2022年11月14日，中華中醫藥學會正式發布《肩關節周圍炎中醫診療指南》（T/CACM 1416-2022）。該指南涵蓋了肩關節周圍炎的臨床診斷、治療與預防調護方面。本文介紹該指南制訂更新的背景和方法學，并對其臨床診斷、治療和預防調護等內容進行解讀，幫助適用人群加深對中醫藥防治肩關節周圍炎的理解與規范應用，為未來中醫骨傷科相關指南制訂提供參考。
引用本文： 秦曉寬, 孫凱, 劉軍, 劉建平, 魏戌, 朱立國. 《肩關節周圍炎中醫診療指南》解讀. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(5): 536-542. doi: 10.7507/1672-2531.202309144 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 解讀背景
1.1 解讀原因
肩關節周圍炎簡稱肩周炎，具有起病緩，病程長的特點，疼痛與局部功能障礙給患者的日常工作和生活帶來了巨大的影響[1]。《肩關節周圍炎中醫診療指南》（T/CACM 1416-2022）是對2019版[2]（T/CACM 1179-2019）的更新，也是第一部基于系統評價證據、采用GRADE方法進行證據和推薦意見分級的中醫診療肩周炎指南，對該指南進行解讀有利于傳播優化的診療策略，進一步規范診療行為，充分解讀該指南的方法學可為未來中醫骨傷科相關指南制訂提供方法學參考，并在未來指南制訂工作充分發揮現有的方法學優勢，最大限度減少局限性。
1.2 解讀團隊
由骨傷科臨床醫師、循證醫學專家和指南方法學專家構成，共4位具有正高級職稱，2位初、中級職稱研究者為指南制訂證據評價組成員，均為本指南制訂項目組核心成員。解讀者曾參與中華醫學會雜志社指南與標準研究中心聯合WHO指南實施與知識轉化合作中心組織采用新研發的指南科學性、透明性和適用性的評級工具[3]（scientificity, transparency, applicability and rankings，STAR）對2021年醫學期刊發表中國指南和共識的綜合評級工作，具有一定專業性和權威性。
1.3 指南解讀的利益沖突
解讀者受國家中醫藥傳承創新團隊項目、中國中醫科學院循證能力提升建設項目及北京中醫藥“十四五”重點專科項目支持，經費主要用于專家咨詢和論文的發表，資助機構不參與數據收集、分析和闡釋以及文稿起草、審核和最終批準。
1.4 解讀方法
采用公認的指南質量評價工具AGREE Ⅱ[4]和RIGHT[5]，通過將2022年版指南與2019、2012年版指南進行對比，分析臨床診療方案、指南制訂與報告方法學等內容，以期在未來指南制訂及臨床研究工作提供借鑒，推動指南實施與應用[6]。
2 指南制訂背景
2.1 版本與年代
2012年中華中醫藥學會制訂了《肩關節周圍炎》（ZYYXH/T 378-2012）指南[7]，并于2019年出版《中醫骨傷科臨床診療指南·肩關節周圍炎》（T/CACM 1179-2019）。《肩關節周圍炎中醫診療指南》（T/CACM 1416-2022）是對2019年版指南的更新，并于2022年11月公開發布。
2.2 指南全文來源
該指南全文[8]于2023年4月5日發表在Journal of Evidence-Based Medicine。
2.3 制訂機構
本指南由中國中醫科學院望京醫院發起和負責制訂，其他起草單位包括北京大學第三醫院、河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）、浙江中醫藥大學、上海體育大學、遼寧中醫藥大學、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、甘肅省中醫院、中國中醫科學院針灸醫院、北京大學藥學院、廣東省第二中醫院、湖南中醫藥大學第二附屬醫院、河北省中醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、福建中醫藥大學附屬康復醫院、山東省醫學科學院頸肩腰腿痛醫院，由北京中醫藥大學循證醫學中心/GRADE北京中心提供方法學支持。
2.4 目標人群
疑似或已確診為肩周炎的患者。
2.5 使用環境
各級中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院及基層醫療門診機構等。
2.6 資助情況
該指南在制訂過程中受國家中醫藥管理局中醫藥傳承創新團隊及人才支持計劃項目（ZYYCXTD-C-202003）和中國中醫科學院循證能力提升建設項目（ZZ13-024-7）直接資助，沒有來自商業機構的資助。
2.7 指南的利益沖突
指南制訂過程中所有成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接相關的利益沖突。
3 指南制訂方法
本指南主要基于中華中醫藥學會標準化辦公室編制的《中醫指南工作手冊》及WHO發布的《臨床實踐指南制訂手冊》[9]進行制訂，并根據《標準化工作導則 第1部分：標準化文件的結構和起草規則》（GB/T 1.1-2020）和RIGHT[5]的要求，結合中醫藥診療的特點，形成指南的結構和主要內容。
3.1 指南項目組的構成
