀，提升運動能力，最大限度地提高患者生活質量，延緩病情進展[8-10]，受到越來越多的關注。目前關于吸入性損傷肺康復的研究方法、療效研究較少，也缺乏對吸入性損傷肺康復具體的實踐指導[11]。為改善中重度吸入性損傷患者呼吸功能及生活質量，本研究采用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練進行肺康復，以期能為患者提供安全、有效的肺康復方式，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用便利抽樣法選取2021年1月—2023年3月蘇北人民醫院燒傷整形外科收治的57名中重度吸入性損傷患者為研究對象。納入標準：（1）患者年齡≥18歲；（2）中重度吸入性損傷的診斷符合吸入性損傷臨床診療全國專家共識（2018版）分類標準[3]；（3）所有患者均進行纖維支氣管鏡檢查[12]；（4）未處于機械輔助通氣狀態；（5）未實施氣管切開/氣管插管，或者氣管切開/氣管插管已拔除；（6）患者和（或）家屬知曉肺康復訓練風險，同意肺康復并簽署知情同意書。排除標準：（1）認知障礙，使用鎮靜或肌肉松弛藥物的患者；（2）符合急性呼吸窘迫綜合征的柏林診斷標準[13]，或處于急性呼吸窘迫狀態；（3）使用體外膜氧合治療或聯合連續性腎臟替代治療等；（4）血流動力學不穩定患者；（5）無法正常配合肺康復訓練者；（6）中途退出試驗者。采用隨機分組方法將符合納入排除標準的患者，隨機分為對照A組、干預B組及干預C組。A組予以常規治療，B組在A組基礎上實施臥位康復操，C組在B組基礎上聯合應用震蕩呼氣正壓訓練。本研究A組初選17例，B組初選19例，C組初選21例。其中本課題經揚州大學臨床醫學院倫理委員會審核（2022ky076）。
1.2 方法
1.2.1 對照A組干預措施
對照A組采用常規方式進行治療。具體措施如下：（1）做好氣道管理，保持呼吸道通暢，給予霧化吸入、高流量吸氧，做好體位引流，密切關注呼吸及痰液變化[3，14]；（2）通過積極抗休克治療等已平穩渡過休克期[3]；（3）實施口服、腸內營養和腸內腸外營養結合的喂養模式[3]，進行腸內營養時需采取半臥位，最好達到30°～45°，以免發生反流誤吸，定時監測胃殘余量；（4）指導患者進行緩慢深呼吸及腹式呼吸訓練，指導患者有效咳嗽；（5）監測吸入性損傷并發癥的發生，必要時需要根據病情及時調整治療方案。
1.2.2 干預B組干預措施
B組在常規治療的基礎上，采用臥位康復操方式進行為期4周的肺康復治療。
臥位康復操由3個動作組成。（1）橋式運動：患者取仰臥位或低半臥位，膝關節屈曲，利用雙側上肢及足底力量使臀部抬高并離開床面，使下半身呈拱橋狀，重復完成10個動作，每日3次；（2）空中踩車：患者取仰臥位或低半臥位，膝關節屈曲，抬高下肢做踏車運動，上半身保持不動，雙下肢交替完成25～20次，每日3次；（3）拉伸起坐：雙側床欄拉起，患者雙手拉住床的雙側床欄，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，然后維持5 s，平躺后再次重復上述動作，在這期間可以適當休息，重復完成10個動作，每日3次。每次分別記錄患者3個動作的運動次數，訓練期間觀察患者心率、呼吸及血氧飽和度變化，若患者出現心慌、氣促等不適及時停止，囑患者充分休息緩解后再次進行。首次訓練前向患者講解注意事項及動作要領，結束后向患者講述可能會發生的肌肉酸痛等不良反應及緩解措施。第二次做臥位康復操之前評估患者動作要領的掌握情況，解答患者存在的問題及困惑，并鼓勵患者堅持訓練。
1.2.3 干預C組干預措施
