Dieulafoy病最初在1897年被描述為“單純潰瘍病”，是一種急性管腔出血性疾病，由外部因素作用下供血動脈破裂或胃腸道、膽道或支氣管壁血管畸形引起的自發破裂。經過100多年的修訂和認識的提高，這種疾病被重新命名為Dieulafoy病。該病主要見于消化道，發生于支氣管黏膜的十分罕見。1995年，sweets等^[1]首次描述了支氣管Dieulafoy病。迄今為止，全世界報告的病例不足100例^[2]。大部分患者臨床表現為大咯血，少數患者為隱匿起病。然而，由于該病未得到充分認識，而且經常診斷不足，所以實際發病率可能要高得多。因此，有必要提高我們對支氣管Dieulafoy病的認識，它被認為是大咯血的主要原因之一。現針對我院就診的1例大咯血患者的診斷及治療進行分析，并通過復習當前文獻以提高對支氣管Dieulafoy病的認識及最佳治療措施的選擇。

病例資料　患者男，28歲。因“間斷咯血半月”至蘭州大學第二醫院呼吸科門診就診。近半月來感冒后出現咳嗽，干咳伴咯血，單次最大咯血量200 mL，100 mL以上咯血2次，無發熱、咳痰，無胸痛、氣促癥狀。患者于10年前咯血1次，量約30 mL，未進一步診治。平素體健，無高血壓病史，父母及其他兄弟姐妹3人無咯血病史。患者胸部CT示右中下葉肺泡出血（圖1a），余未見異常。入院當天無明顯誘因再次咯血150 mL，急診行支氣管動脈造影示右下葉支氣管動脈管徑增粗、迂曲，并可見部分造影劑溢出，右下葉支氣管動脈與右下葉肺動脈交通（圖1b）。遂行右下葉支氣管動脈栓塞術，術后患者無活動性咯血。氣管鏡檢查示右中下葉支氣管腔內可見暗紅色血跡，鏡下吸引清理血跡后見右中間段下段支氣管黏膜可見光滑結節樣凸起（圖1c），內鏡窄帶成像術（narrow band imaging，NBI）示結節周圍支氣管黏膜下血管迂曲走行呈血管瘤樣改變（圖1d），考慮Dieulafoy病，氣管鏡下未行特殊處理。2天后患者無誘因再次發生大咯血，量約1000 mL，遂急診行右中間段肺葉切除術，術后患者再無咯血，病情好轉出院。術后病理提示：支氣管動脈迂曲、擴張（圖1e），支氣管動脈擴張、變形，呈簇狀紊亂分布，其內被纖維素樣血性物質填充（圖1f）。術后患者再無咯血，術后50天復查氣管鏡示右中間段手術殘端白色結節樣凸起，結合患者病史考慮萎縮的支氣管黏膜下血管（圖1g）。

圖1 患者胸部 CT、支氣管動脈造影、氣管鏡及病理檢查像

a. 胸部 CT 肺窗；b. 支氣管動脈造影；c. 氣管鏡下表現；d. 氣管鏡 NBI像；e. 支氣管動脈迂曲、擴張（HE×40）；f. 支氣管動脈擴張、變形，呈簇狀紊亂分布，其內被纖維素樣血性物質填充（HE×40）；g. 術后復查氣管鏡。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　關于支氣管Dieulafoy病的發病機制，有研究認為是先天性的，亦有研究認為是后天或只是正常血管的畸形^[3-4]，還有研究認為可能與支氣管和支氣管動脈的先天性異常、慢性炎癥或氣道損傷以及長期大量吸煙有關^[5]。此外，一些患者有結核病史，提示可能與結核的炎癥損傷或支氣管動脈的延伸和擴張有關，還有部分患者合并支氣管擴張等其他呼吸系統疾病^[6]。

