引用本文： 趙子冉, 陽曉麗, 郭洪花, 夏燕, 李文, 譚春苗, 張彩虹. 高血壓患者認知功能障礙影響因素Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(5): 577-583. doi: 10.7507/1672-2531.202307129 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
高血壓是常見的慢性疾病之一，也是心腦血管疾病的重要危險因素。隨著我國進入老齡化社會，高血壓患病率愈來愈高，60歲以上老年人的高血壓患病率高達50%～60%[1]。高血壓可顯著增加認知功能障礙（cognitive impairment，CI）發生風險，一項Meta分析[2]表明，高血壓患者的輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）發生率為30%；國內60歲以上高血壓患者的MCI發生率為15.54%[3]。隨著時間的推移，CI將導致患者日常活動能力下降，生活質量降低，并加重家庭和社會經濟負擔[4]。高血壓患者CI的高發與其生活方式、長期高血壓所致的腦血管內皮功能障礙、相關生化指標變化等眾多因素密切相關[5-7]。但目前有關高血壓患者CI影響因素的研究結果較為分散且存在差異。因此，本文通過Meta分析方法對高血壓患者CI的相關影響因素進行系統評價，進一步明確高血壓患者發生CI的因素，為高血壓患者CI的篩查預防和早期干預提供重要依據，以期延緩CI的發生發展。本研究已在PROSPERO平臺完成注冊，注冊號為CRD42023405840。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究、病例-對照研究或隊列研究。
1.1.2 研究對象
高血壓患者。
1.1.3 暴露因素
可能導致高血壓患者發生CI的因素。
1.1.4 結局指標
CI發生率。
1.1.5 納入標準
① CI診斷采用經驗證的信度和效度良好的認知障礙評估或診斷工具，包括簡易智能狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）、總體衰退量表（global deterioration scale，GDS）、Petersen標準、GPCOG標準等；② 暴露因素的數據類型為計量資料或二分類資料。
1.1.6 排除標準
① 重復發表的文獻；② 共用數據的文獻；③ 綜述或會議論文；④ 原始數據不完整；⑤ 文獻質量等級評價為低質量。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Ovid、Scopus、EBSCO、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM，共12個數據庫，檢索時限均為建庫至2023年3月，檢索有關高血壓患者CI影響因素的研究，中文檢索詞為認知功能障礙、高血壓、影響因素等，英文檢索詞包括：hypertension、cognitive dysfunction、Influence factors等，以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取數據并核對。如有分歧，則與第3名研究者共同討論解決。使用NoteExpress文獻管理軟件進行文獻的篩選，通過閱讀文獻標題和摘要進行初篩后，進一步閱讀全文進行復篩，以確定最終是否納入。資料提取內容包括：第一作者、發表年份、國家、CI評估工具、樣本量、平均年齡、影響因素、是否校正OR值等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險。病例-對照研究和隊列研究選擇采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[8]評價，滿分為9分，≥7分為高質量研究。橫斷面研究選擇美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[9]推薦的質量評價標準進行評價，質量等級分為低（0～3分）、中（4～7分）、高（8～11分）。