C組在B組的基礎上聯合采用呼吸訓練器STS-7000（中國廣州斯坦森公司，粵穗械備20211315號）進行震蕩呼氣正壓訓練，同期進行為期4周的肺康復治療。（1）清潔雙手后進行呼吸訓練器阻力設定（呼吸訓練器的呼氣阻力可調）。（2）一開始將阻力調至最小，指導患者經鼻深吸氣后屏氣2～3 s，口唇緊包呼吸訓練器咬口，持續呼氣3～4 s。之后逐漸增加呼吸訓練器呼氣阻力，重復上述動作，囑患者逐漸增加呼氣力量，直至由震蕩氣流，讓患者維持當前呼氣力量，延長呼氣時間。呼氣過程中依次吹出“笛聲-震蕩聲-笛聲”為效果最佳，然后準備下一次吸氣。每進行5次循環后，放下呼吸訓練器，做2～3次用力咳嗽，然后再次鍛煉。（3）每天進行3次訓練，每次40個循環，中間可休息。（4）待患者適應后，逐漸調節康復排痰閥的阻力旋鈕，最終使呼氣阻力達到最大值（紅色阻力帽）。如患者不能克服呼吸訓練器最大閾值阻力（約25 cm H2O）（1 cm H2O=0.098 kPa），以患者能克服的最大阻力為標準設定阻力。
1.2.4 評價指標
（1）肺功能［第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）］：干預前及干預后2周采用德國耶格公司生產的常規肺功能儀（Master Screen PFT）進行肺功能測定；（2）痰液性狀、咳痰難度及痰液黏稠度：參照《咳嗽的診斷與治療指南》2015版[15]推薦的癥狀積分量表，評分標準見表1；（3）日均排痰量：所有患者均發放50 mL量杯，囑患者收集24 h痰量，記錄3組患者日均排痰總量；（4）Borg氣促評分[16]：在檢查肺功能后對該類患者進行Borg評分，最高分10分，分數越高表示呼吸越困難；（5）運動能力（1分鐘坐立試驗）：由兩名研究者一起進行測量，一人記錄時間，一人記錄運動次數。
表表 1
痰液性狀、咳痰難度及痰液黏稠度評分標準
1.3 統計學方法
使用SPSS26.0進行數據統計分析。計數資料使用頻數及比率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料經檢驗均符合正態分布，采用均數±標準差（x±s）表示，組內干預前后比較采用配對樣本t檢驗，三組間計量資料比較采用方差分析，有顯著性差異時，兩組組間比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 三組患者一般資料的比較
三組患者在年齡、性別、吸入性損傷分類、肺功能指標、Borg氣促評分、1分鐘起坐測試上差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表2。
表表 2
三組一般資料比較［例/（x±s）］
2.2 三組干預前后比較
對照A組患者干預后2周FEV1、FVC檢測值、1分鐘坐立次數較干預前提高，痰液性狀、Borg氣促評分較干預前降低，但差異無統計學意義（均P>0.05）；干預后2周的咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰量較干預前改善，差異有統計學意義（均P<0.05）。B組患者干預后2周FVC檢測值、痰液性狀較前好轉，但差異無統計學意義（均P>0.05）；干預后2周的FEV1檢測值、咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg氣促評分、1分鐘坐立次數較干預前改善，差異有統計學意義（均P<0.05）。C組患者干預后2周FEV1、FVC檢測值、痰液性狀、咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg氣促評分、1分鐘坐立次數均較干預前改善，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表3。
表表 3
三組患者干預前后比較（x±s）
2.3 三組患者干預療效對比