支氣管Dieulafoy病的病理特征是支氣管黏膜下動脈異常擴張或破裂出血，擴張或異常的動脈穿過靠近支氣管腔的支氣管壁，并被薄黏膜上皮包圍。Dieulafoy病表現為走行于支氣管黏膜下的小動脈管徑未按規律逐漸變細，而是保持不變并突向支氣管腔內，可在外力作用下或自發破裂導致出血。異常血管主要來自支氣管動脈系統，很少來自肺動脈^[7]。對報告病例的分析顯示支氣管Dieulafoy病常見于右側支氣管，并認為右側支氣管病變約占總病例的三分之二^[8]。這些差異可能是由于支氣管的解剖特征所導致的。本病例手術病理提示肺泡區支氣管動脈畸形、擴張、變形，但未發現明確向支氣管黏膜走行及突出于支氣管管腔內的動脈，最可能的原因是病理科在大體標本取材時未取到病變肺組織。另外，術后復查氣管鏡示手術殘端同部位仍可見黏膜結節樣凸起，不排除手術過程中未切到鏡下所示的支氣管黏膜病變。

反復咯血是支氣管Dieulafoy病的常見癥狀。據報道，最大咯血量為2 000 mL，通常沒有明顯的誘因。也有報道Dieulafoy病患者僅表現為胸痛而無咯血，在支氣管鏡活檢后才出現咯血，并通過支氣管血管造影明確診斷^[9]。事實上，患有Dieulafoy病的患者經常因咯血以外的其他癥狀去就診^[10]，如咳嗽、反復呼吸道感染等。總之，支氣管Dieulafoy病的臨床癥狀是非特異性的。因此，醫生不僅應該多關注大咯血患者，同時也要關注反復出現呼吸道癥狀的患者。

在支氣管Dieulafoy病中，除了肺內出血和原有肺部疾病的表現外，胸部X線和CT檢查很少有陽性表現。只有少數病例通過胸部CT檢查發現支氣管內結節。而多層螺旋CT血管造影能清晰顯示支氣管肺血管的形態和方向，可能對支氣管肺血管有一定的提示作用，可以發現迂曲和擴張的支氣管動脈，也可能顯示支氣管內具有強化效應的結節^[11]。由于隱源性咯血，大多數經支氣管鏡檢查的患者表現為支氣管內出血，典型表現為形成黏膜結節狀突起^[12]，直徑和高度可達幾毫米，表面光滑。在特殊情況下有輕微的血管搏動，有時突出的表面被黃白色滲出物覆蓋，形成“小白帽”狀，容易誤診為支氣管內腫瘤結節。結節可表現為腫瘤樣肉芽腫結節，導致支氣管腔局部阻塞，引起阻塞性肺炎。如果結節被誤認為腫瘤，隨后的活檢可能導致大出血和窒息死亡。在某些情況下，黏膜下層的異常血管呈蚓狀扭曲和擴張，有時呈紫色結節狀。這種類型的病例很容易被誤認為是黏膜下腫瘤浸潤，若活檢可能會發生致命的出血。支氣管動脈造影可用來提示相應病變的血供是否豐富，支氣管動脈是否迂曲、擴張和變形，是否伴有出血的跡象^[13]。支氣管內超聲可用于判斷Dieulafoy病的血管病變^[14]。用超聲凸探頭檢測病變內血流時，通常超聲圖像顯示黏膜下無回聲病變，血流可以用彩色或能量多普勒模式顯示。缺點是由于其直徑大，凸探頭不能到達支氣管上葉或肺段支氣管。NBI可顯示支氣管動脈-肺動脈瘺等支氣管內病變，可顯示增厚的血管和毛細血管在病變部位的黏膜下層扭曲和紊亂形態，但目前還沒有研究評價NBI對Dieulafoy病的診斷價值。手術病理或尸檢病理表現為支氣管黏膜下動脈畸形、扭曲、擴張、變形，形成小結節覆蓋支氣管黏膜，突出于支氣管管腔內，直徑和高度只有幾毫米。在某些情況下，變形的血管在支氣管腔內有一個開口，或者病變的支氣管被豐富的血管包圍，其中一些血管侵入并直接到達黏膜下層^[15]。

咯血患者在胸部X線及CT檢查除肺出血外無明顯異常時，應考慮支氣管Dieulafoy病的可能性。目前認為支氣管Dieulafoy的診斷主要是根據支氣管鏡檢查、支氣管血管造影和手術病理或尸檢標本，不過并沒有統一的診斷標準。由于病理活檢可能導致致命性大出血，其必要性仍然存在爭議^[15]。大多數診斷是基于支氣管鏡檢查和支氣管血管造影所顯示的表現。因病理活檢診斷容易導致大出血而受到限制，因此Dieulafoy病的發病率可能被低估了^[16-17]。