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3和Stata 14.0軟件對OR值和95%CI進行分析（檢驗水準為α=0.05）。納入結果間的異質性采用χ2檢驗（檢驗水準為α=0.1）和I2進行分析，當各研究無統計學異質性（P>0.1、I2<50%）時選擇固定效應模型，反之（P≤0.1、I2≥50%）則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，選擇隨機效應模型并對其進行敏感性分析。當研究結果納入的文獻數量≥5篇時，采用Egger’s檢驗對其進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得文獻1 452篇，包括PubMed（n=758）、Cochrane Library（n=147）、Web of Science（n=11）、Scopus（n=13）、Ovid（n=25）、Embase（n=19）、EBSCO（n=61）、CNKI（n=103）、WanFang Data（n=168）、VIP（n=68）和CBM（n=72）。經逐層篩選后，最終納入26個研究。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入文獻基本特征見表1，偏倚風險評價結果見附件表1、表2、表3。
表1
納入文獻基本特征
2.3 Meta分析結果
對可能的影響因素進行Meta分析，結果顯示未校正的影響因素：血壓控制好［OR=0.64，95%CI（0.56，0.73），P<0.001］、社會支持［OR=0.94，95%CI（0.90，0.97），P<0.001］均是高血壓患者發生CI的保護因素；而年齡［OR=1.18，95%CI（1.10，1.26），P<0.001］、年齡≥60歲［OR=2.10，95%CI（1.71，2.57），P<0.001］、女性［OR=1.55，95%CI（1.25，1.93），P<0.001］、單身［OR=2.39，95%CI（1.89，3.03），P<0.001］、吸煙［OR=3.40，95%CI（2.40，4.82），P<0.001］、文化程度（低于大專）［OR=3.46，95%CI（2.73，4.39），P<0.001］、受教育年限（≤12年）［OR=2.10，95%CI（1.43，3.07），P<0.001］、糖尿病［OR=2.82，95%CI（2.22，3.58），P<0.001］、高脂血癥［OR=1.48，95%CI（1.10，2.00），P=0.01］、總膽固醇［OR=1.11，95%CI（1.01，1.22），P=0.02］、CVHI異常［OR=6.24，95%CI（3.75，10.37），P<0.001］、睡眠障礙［OR=2.20，95%CI（1.34，3.63），P=0.002］、收縮壓［OR=1.08，95%CI（1.03，1.13），P<0.001］、直立性低血壓［OR=1.39，95%CI（1.20，1.62），P<0.001］、高血壓分級（2級）［OR=2.62，95%CI（1.83，3.73），P<0.001］、高血壓分級（3級）［OR=3.15，95%CI（1.90，5.22），P<0.001］、應激史［OR=4.57，95%CI（2.86，7.30），P<0.001］均是高血壓發生CI的危險因素，Hcy［OR=1.15，95%CI（0.97，1.35），P=0.11］和飲酒［OR=1.21，95%CI（0.11，12.95），P=0.87］與高血壓患者發生CI的關聯有待進一步驗證。
而校正的影響因素結果顯示：降壓藥物的使用［OR=0.22，95%CI（0.09，0.59），P=0.002］、血壓控制好［OR=0.48，95%CI（0.37，0.62），P<0.001］均是高血壓患者發生CI的保護因素，詳見表2。
表2
高血壓患者認知功能障礙影響因素的Meta分析結果