干預后三組FEV1、FVC、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg氣促評分、1分鐘坐立試驗改善值比較，差異有統計學意義（均P<0.05）。B組Borg氣促評分、1分鐘坐立試驗改善值顯著優于A組，差異有統計學意義（均P<0.05）。C組FEV1、FVC、痰液性狀、咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰總量、Borg氣促評分、1分鐘坐立試驗改善值顯著優于A組，差異有統計學意義（均P<0.05）。C組FEV1、日均排痰量、Borg氣促評分的改善值顯著優于B組，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表4。
表表 4
三組患者干預療效對比（x±s）
3 討論
吸入性損傷患者在疾病發生發展的不同階段均有可能發生嚴重的肺部并發癥[2]。呼吸道管理是吸入性損傷救治的關鍵，并貫穿于吸入性損傷診斷、救治、康復的全周期[14]。研究顯示在吸入性損傷患者救治過程中，吸入性損傷患者肺部感染發生率顯著高于不伴有吸入性損傷患者[17]。吸入性損傷患者的急性治療包括深呼吸訓練、有效咳嗽、胸部物理治療和早期下床活動等，一部分經過急性治療的患者仍存在明顯的呼吸道癥狀，難以參與日常活動。另外，吸入性損傷患者往往可能合并其他部位的燒傷，考慮到該類患者需臥床治療，不適宜下床訓練，本研究通過采用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練進行肺康復，便于吸入性損傷患者床上進行訓練，同時提高患者呼吸功能及運動能力，改善咳嗽咳痰能力，降低痰液黏稠度，改善患者生活質量。
研究顯示吸入性損傷主要致病機理與喉頭及氣道水腫、肺部炎癥改變等有關[18]。因氣道黏膜受損，纖毛結構部分遭受破壞，患者無力自主咳嗽，痰液瘀滯堵塞氣道，肺泡通氣功能下降[19]，部分中重度吸入性損傷在治療后期會出現呼吸困難、咳嗽咳痰無力，肺功能檢查顯示肺容量減少、彌散功能降低等情況[20]。本研究中常規治療的A組以及在A組基礎上實施臥位康復操的B組在干預結束后2周咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰量較干預前有所改善，考慮A組與采取霧化吸入、高流量吸氧等治療有關，B組可能還與臥位康復操加強呼吸肌力量支持有關[21]。在進行臥位康復操訓練過程中，分泌的兒茶酚胺能夠刺激氣道纖毛活動[22]，松動痰液，從而幫助清楚呼吸道分泌物。臥位康復操是一種非常簡便有效的肺康復舉措，不受場地限制，且適用于臥床患者。臥位康復操對于全身特定肌肉尤其對呼吸肌力量有針對性的加強效果，通過自我耐受能力調節訓練強度，鍛煉效果顯著[23]。本研究結果顯示，B組1分鐘坐立試驗、Borg氣促評分改善值較A組大，差異有統計學意義。B組以及在B組基礎上聯合應用震蕩呼氣正壓訓練的C組1分鐘坐立試驗次數均有改善，但二者相比差異無統計學意義，這表明單純臥位康復操、臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練均可以提升患者運動耐力，改善患者呼吸困難癥狀。
由于氣管支氣管區域分布有豐富的血管舒縮神經末梢和感覺神經末梢[24]，吸入煙霧會刺激這些神經釋放神經肽，神經肽繼而誘導支氣管收縮，進而產生血管通透性增加和血管擴張等下游作用[25-26]，蛋白質跨血管轉移引起氣道內滲出物和管型形成，進而導致肺泡萎陷。肺部排空模式不遵循常規路徑，當阻塞出現時，患者的氣道阻力突然增加而致呼氣流量相應減少，在呼氣時間內肺內氣體不能有效呼出，從而出現氣體陷閉。研究顯示存在呼出氣流受限的患者較無呼出氣流受限的患者有更高水平的內源性呼氣末正壓。內源性呼氣末正壓的測定通常采用呼氣末氣道閉合法、食道氣囊法等經典方法以及呼氣末二氧化碳稀釋法[27]，目前仍無一種能同時兼具簡便、精準和無創的方法。震蕩呼氣正壓是呼氣正壓與氣道震蕩的組合，震蕩降低了分泌物的黏彈性，增加了纖毛的輸送能力，使痰易于排出[28-29]。采用呼吸訓練器進行震蕩呼氣正壓訓練過程中，在呼氣時經過出氣口阻力閥使氣道壓力升高以對抗內源性呼氣末正壓，將等壓點向外周氣道移動，防止動態氣道陷閉，增加了呼氣時間和肺泡通氣，使得氣道內分泌物移動性增加[30]。