目前治療支氣管Dieulafoy病的方法包括保守性內科治療、選擇性支氣管動脈栓塞術（selective bronchial artery embolization，SBAE）、外科肺葉切除術和支氣管鏡氬氣等離子凝固術。SBAE手術對大多數支氣管Dieulafoy病患者有效，是首選治療方式^[18]，栓塞失敗或復發后采用病變肺葉切除術可有效治療栓塞后咯血、防止復發^[8]。有報道經支氣管鏡氬氣等離子凝固術成功治療的Dieulafoy病例^[19]， 但Dieulafoy病一旦血管破裂出血，大多表現為大量快速出血，導致支氣管鏡下視野不清。因此，Dieulafoy病引起的出血不宜采用點狀電凝和氬束凝固器燒灼、激光治療、冷凍等淺表止血方法。盡管如此，支氣管鏡下可以清除阻塞支氣管腔的血凝塊，明確出血部位，結合支氣管血管造影結果，從而確定支氣管動脈栓塞的部位，是可行的手術^[20]。此外，支氣管鏡球囊可用于壓迫出血部位的支氣管，為SBAE提供準備時間。

本例患者為青年男性，臨床表現為無明顯誘因的大咯血，根據病史，可能為少年時期發病，而胸部CT僅提示右中下葉肺泡出血，臨床應考慮Dieulafoy病的可能性。首選進行支氣管動脈造影及選擇性支氣管動脈栓塞術。此病例雖行支氣管動脈造影，且結果顯示右下葉支氣管動脈管徑增粗、迂曲，并可見部分造影劑溢出，遂行SBAE。無活動性咯血后行氣管鏡檢查見右中間段下段支氣管黏膜光滑結節樣凸起（圖1b），NBI模式下結節周圍支氣管黏膜下血管迂曲走行呈蚓狀擴張（圖1c）。結合支氣管動脈造影及支氣管鏡檢查結果，患者支氣管Dieulafoy病診斷成立。支氣管動脈造影結果示右下葉支氣管動脈擴張變形，且有造影劑外溢，但造影所示病變血管及SBAE血管與氣管鏡所示病變血管部位不符，且栓塞后氣管鏡示黏膜結節張力仍高，黏膜下血管充盈。因此，臨床判斷SBAE治療失敗，栓塞失敗的原因是造影結果不準確，且栓塞的血管不正確，栓塞的支氣管動脈為“責任”支氣管動脈的分支，患者很可能再次出現大咯血。申請介入放射科、胸外科在內的多學科聯合診療，討論結果是建議再次行SBAE。但在二次SBAE前患者無誘因突發咯血約1000 mL，遂急診行右中間段肺葉切除術，保留右上葉，盡可能保證患者咯血無復發及肺功能不受影響。術后病理提示肺泡區支氣管動脈畸形、擴張、變形，但未發現明確向支氣管黏膜走行及突出于支氣管腔內的動脈，最可能的原因是病理科在大體標本取材時未取到病變肺組織。另外，術后50天復查氣管鏡示手術殘端同部位仍可見黏膜結節樣凸起，不排除手術未切到鏡下所示的支氣管黏膜病變。隨訪至術后5個月患者再無咯血。

此病例提醒我們一旦臨床懷疑支氣管Dieulafoy病，不管患者當時有無活動性咯血，有SBAE治療指征患者應選擇SBAE及時治療。若臨床判斷SBAE治療失敗，應盡早行肺葉切除術，避免發生大咯血所致的死亡風險。

支氣管Dieulafoy病是一種罕見的、很容易被誤診或漏診的，以危及生命的大咯血為主要表現的疾病。對無其他明顯病因的大咯血患者，本病應列入鑒別診斷范圍。支氣管動脈造影和支氣管內超聲結果可能高度提示本病。雖然SBAE是一種創傷性較小的介入手術，但外科手術治療仍然是一種挽救生命的方法，可以減少復發的可能性，因此是最好的選擇，同時可以獲得準確的組織病理學診斷依據。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