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除法進行敏感性分析，發現葉青芳[22]和余科[29]的兩項研究為“年齡”這一影響因素的主要異質性來源，將其剔除后該研究異質性顯著降低（I2=37%，P=0.17）；傅衛紅[12]的研究為“Hcy”這一影響因素的主要異質性來源，將其剔除后該研究結果無異質性（I2=0%，P=0.37），Hcy為危險因素；李晗[14]和余科[29]的兩項研究為“收縮壓”這一影響因素的主要異質性來源，將其剔除后該研究結果無異質性（I2=0%，P=0.69）；Pallangyo[35]的研究為“睡眠障礙”這一影響因素的主要異質性來源，將其剔除后該研究結果無異質性（I2=0%，P=0.40），其余影響因素異質性未見明顯降低，提示穩健性較好，見表3。
表3
高血壓患者CI影響因素的敏感性分析
2.5 發表偏倚檢驗
對納入文獻數≥5篇的影響因素進行Egger’s檢驗，提示年齡存在發表偏倚（P<0.05），采用剪補法對存在發表偏倚的結果評估發表偏倚對結果的影響程度。年齡（歲）的OR值剪補前后無方向性改變，提示發表偏倚對結果影響較小，詳見附件表4。
3 討論
3.1 高血壓患者人口社會學特征對CI的影響
Meta分析結果表明，年齡、女性、單身和文化程度低均是高血壓患者發生CI的危險因素，而社會支持為保護因素。高齡與認知功能負相關，與中年高血壓患者相比，老年高血壓患者的CI發生率更高[36]。這可能是隨著年齡的增長，大腦結構和代謝發生改變，如β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）的產生和降解不平衡，神經炎癥因子水平的升高，海馬神經功能受損和退化均會導致認知功能的下降[3]。Hou等[37]研究表明低文化程度與CI獨立相關，與本研究的結果一致。這可能與文化程度可通過影響腦灰質體積進而影響認知功能有關[38]。本研究表明女性高血壓患者有更高的CI發生率，與Miyawaki等[39]研究結論一致，這可能是因為男性與女性社會經濟地位不同，Miyawaki等[39]在回歸模型中納入社會經濟地位這一因素后，性別對CI的影響顯著下降。婚姻狀況為單身的高血壓患者可能由于社會交往和社會支持較少，認知能力退化加速。Oremus等[40]研究表明，社會支持較高的人群有著較好的認知功能，這可能與較高的社會支持可提高個體的認知儲備，進而延緩認知功能的下降。此外，社會支持可通過影響高血壓患者的治療依從性間接影響認知功能[41]。因此對于存在社會支持不足的人群應進行早期認知功能篩查和干預[42]。
3.2 合并癥、心理因素和生理代謝指標對高血壓患者CI的影響
3.2.1 合并癥
本研究Meta分析結果表明，合并睡眠障礙、糖尿病和高脂血癥是高血壓患者發生CI的危險因素。有研究[43]表明，睡眠障礙是高血壓的風險，兩者都可能導致認知能力下降。Baril等[44]隊列研究發現，嚴重睡眠障礙人群的APOEε4等位基因發生了顯著改變，且記憶功能顯著下降。高脂血癥可通過自噬損傷誘導tau蛋白的積累和磷酸化，進而導致記憶功能障礙[45]。Xue等[46]的Meta分析結果表明，糖尿病患者罹患CI的風險增加了1.25-1.91倍，與本研究結論一致。現有證據表明，糖化血紅蛋白、胰島素抵抗和血糖控制不佳均與認知能力下降有關[47, 48]。因此應重視血糖和血脂相關指標監測和管理，以延緩高血壓患者CI的發展。
3.2.2 生理代謝指標
Meta分析結果表明，腦血管血流動力學（CVHI）異常和總膽固醇（TC）為高血壓患者發生CI的危險因素。高水平的TC可通過提高腦部膽固醇水平進而導致認知功能的下降[49]。CVHI異常可導致腦血流灌注不足，進而引發癡呆[50]。Yew等[51]研究發現，CVHI異常人群罹患癡呆的風險高于Aβ沉積人群，提示CVHI指標在認知功能評估中同樣值得關注。由此可知，生化指標在認知功能的評估中有著重要意義，提示未來研究應進一步明確CI相關的標志物。
3.2.3 心理因素
本研究結果顯示，應激史為高血壓患者CI的危險因素。一方面，應激可較大程度增加個體焦慮和抑郁[52]，此外，應激可直接對腦部的認知功能區域造成損傷，進而增加CI的發生風險[53]。