C組應用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練后，FEV1、日均排痰量改善值均優于A組及B組，差異均有統計學意義。這表明應用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練后，患者呼吸功能較前有所好轉，咳嗽咳痰能力增加。C組Borg氣促評分改善值與B組相比差異顯著，表明臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練在提高患者運動能力的同時，能有效減輕呼吸困難癥狀。需要注意的是，在進行震蕩呼氣正壓訓練前，需要評估患者口周皮膚及口腔內黏膜是否完好，避免患者因張口障礙或疼痛影響震蕩呼氣正壓訓練效果。
綜上所述，中重度吸入性損傷患者肺康復的目標是期望最大限度地恢復成損傷前的呼吸功能及運動能力，本研究采用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練來進行肺康復，一定程度上提高了患者的呼吸功能及運動能力，改善了患者的生活質量。臥位康復操簡便易學，震蕩呼氣正壓訓練裝置操作安全，具有良好的社會及經濟效益，值得推廣。本研究選取的研究對象為單中心2年時間內收治的中重度吸入性損傷患者，病例數較少，我們將在后續開展多中心研究，擴大樣本量，進一步驗證干預效果。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
吸入性損傷通常定義為吸入有害蒸汽、氣體和煙霧中含有的特定物質，導致聲門上熱損傷、呼吸道化學刺激和由一氧化碳、氰化物等引發的全身毒性[1-2]。在臨床工作中，吸入性損傷的診斷往往依據有無密閉環境燒傷等病史、有無聲音嘶啞、刺激性咳嗽甚至出現呼吸困難等臨床表現、胸部CT或胸部X線片、纖維支氣管鏡檢查及血氣分析等結果綜合判定。目前國內對于吸入性損傷常采用三類分類法，分別是輕度吸入性損傷、中度吸入性損傷及重度吸入性損傷[3]，研究顯示其嚴重程度與吸入物質溫度及濃度、燒傷總面積、喉部燒傷嚴重程度等有關[4]。吸入性肺損傷患者尤其伴發肺損傷，其病死率驟升，是單純皮膚燒傷患者的兩倍之多[5-6]，中重度吸入性損傷會導致長期的肺功能障礙[7]，因而對該類患者進行肺康復是非常必要的。吸入性損傷臨床診療全國專家共識（2018版）建議對中重度吸入性損傷患者做好氣道管理，實施肺復張術，促進肺康復[3]。肺康復主要是通過呼吸肌訓練、氣道廓清、運動訓練、加強自我管理等綜合措施進行干預，目前廣泛應用于慢性呼吸系統疾病、氣管切開、胸部手術患者，被證實可減輕呼吸困難癥狀，提升運動能力，最大限度地提高患者生活質量，延緩病情進展[8-10]，受到越來越多的關注。目前關于吸入性損傷肺康復的研究方法、療效研究較少，也缺乏對吸入性損傷肺康復具體的實踐指導[11]。為改善中重度吸入性損傷患者呼吸功能及生活質量，本研究采用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練進行肺康復，以期能為患者提供安全、有效的肺康復方式，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用便利抽樣法選取2021年1月—2023年3月蘇北人民醫院燒傷整形外科收治的57名中重度吸入性損傷患者為研究對象。納入標準：（1）患者年齡≥18歲；（2）中重度吸入性損傷的診斷符合吸入性損傷臨床診療全國專家共識（2018版）分類標準[3]；（3）所有患者均進行纖維支氣管鏡檢查[12]；（4）未處于機械輔助通氣狀態；（5）未實施氣管切開/氣管插管，或者氣管切開/氣管插管已拔除；（6）患者和（或）家屬知曉肺康復訓練風險，同意肺康復并簽署知情同意書。排除標準：（1）認知障礙，使用鎮靜或肌肉松弛藥物的患者；（2）符合急性呼吸窘迫綜合征的柏林診斷標準[13]，或處于急性呼吸窘迫狀態；（3）使用體外膜氧合治療或聯合連續性腎臟替代治療等；（4）血流動力學不穩定患者；（5）無法正常配合肺康復訓練者；（6）中途退出試驗者。采用隨機分組方法將符合納入排除標準的患者，隨機分為對照A組、干預B組及干預C組。A組予以常規治療，B組在A組基礎上實施臥位康復操，C組在B組基礎上聯合應用震蕩呼氣正壓訓練。本研究A組初選17例，B組初選19例，C組初選21例。其中本課題經揚州大學臨床醫學院倫理委員會審核（2022ky076）。