Dieulafoy病最初在1897年被描述為“單純潰瘍病”，是一種急性管腔出血性疾病，由外部因素作用下供血動脈破裂或胃腸道、膽道或支氣管壁血管畸形引起的自發破裂。經過100多年的修訂和認識的提高，這種疾病被重新命名為Dieulafoy病。該病主要見于消化道，發生于支氣管黏膜的十分罕見。1995年，sweets等^[1]首次描述了支氣管Dieulafoy病。迄今為止，全世界報告的病例不足100例^[2]。大部分患者臨床表現為大咯血，少數患者為隱匿起病。然而，由于該病未得到充分認識，而且經常診斷不足，所以實際發病率可能要高得多。因此，有必要提高我們對支氣管Dieulafoy病的認識，它被認為是大咯血的主要原因之一。現針對我院就診的1例大咯血患者的診斷及治療進行分析，并通過復習當前文獻以提高對支氣管Dieulafoy病的認識及最佳治療措施的選擇。

病例資料　患者男，28歲。因“間斷咯血半月”至蘭州大學第二醫院呼吸科門診就診。近半月來感冒后出現咳嗽，干咳伴咯血，單次最大咯血量200 mL，100 mL以上咯血2次，無發熱、咳痰，無胸痛、氣促癥狀。患者于10年前咯血1次，量約30 mL，未進一步診治。平素體健，無高血壓病史，父母及其他兄弟姐妹3人無咯血病史。患者胸部CT示右中下葉肺泡出血（圖1a），余未見異常。入院當天無明顯誘因再次咯血150 mL，急診行支氣管動脈造影示右下葉支氣管動脈管徑增粗、迂曲，并可見部分造影劑溢出，右下葉支氣管動脈與右下葉肺動脈交通（圖1b）。遂行右下葉支氣管動脈栓塞術，術后患者無活動性咯血。氣管鏡檢查示右中下葉支氣管腔內可見暗紅色血跡，鏡下吸引清理血跡后見右中間段下段支氣管黏膜可見光滑結節樣凸起（圖1c），內鏡窄帶成像術（narrow band imaging，NBI）示結節周圍支氣管黏膜下血管迂曲走行呈血管瘤樣改變（圖1d），考慮Dieulafoy病，氣管鏡下未行特殊處理。2天后患者無誘因再次發生大咯血，量約1000 mL，遂急診行右中間段肺葉切除術，術后患者再無咯血，病情好轉出院。術后病理提示：支氣管動脈迂曲、擴張（圖1e），支氣管動脈擴張、變形，呈簇狀紊亂分布，其內被纖維素樣血性物質填充（圖1f）。術后患者再無咯血，術后50天復查氣管鏡示右中間段手術殘端白色結節樣凸起，結合患者病史考慮萎縮的支氣管黏膜下血管（圖1g）。

圖1 患者胸部 CT、支氣管動脈造影、氣管鏡及病理檢查像

a. 胸部 CT 肺窗；b. 支氣管動脈造影；c. 氣管鏡下表現；d. 氣管鏡 NBI像；e. 支氣管動脈迂曲、擴張（HE×40）；f. 支氣管動脈擴張、變形，呈簇狀紊亂分布，其內被纖維素樣血性物質填充（HE×40）；g. 術后復查氣管鏡。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　關于支氣管Dieulafoy病的發病機制，有研究認為是先天性的，亦有研究認為是后天或只是正常血管的畸形^[3-4]，還有研究認為可能與支氣管和支氣管動脈的先天性異常、慢性炎癥或氣道損傷以及長期大量吸煙有關^[5]。此外，一些患者有結核病史，提示可能與結核的炎癥損傷或支氣管動脈的延伸和擴張有關，還有部分患者合并支氣管擴張等其他呼吸系統疾病^[6]。