3.3 高血壓自我管理對CI的影響
本研究結果表明，使用降壓藥物和血壓控制較好為高血壓患者發生CI保護因素。Zhou等[54]研究發現，較高的收縮壓與記憶功能呈顯著負相關，其機制可能與長期收縮壓較高可導致腦血管灌注量不足，進一步導致神經退行性改變有關[55]，而較好的血壓控制可降低長期高血壓所帶來的腦血管灌注量不足的問題。Hughes等[56]研究發現，降壓藥的使用與認知功能呈正相關，這可能與腎素-血管緊張素系統中血管緊張素轉化酶的上調對增加CI風險有關，其可通過增加氧化應激，神經炎癥，血腦屏障通透性和減少腦血流量等機制導致CI的發生[57]。而血管緊張素轉換酶抑制劑藥物可通過抑制血管緊張素轉化酶達到降壓和改善認知功能的作用，但藥物治療與CI存在劑量關系，不合適的藥物治療反而會增加CI的風險[58]，因此對高血壓患者用藥種類及劑量要做好評估及合理調整。
此外，本研究表明，吸煙、直立性低血壓、高血壓分級偏高和高收縮壓為CI的危險因素，說明高血壓自我管理不良為CI的風險因素。收縮壓過高可造成脈壓差過大，Mancia等[59]研究發現，脈壓差過大與APOE基因所導致的CI有關。高血壓分級越高，機體內所累積的炎癥對腦血管和神經功能的影響越大[6]。煙草中的尼古丁對認知功能具有雙向調節作用，高劑量尼古丁可通過氧化應激和細胞損傷引起神經毒性，長期吸煙的高血壓患者則會因攝入高劑量的尼古丁而造成認知能力的下降[60]。因此高血壓患者良好的自我管理對延緩CI有著重要作用，提示未來的研究應注重增強高血壓患者的自我管理意識。
本研究的局限性：① 多個因素所納入的文獻量較少，各個研究的樣本量大小不一致，降低了本研究結論的可靠性；② 納入的研究類型大多數為橫斷面研究，可能造成一定的偏倚；③ 個別納入研究的樣本量較小，對結果可能造成一定的偏倚。
綜上所述，高血壓患者是否發生CI受到文化程度、受教育年限、降壓藥物、社會支持、血壓控制情況、吸煙、年齡、性別、婚姻狀況、CVHI、總膽固醇、直立性低血壓、收縮壓、睡眠障礙、糖尿病、高脂血癥、應激史和高血壓分級多個因素的影響。因此，對高血壓患者CI風險因素的評估應更加全面，并提早做出相關干預，進而預防高血壓患者CI的發生，提高其生活質量。
高血壓是常見的慢性疾病之一，也是心腦血管疾病的重要危險因素。隨著我國進入老齡化社會，高血壓患病率愈來愈高，60歲以上老年人的高血壓患病率高達50%～60%[1]。高血壓可顯著增加認知功能障礙（cognitive impairment，CI）發生風險，一項Meta分析[2]表明，高血壓患者的輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）發生率為30%；國內60歲以上高血壓患者的MCI發生率為15.54%[3]。隨著時間的推移，CI將導致患者日常活動能力下降，生活質量降低，并加重家庭和社會經濟負擔[4]。高血壓患者CI的高發與其生活方式、長期高血壓所致的腦血管內皮功能障礙、相關生化指標變化等眾多因素密切相關[5-7]。但目前有關高血壓患者CI影響因素的研究結果較為分散且存在差異。因此，本文通過Meta分析方法對高血壓患者CI的相關影響因素進行系統評價，進一步明確高血壓患者發生CI的因素，為高血壓患者CI的篩查預防和早期干預提供重要依據，以期延緩CI的發生發展。本研究已在PROSPERO平臺完成注冊，注冊號為CRD42023405840。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究、病例-對照研究或隊列研究。
1.1.2 研究對象
高血壓患者。
1.1.3 暴露因素
可能導致高血壓患者發生CI的因素。
1.1.4 結局指標
CI發生率。
1.1.5 納入標準
① CI診斷采用經驗證的信度和效度良好的認知障礙評估或診斷工具，包括簡易智能狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）、總體衰退量表（global deterioration scale，GDS）、Petersen標準、GPCOG標準等；② 暴露因素的數據類型為計量資料或二分類資料。