1.2 方法
1.2.1 對照A組干預措施
對照A組采用常規方式進行治療。具體措施如下：（1）做好氣道管理，保持呼吸道通暢，給予霧化吸入、高流量吸氧，做好體位引流，密切關注呼吸及痰液變化[3，14]；（2）通過積極抗休克治療等已平穩渡過休克期[3]；（3）實施口服、腸內營養和腸內腸外營養結合的喂養模式[3]，進行腸內營養時需采取半臥位，最好達到30°～45°，以免發生反流誤吸，定時監測胃殘余量；（4）指導患者進行緩慢深呼吸及腹式呼吸訓練，指導患者有效咳嗽；（5）監測吸入性損傷并發癥的發生，必要時需要根據病情及時調整治療方案。
1.2.2 干預B組干預措施
B組在常規治療的基礎上，采用臥位康復操方式進行為期4周的肺康復治療。
臥位康復操由3個動作組成。（1）橋式運動：患者取仰臥位或低半臥位，膝關節屈曲，利用雙側上肢及足底力量使臀部抬高并離開床面，使下半身呈拱橋狀，重復完成10個動作，每日3次；（2）空中踩車：患者取仰臥位或低半臥位，膝關節屈曲，抬高下肢做踏車運動，上半身保持不動，雙下肢交替完成25～20次，每日3次；（3）拉伸起坐：雙側床欄拉起，患者雙手拉住床的雙側床欄，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，然后維持5 s，平躺后再次重復上述動作，在這期間可以適當休息，重復完成10個動作，每日3次。每次分別記錄患者3個動作的運動次數，訓練期間觀察患者心率、呼吸及血氧飽和度變化，若患者出現心慌、氣促等不適及時停止，囑患者充分休息緩解后再次進行。首次訓練前向患者講解注意事項及動作要領，結束后向患者講述可能會發生的肌肉酸痛等不良反應及緩解措施。第二次做臥位康復操之前評估患者動作要領的掌握情況，解答患者存在的問題及困惑，并鼓勵患者堅持訓練。
1.2.3 干預C組干預措施
C組在B組的基礎上聯合采用呼吸訓練器STS-7000（中國廣州斯坦森公司，粵穗械備20211315號）進行震蕩呼氣正壓訓練，同期進行為期4周的肺康復治療。（1）清潔雙手后進行呼吸訓練器阻力設定（呼吸訓練器的呼氣阻力可調）。（2）一開始將阻力調至最小，指導患者經鼻深吸氣后屏氣2～3 s，口唇緊包呼吸訓練器咬口，持續呼氣3～4 s。之后逐漸增加呼吸訓練器呼氣阻力，重復上述動作，囑患者逐漸增加呼氣力量，直至由震蕩氣流，讓患者維持當前呼氣力量，延長呼氣時間。呼氣過程中依次吹出“笛聲-震蕩聲-笛聲”為效果最佳，然后準備下一次吸氣。每進行5次循環后，放下呼吸訓練器，做2～3次用力咳嗽，然后再次鍛煉。（3）每天進行3次訓練，每次40個循環，中間可休息。（4）待患者適應后，逐漸調節康復排痰閥的阻力旋鈕，最終使呼氣阻力達到最大值（紅色阻力帽）。如患者不能克服呼吸訓練器最大閾值阻力（約25 cm H2O）（1 cm H2O=0.098 kPa），以患者能克服的最大阻力為標準設定阻力。
1.2.4 評價指標
（1）肺功能［第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）］：干預前及干預后2周采用德國耶格公司生產的常規肺功能儀（Master Screen PFT）進行肺功能測定；（2）痰液性狀、咳痰難度及痰液黏稠度：參照《咳嗽的診斷與治療指南》2015版[15]推薦的癥狀積分量表，評分標準見表1；（3）日均排痰量：所有患者均發放50 mL量杯，囑患者收集24 h痰量，記錄3組患者日均排痰總量；（4）Borg氣促評分[16]：在檢查肺功能后對該類患者進行Borg評分，最高分10分，分數越高表示呼吸越困難；（5）運動能力（1分鐘坐立試驗）：由兩名研究者一起進行測量，一人記錄時間，一人記錄運動次數。