支氣管Dieulafoy病的病理特征是支氣管黏膜下動脈異常擴張或破裂出血，擴張或異常的動脈穿過靠近支氣管腔的支氣管壁，并被薄黏膜上皮包圍。Dieulafoy病表現為走行于支氣管黏膜下的小動脈管徑未按規律逐漸變細，而是保持不變并突向支氣管腔內，可在外力作用下或自發破裂導致出血。異常血管主要來自支氣管動脈系統，很少來自肺動脈^[7]。對報告病例的分析顯示支氣管Dieulafoy病常見于右側支氣管，并認為右側支氣管病變約占總病例的三分之二^[8]。這些差異可能是由于支氣管的解剖特征所導致的。本病例手術病理提示肺泡區支氣管動脈畸形、擴張、變形，但未發現明確向支氣管黏膜走行及突出于支氣管管腔內的動脈，最可能的原因是病理科在大體標本取材時未取到病變肺組織。另外，術后復查氣管鏡示手術殘端同部位仍可見黏膜結節樣凸起，不排除手術過程中未切到鏡下所示的支氣管黏膜病變。

反復咯血是支氣管Dieulafoy病的常見癥狀。據報道，最大咯血量為2 000 mL，通常沒有明顯的誘因。也有報道Dieulafoy病患者僅表現為胸痛而無咯血，在支氣管鏡活檢后才出現咯血，并通過支氣管血管造影明確診斷^[9]。事實上，患有Dieulafoy病的患者經常因咯血以外的其他癥狀去就診^[10]，如咳嗽、反復呼吸道感染等。總之，支氣管Dieulafoy病的臨床癥狀是非特異性的。因此，醫生不僅應該多關注大咯血患者，同時也要關注反復出現呼吸道癥狀的患者。

在支氣管Dieulafoy病中，除了肺內出血和原有肺部疾病的表現外，胸部X線和CT檢查很少有陽性表現。只有少數病例通過胸部CT檢查發現支氣管內結節。而多層螺旋CT血管造影能清晰顯示支氣管肺血管的形態和方向，可能對支氣管肺血管有一定的提示作用，可以發現迂曲和擴張的支氣管動脈，也可能顯示支氣管內具有強化效應的結節^[11]。由于隱源性咯血，大多數經支氣管鏡檢查的患者表現為支氣管內出血，典型表現為形成黏膜結節狀突起^[12]，直徑和高度可達幾毫米，表面光滑。在特殊情況下有輕微的血管搏動，有時突出的表面被黃白色滲出物覆蓋，形成“小白帽”狀，容易誤診為支氣管內腫瘤結節。結節可表現為腫瘤樣肉芽腫結節，導致支氣管腔局部阻塞，引起阻塞性肺炎。如果結節被誤認為腫瘤，隨后的活檢可能導致大出血和窒息死亡。在某些情況下，黏膜下層的異常血管呈蚓狀扭曲和擴張，有時呈紫色結節狀。這種類型的病例很容易被誤認為是黏膜下腫瘤浸潤，若活檢可能會發生致命的出血。支氣管動脈造影可用來提示相應病變的血供是否豐富，支氣管動脈是否迂曲、擴張和變形，是否伴有出血的跡象^[13]。支氣管內超聲可用于判斷Dieulafoy病的血管病變^[14]。用超聲凸探頭檢測病變內血流時，通常超聲圖像顯示黏膜下無回聲病變，血流可以用彩色或能量多普勒模式顯示。缺點是由于其直徑大，凸探頭不能到達支氣管上葉或肺段支氣管。NBI可顯示支氣管動脈-肺動脈瘺等支氣管內病變，可顯示增厚的血管和毛細血管在病變部位的黏膜下層扭曲和紊亂形態，但目前還沒有研究評價NBI對Dieulafoy病的診斷價值。手術病理或尸檢病理表現為支氣管黏膜下動脈畸形、扭曲、擴張、變形，形成小結節覆蓋支氣管黏膜，突出于支氣管管腔內，直徑和高度只有幾毫米。在某些情況下，變形的血管在支氣管腔內有一個開口，或者病變的支氣管被豐富的血管包圍，其中一些血管侵入并直接到達黏膜下層^[15]。

咯血患者在胸部X線及CT檢查除肺出血外無明顯異常時，應考慮支氣管Dieulafoy病的可能性。目前認為支氣管Dieulafoy的診斷主要是根據支氣管鏡檢查、支氣管血管造影和手術病理或尸檢標本，不過并沒有統一的診斷標準。由于病理活檢可能導致致命性大出血，其必要性仍然存在爭議^[15]。大多數診斷是基于支氣管鏡檢查和支氣管血管造影所顯示的表現。因病理活檢診斷容易導致大出血而受到限制，因此Dieulafoy病的發病率可能被低估了^[16-17]。