1.1.6 排除標準
① 重復發表的文獻；② 共用數據的文獻；③ 綜述或會議論文；④ 原始數據不完整；⑤ 文獻質量等級評價為低質量。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Ovid、Scopus、EBSCO、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM，共12個數據庫，檢索時限均為建庫至2023年3月，檢索有關高血壓患者CI影響因素的研究，中文檢索詞為認知功能障礙、高血壓、影響因素等，英文檢索詞包括：hypertension、cognitive dysfunction、Influence factors等，以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取數據并核對。如有分歧，則與第3名研究者共同討論解決。使用NoteExpress文獻管理軟件進行文獻的篩選，通過閱讀文獻標題和摘要進行初篩后，進一步閱讀全文進行復篩，以確定最終是否納入。資料提取內容包括：第一作者、發表年份、國家、CI評估工具、樣本量、平均年齡、影響因素、是否校正OR值等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險。病例-對照研究和隊列研究選擇采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[8]評價，滿分為9分，≥7分為高質量研究。橫斷面研究選擇美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[9]推薦的質量評價標準進行評價，質量等級分為低（0～3分）、中（4～7分）、高（8～11分）。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3和Stata 14.0軟件對OR值和95%CI進行分析（檢驗水準為α=0.05）。納入結果間的異質性采用χ2檢驗（檢驗水準為α=0.1）和I2進行分析，當各研究無統計學異質性（P>0.1、I2<50%）時選擇固定效應模型，反之（P≤0.1、I2≥50%）則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，選擇隨機效應模型并對其進行敏感性分析。當研究結果納入的文獻數量≥5篇時，采用Egger’s檢驗對其進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得文獻1 452篇，包括PubMed（n=758）、Cochrane Library（n=147）、Web of Science（n=11）、Scopus（n=13）、Ovid（n=25）、Embase（n=19）、EBSCO（n=61）、CNKI（n=103）、WanFang Data（n=168）、VIP（n=68）和CBM（n=72）。經逐層篩選后，最終納入26個研究。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入文獻基本特征見表1，偏倚風險評價結果見附件表1、表2、表3。
表1
納入文獻基本特征
2.3 Meta分析結果
對可能的影響因素進行Meta分析，結果顯示未校正的影響因素：血壓控制好［OR=0.64，95%CI（0.56，0.73），P<0.001］、社會支持［OR=0.94，95%CI（0.90，0.97），P<0.001］均是高血壓患者發生CI的保護因素；而年齡［OR=1.18，95%CI（1.10，1.26），P<0.001］、年齡≥60歲［OR=2.10，95%CI（1.71，2.57），P<0.001］、女性［OR=1.55，95%CI（1.25，1.93），P<0.001］、單身［OR=2.39，95%CI（1.89，3.03），P<0.001］、吸煙［OR=3.40，95%CI（