表表 1
痰液性狀、咳痰難度及痰液黏稠度評分標準
1.3 統計學方法
使用SPSS26.0進行數據統計分析。計數資料使用頻數及比率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料經檢驗均符合正態分布，采用均數±標準差（x±s）表示，組內干預前后比較采用配對樣本t檢驗，三組間計量資料比較采用方差分析，有顯著性差異時，兩組組間比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 三組患者一般資料的比較
三組患者在年齡、性別、吸入性損傷分類、肺功能指標、Borg氣促評分、1分鐘起坐測試上差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表2。
表表 2
三組一般資料比較［例/（x±s）］
2.2 三組干預前后比較
對照A組患者干預后2周FEV1、FVC檢測值、1分鐘坐立次數較干預前提高，痰液性狀、Borg氣促評分較干預前降低，但差異無統計學意義（均P>0.05）；干預后2周的咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰量較干預前改善，差異有統計學意義（均P<0.05）。B組患者干預后2周FVC檢測值、痰液性狀較前好轉，但差異無統計學意義（均P>0.05）；干預后2周的FEV1檢測值、咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg氣促評分、1分鐘坐立次數較干預前改善，差異有統計學意義（均P<0.05）。C組患者干預后2周FEV1、FVC檢測值、痰液性狀、咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg氣促評分、1分鐘坐立次數均較干預前改善，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表3。
表表 3
三組患者干預前后比較（x±s）
2.3 三組患者干預療效對比
干預后三組FEV1、FVC、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg氣促評分、1分鐘坐立試驗改善值比較，差異有統計學意義（均P<0.05）。B組Borg氣促評分、1分鐘坐立試驗改善值顯著優于A組，差異有統計學意義（均P<0.05）。C組FEV1、FVC、痰液性狀、咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰總量、Borg氣促評分、1分鐘坐立試驗改善值顯著優于A組，差異有統計學意義（均P<0.05）。C組FEV1、日均排痰量、Borg氣促評分的改善值顯著優于B組，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表4。
表表 4
三組患者干預療效對比（x±s）
3 討論
吸入性損傷患者在疾病發生發展的不同階段均有可能發生嚴重的肺部并發癥[2]。呼吸道管理是吸入性損傷救治的關鍵，并貫穿于吸入性損傷診斷、救治、康復的全周期[14]。研究顯示在吸入性損傷患者救治過程中，吸入性損傷患者肺部感染發生率顯著高于不伴有吸入性損傷患者[17]。吸入性損傷患者的急性治療包括深呼吸訓練、有效咳嗽、胸部物理治療和早期下床活動等，一部分經過急性治療的患者仍存在明顯的呼吸道癥狀，難以參與日常活動。另外，吸入性損傷患者往往可能合并其他部位的燒傷，考慮到該類患者需臥床治療，不適宜下床訓練，本研究通過采用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練進行肺康復，便于吸入性損傷患者床上進行訓練，同時提高患者呼吸功能及運動能力，改善咳嗽咳痰能力，降低痰液黏稠度，改善患者生活質量。