目前治療支氣管Dieulafoy病的方法包括保守性內科治療、選擇性支氣管動脈栓塞術（selective bronchial artery embolization，SBAE）、外科肺葉切除術和支氣管鏡氬氣等離子凝固術。SBAE手術對大多數支氣管Dieulafoy病患者有效，是首選治療方式^[18]，栓塞失敗或復發后采用病變肺葉切除術可有效治療栓塞后咯血、防止復發^[8]。有報道經支氣管鏡氬氣等離子凝固術成功治療的Dieulafoy病例^[19]， 但Dieulafoy病一旦血管破裂出血，大多表現為大量快速出血，導致支氣管鏡下視野不清。因此，Dieulafoy病引起的出血不宜采用點狀電凝和氬束凝固器燒灼、激光治療、冷凍等淺表止血方法。盡管如此，支氣管鏡下可以清除阻塞支氣管腔的血凝塊，明確出血部位，結合支氣管血管造影結果，從而確定支氣管動脈栓塞的部位，是可行的手術^[20]。此外，支氣管鏡球囊可用于壓迫出血部位的支氣管，為SBAE提供準備時間。

本例患者為青年男性，臨床表現為無明顯誘因的大咯血，根據病史，可能為少年時期發病，而胸部CT僅提示右中下葉肺泡出血，臨床應考慮Dieulafoy病的可能性。首選進行支氣管動脈造影及選擇性支氣管動脈栓塞術。此病例雖行支氣管動脈造影，且結果顯示右下葉支氣管動脈管徑增粗、迂曲，并可見部分造影劑溢出，遂行SBAE。無活動性咯血后行氣管鏡檢查見右中間段下段支氣管黏膜光滑結節樣凸起（圖1b），NBI模式下結節周圍支氣管黏膜下血管迂曲走行呈蚓狀擴張（圖1c）。結合支氣管動脈造影及支氣管鏡檢查結果，患者支氣管Dieulafoy病診斷成立。支氣管動脈造影結果示右下葉支氣管動脈擴張變形，且有造影劑外溢，但造影所示病變血管及SBAE血管與氣管鏡所示病變血管部位不符，且栓塞后氣管鏡示黏膜結節張力仍高，黏膜下血管充盈。因此，臨床判斷SBAE治療失敗，栓塞失敗的原因是造影結果不準確，且栓塞的血管不正確，栓塞的支氣管動脈為“責任”支氣管動脈的分支，患者很可能再次出現大咯血。申請介入放射科、胸外科在內的多學科聯合診療，討論結果是建議再次行SBAE。但在二次SBAE前患者無誘因突發咯血約1000 mL，遂急診行右中間段肺葉切除術，保留右上葉，盡可能保證患者咯血無復發及肺功能不受影響。術后病理提示肺泡區支氣管動脈畸形、擴張、變形，但未發現明確向支氣管黏膜走行及突出于支氣管腔內的動脈，最可能的原因是病理科在大體標本取材時未取到病變肺組織。另外，術后50天復查氣管鏡示手術殘端同部位仍可見黏膜結節樣凸起，不排除手術未切到鏡下所示的支氣管黏膜病變。隨訪至術后5個月患者再無咯血。

此病例提醒我們一旦臨床懷疑支氣管Dieulafoy病，不管患者當時有無活動性咯血，有SBAE治療指征患者應選擇SBAE及時治療。若臨床判斷SBAE治療失敗，應盡早行肺葉切除術，避免發生大咯血所致的死亡風險。

支氣管Dieulafoy病是一種罕見的、很容易被誤診或漏診的，以危及生命的大咯血為主要表現的疾病。對無其他明顯病因的大咯血患者，本病應列入鑒別診斷范圍。支氣管動脈造影和支氣管內超聲結果可能高度提示本病。雖然SBAE是一種創傷性較小的介入手術，但外科手術治療仍然是一種挽救生命的方法，可以減少復發的可能性，因此是最好的選擇，同時可以獲得準確的組織病理學診斷依據。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。