2.40，4.82），P<0.001］、文化程度（低于大專）［OR=3.46，95%CI（2.73，4.39），P<0.001］、受教育年限（≤12年）［OR=2.10，95%CI（1.43，3.07），P<0.001］、糖尿病［OR=2.82，95%CI（2.22，3.58），P<0.001］、高脂血癥［OR=1.48，95%CI（1.10，2.00），P=0.01］、總膽固醇［OR=1.11，95%CI（1.01，1.22），P=0.02］、CVHI異常［OR=6.24，95%CI（3.75，10.37），P<0.001］、睡眠障礙［OR=2.20，95%CI（1.34，3.63），P=0.002］、收縮壓［OR=1.08，95%CI（1.03，1.13），P<0.001］、直立性低血壓［OR=1.39，95%CI（1.20，1.62），P<0.001］、高血壓分級（2級）［OR=2.62，95%CI（1.83，3.73），P<0.001］、高血壓分級（3級）［OR=3.15，95%CI（1.90，5.22），P<0.001］、應激史［OR=4.57，95%CI（2.86，7.30），P<0.001］均是高血壓發生CI的危險因素，Hcy［OR=1.15，95%CI（0.97，1.35），P=0.11］和飲酒［OR=1.21，95%CI（0.11，12.95），P=0.87］與高血壓患者發生CI的關聯有待進一步驗證。
而校正的影響因素結果顯示：降壓藥物的使用［OR=0.22，95%CI（0.09，0.59），P=0.002］、血壓控制好［OR=0.48，95%CI（0.37，0.62），P<0.001］均是高血壓患者發生CI的保護因素，詳見表2。
表2
高血壓患者認知功能障礙影響因素的Meta分析結果
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除法進行敏感性分析，發現葉青芳[22]和余科[29]的兩項研究為“年齡”這一影響因素的主要異質性來源，將其剔除后該研究異質性顯著降低（I2=37%，P=0.17）；傅衛紅[12]的研究為“Hcy”這一影響因素的主要異質性來源，將其剔除后該研究結果無異質性（I2=0%，P=0.37），Hcy為危險因素；李晗[14]和余科[29]的兩項研究為“收縮壓”這一影響因素的主要異質性來源，將其剔除后該研究結果無異質性（I2=0%，P=0.69）；Pallangyo[35]的研究為“睡眠障礙”這一影響因素的主要異質性來源，將其剔除后該研究結果無異質性（I2=0%，P=0.40），其余影響因素異質性未見明顯降低，提示穩健性較好，見表3。
表3
高血壓患者CI影響因素的敏感性分析
2.5 發表偏倚檢驗
對納入文獻數≥5篇的影響因素進行Egger’s檢驗，提示年齡存在發表偏倚（P<0.05），采用剪補法對存在發表偏倚的結果評估發表偏倚對結果的影響程度。年齡（歲）的OR值剪補前后無方向性改變，提示發表偏倚對結果影響較小，詳見附件表4。
3 討論
3.1 高血壓患者人口社會學特征對CI的影響
Meta分析結果表明，年齡、女性、單身和文化程度低均是高血壓患者發生CI的危險因素，而社會支持為保護因素。高齡與認知功能負相關，與中年高血壓患者相比，老年高血壓患者的CI發生率更高[36]。這可能是隨著年齡的增長，大腦結構和代謝發生改變，如β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）的產生和降解不平衡，神經炎癥因子水平的升高，海馬神經功能受損和退化均會導致認知功能的下降[3]。Hou等[37]研究表明低文化程度與CI獨立相關，與本研究的結果一致。這可能與文化程度可通過影響腦灰質體積進而影響認知功能有關[38]。本研究表明女性高血壓患者有更高的CI發生率，與Miyawaki等[39]研究結論一致，這可能是因為男性與女性社會經濟地位不同，Miyawaki等[39]在回歸模型中納入社會經濟地位這一因素后，性別對CI的影響顯著下降。婚姻狀況為單身的高血壓患者可能由于社會交往和社會支持較少，認知能力退化加速。Oremus等[40]研究表明，社會支持較高的人群有著較好的認知功能，這可能與較高的社會支持可提高個體的認知儲備，進而延緩認知功能的下降。此外，社會支持可通過影響高血壓患者的治療依從性間接影響認知功能[41]。因此對于存在社會支持不足的人群應進行早期認知功能篩查和干預[42]。