研究顯示吸入性損傷主要致病機理與喉頭及氣道水腫、肺部炎癥改變等有關[18]。因氣道黏膜受損，纖毛結構部分遭受破壞，患者無力自主咳嗽，痰液瘀滯堵塞氣道，肺泡通氣功能下降[19]，部分中重度吸入性損傷在治療后期會出現呼吸困難、咳嗽咳痰無力，肺功能檢查顯示肺容量減少、彌散功能降低等情況[20]。本研究中常規治療的A組以及在A組基礎上實施臥位康復操的B組在干預結束后2周咳痰難度、痰液黏稠度、日均排痰量較干預前有所改善，考慮A組與采取霧化吸入、高流量吸氧等治療有關，B組可能還與臥位康復操加強呼吸肌力量支持有關[21]。在進行臥位康復操訓練過程中，分泌的兒茶酚胺能夠刺激氣道纖毛活動[22]，松動痰液，從而幫助清楚呼吸道分泌物。臥位康復操是一種非常簡便有效的肺康復舉措，不受場地限制，且適用于臥床患者。臥位康復操對于全身特定肌肉尤其對呼吸肌力量有針對性的加強效果，通過自我耐受能力調節訓練強度，鍛煉效果顯著[23]。本研究結果顯示，B組1分鐘坐立試驗、Borg氣促評分改善值較A組大，差異有統計學意義。B組以及在B組基礎上聯合應用震蕩呼氣正壓訓練的C組1分鐘坐立試驗次數均有改善，但二者相比差異無統計學意義，這表明單純臥位康復操、臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練均可以提升患者運動耐力，改善患者呼吸困難癥狀。
由于氣管支氣管區域分布有豐富的血管舒縮神經末梢和感覺神經末梢[24]，吸入煙霧會刺激這些神經釋放神經肽，神經肽繼而誘導支氣管收縮，進而產生血管通透性增加和血管擴張等下游作用[25-26]，蛋白質跨血管轉移引起氣道內滲出物和管型形成，進而導致肺泡萎陷。肺部排空模式不遵循常規路徑，當阻塞出現時，患者的氣道阻力突然增加而致呼氣流量相應減少，在呼氣時間內肺內氣體不能有效呼出，從而出現氣體陷閉。研究顯示存在呼出氣流受限的患者較無呼出氣流受限的患者有更高水平的內源性呼氣末正壓。內源性呼氣末正壓的測定通常采用呼氣末氣道閉合法、食道氣囊法等經典方法以及呼氣末二氧化碳稀釋法[27]，目前仍無一種能同時兼具簡便、精準和無創的方法。震蕩呼氣正壓是呼氣正壓與氣道震蕩的組合，震蕩降低了分泌物的黏彈性，增加了纖毛的輸送能力，使痰易于排出[28-29]。采用呼吸訓練器進行震蕩呼氣正壓訓練過程中，在呼氣時經過出氣口阻力閥使氣道壓力升高以對抗內源性呼氣末正壓，將等壓點向外周氣道移動，防止動態氣道陷閉，增加了呼氣時間和肺泡通氣，使得氣道內分泌物移動性增加[30]。C組應用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練后，FEV1、日均排痰量改善值均優于A組及B組，差異均有統計學意義。這表明應用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練后，患者呼吸功能較前有所好轉，咳嗽咳痰能力增加。C組Borg氣促評分改善值與B組相比差異顯著，表明臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練在提高患者運動能力的同時，能有效減輕呼吸困難癥狀。需要注意的是，在進行震蕩呼氣正壓訓練前，需要評估患者口周皮膚及口腔內黏膜是否完好，避免患者因張口障礙或疼痛影響震蕩呼氣正壓訓練效果。
綜上所述，中重度吸入性損傷患者肺康復的目標是期望最大限度地恢復成損傷前的呼吸功能及運動能力，本研究采用臥位康復操聯合震蕩呼氣正壓訓練來進行肺康復，一定程度上提高了患者的呼吸功能及運動能力，改善了患者的生活質量。臥位康復操簡便易學，震蕩呼氣正壓訓練裝置操作安全，具有良好的社會及經濟效益，值得推廣。本研究選取的研究對象為單中心2年時間內收治的中重度吸入性損傷患者，病例數較少，我們將在后續開展多中心研究，擴大樣本量，進一步驗證干預效果。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