3.2 合并癥、心理因素和生理代謝指標對高血壓患者CI的影響
3.2.1 合并癥
本研究Meta分析結果表明，合并睡眠障礙、糖尿病和高脂血癥是高血壓患者發生CI的危險因素。有研究[43]表明，睡眠障礙是高血壓的風險，兩者都可能導致認知能力下降。Baril等[44]隊列研究發現，嚴重睡眠障礙人群的APOEε4等位基因發生了顯著改變，且記憶功能顯著下降。高脂血癥可通過自噬損傷誘導tau蛋白的積累和磷酸化，進而導致記憶功能障礙[45]。Xue等[46]的Meta分析結果表明，糖尿病患者罹患CI的風險增加了1.25-1.91倍，與本研究結論一致。現有證據表明，糖化血紅蛋白、胰島素抵抗和血糖控制不佳均與認知能力下降有關[47, 48]。因此應重視血糖和血脂相關指標監測和管理，以延緩高血壓患者CI的發展。
3.2.2 生理代謝指標
Meta分析結果表明，腦血管血流動力學（CVHI）異常和總膽固醇（TC）為高血壓患者發生CI的危險因素。高水平的TC可通過提高腦部膽固醇水平進而導致認知功能的下降[49]。CVHI異常可導致腦血流灌注不足，進而引發癡呆[50]。Yew等[51]研究發現，CVHI異常人群罹患癡呆的風險高于Aβ沉積人群，提示CVHI指標在認知功能評估中同樣值得關注。由此可知，生化指標在認知功能的評估中有著重要意義，提示未來研究應進一步明確CI相關的標志物。
3.2.3 心理因素
本研究結果顯示，應激史為高血壓患者CI的危險因素。一方面，應激可較大程度增加個體焦慮和抑郁[52]，此外，應激可直接對腦部的認知功能區域造成損傷，進而增加CI的發生風險[53]。
3.3 高血壓自我管理對CI的影響
本研究結果表明，使用降壓藥物和血壓控制較好為高血壓患者發生CI保護因素。Zhou等[54]研究發現，較高的收縮壓與記憶功能呈顯著負相關，其機制可能與長期收縮壓較高可導致腦血管灌注量不足，進一步導致神經退行性改變有關[55]，而較好的血壓控制可降低長期高血壓所帶來的腦血管灌注量不足的問題。Hughes等[56]研究發現，降壓藥的使用與認知功能呈正相關，這可能與腎素-血管緊張素系統中血管緊張素轉化酶的上調對增加CI風險有關，其可通過增加氧化應激，神經炎癥，血腦屏障通透性和減少腦血流量等機制導致CI的發生[57]。而血管緊張素轉換酶抑制劑藥物可通過抑制血管緊張素轉化酶達到降壓和改善認知功能的作用，但藥物治療與CI存在劑量關系，不合適的藥物治療反而會增加CI的風險[58]，因此對高血壓患者用藥種類及劑量要做好評估及合理調整。
此外，本研究表明，吸煙、直立性低血壓、高血壓分級偏高和高收縮壓為CI的危險因素，說明高血壓自我管理不良為CI的風險因素。收縮壓過高可造成脈壓差過大，Mancia等[59]研究發現，脈壓差過大與APOE基因所導致的CI有關。高血壓分級越高，機體內所累積的炎癥對腦血管和神經功能的影響越大[6]。煙草中的尼古丁對認知功能具有雙向調節作用，高劑量尼古丁可通過氧化應激和細胞損傷引起神經毒性，長期吸煙的高血壓患者則會因攝入高劑量的尼古丁而造成認知能力的下降[60]。因此高血壓患者良好的自我管理對延緩CI有著重要作用，提示未來的研究應注重增強高血壓患者的自我管理意識。
本研究的局限性：① 多個因素所納入的文獻量較少，各個研究的樣本量大小不一致，降低了本研究結論的可靠性；② 納入的研究類型大多數為橫斷面研究，可能造成一定的偏倚；③ 個別納入研究的樣本量較小，對結果可能造成一定的偏倚。
綜上所述，高血壓患者是否發生CI受到文化程度、受教育年限、降壓藥物、社會支持、血壓控制情況、吸煙、年齡、性別、婚姻狀況、CVHI、總膽固醇、直立性低血壓、收縮壓、睡眠障礙、糖尿病、高脂血癥、應激史和高血壓分級多個因素的影響。因此，對高血壓患者CI風險因素的評估應更加全面，并提早做出相關干預，進而預防高血壓患者CI的發生，提高其生活質量。