指南項目組主要包括指南指導委員會、共識專家組、證據評價組與秘書組。指南指導委員會成員主要由中醫骨傷、西醫骨科、運動醫學、循證醫學等學科專家組成。共識專家組成員構成主要包括中醫骨傷、西醫骨科、運動醫學、循證醫學、中西醫結合骨傷、針灸推拿、中醫康復、臨床藥學、藥物經濟學、護理學等學科專家。證據評價組和秘書組由具有中醫骨傷、循證醫學、中醫信息學背景的專家及研究生組成。
3.2 證據的收集
本指南證據來源包括：① 數據庫檢索：英文數據庫包括：PubMed、Embase、Cochrane library，中文數據庫包括：CNKI、VIP、CBM、WanFang Data。② 指南相關資源：美國國家臨床指南中心、英國國家衛生與臨床技術優化研究所、國際指南協作網和WHO。檢索時限均為建庫至2022年5月。
3.3 證據分級方法
相關指南方法學質量使用AGREE Ⅱ工具進行評價[4, 10]。系統評價方法學質量使用AMSTAR 2工具進行評估[11]。如為高質量的系統評價/Meta分析可直接使用，如不符合要求則重新制訂相關系統評價/Meta分析，該環節用Cochrane偏倚風險評估工具評價納入隨機對照試驗的偏倚風險[12]。本指南使用GRADE對各臨床問題證據概述中的證據體進行分級[13]（表1），共分為高、中、低、極低四個等級；推薦強度分為強推薦、弱推薦、GPS。
表1
GRADE證據質量與推薦強度分級
3.4 推薦意見形成方法
指南項目組基于各臨床問題相關的國內外系統評價證據、證據評價組制作的系統評價證據，少數問題借鑒相關指南證據，并且考慮了中國患者的價值觀和偏好、干預措施的成本、可得性等利弊平衡后，擬定推薦意見草案。運用名義群體法，采用GRADE網格對推薦意見強度進行共識[14]。期間，指南項目組對所有證據質量和推薦意見進行討論和審定。
3.5 起草論證、征求意見與發布
指南項目組根據《中醫診療指南修訂技術要求（試行）》，形成指南的基本框架如下：肩周炎的臨床流行病學、主要推薦意見、診斷、治療、預防與調護、指南制訂方法學。按照《標準化工作導則 第1部分：標準化文件的結構和起草規則》（GB/T 1.1-2020）文件的要求，于2022年7月完成本指南草案與編制說明。
指南項目組對形成的草案與編制說明向全國20家單位的31名外部同行專家征求意見，進一步修改后由中華中醫藥學會組織專家審查，并在中華中醫藥學會網站開展為期2周的公開征求意見，項目通過公示后，由中華中醫藥學會標準化辦公室送秘書長辦公室審議，最終于2022年11月14日批準發布。
4 指南內容解讀
4.1 診斷
本指南診斷部分通過參考先前發布肩周炎指南[1, 2, 15]結合專家共識方法確定。
4.1.1 疾病診斷
臨床癥狀：逐漸加重的肩部疼痛及肩關節活動障礙。疼痛一般位于肩前外側，有時可放射至肘、手及肩胛區，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側臥位。體征：肩前、后方、肩峰下、三角肌止點處有壓痛，而以肱二頭肌長頭腱部壓痛最為明顯。當上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。早期肩關節活動僅對內外旋有輕度影響，晚期各個方向均受限，但以外展內外旋受限明顯。影像學檢查：X線檢查多無明顯異常，偶見岡上肌的鈣鹽沉著；超聲可動態觀察肩關節肌肉、韌帶、關節囊和血管狀況；MRI可發現軟組織炎癥、滑囊或關節腔積液以及排除肩袖撕裂等[16]；以上影像學常用于鑒別其他疾病。
4.1.2 疾病分期
疼痛期：表現為逐漸加重的肩關節周圍疼痛，夜間疼痛加重，肩關節主動活動可因疼痛而降低。凍結期：肩關節疼痛緩解，而以漸進性肩關節活動度降低為特點，包括主動和被動的肩外旋、內旋和外展活動度全面下降。緩解期：疼痛逐漸消失，肩關節活動度逐漸改善。
4.1.3 證候分型
寒濕痹阻證：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部沉重感。舌質淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。氣滯血瘀證：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。氣血虧虛證：肩部酸痛日久，肌肉萎縮，關節活動受限，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩、氣短懶言、心悸失眠、四肢乏力。舌質淡，苔少或白，脈或細或弱或沉。
4.2 治療
所有干預措施均進行了系統評價，并采用GRADE進行證據質量推薦分級[11]。推薦意見匯總見表2。歷年肩周炎中醫指南治療內容上的區別，見表3。
表2
治療推薦意見小結
表3
肩周炎治療主要推薦意見差異比較
4.2.1 手法
手法治療肩周炎，疼痛期以舒筋活絡、祛瘀止痛、加強筋脈功能為主，凍結期和緩解期則以剝離粘連、滑利關節、恢復關節活動功能為主（GPS）。不建議在疼痛期單獨使用手法進行治療，避免加重疼痛；手法結合理療可治療各個時期的患者，對于老年患者，注意不可長期電療，以防軟組織彈性降低，有礙恢復；對于疼痛較重并有固定壓痛點的患者可行手法結合封閉進行治療。疼痛較重時手法宜輕柔，以?、揉、撥等放松類手法為主；疼痛緩解但功能受限明顯時，在放松類手法的基礎上加做牽拉、抖動和旋轉活動。
4.2.2 針刺
針刺是目前最為被國際認可且確有療效的中醫治療手段之一，可有效減輕肩周炎患者疼痛癥狀，改善關節活動度，常用穴位有肩髃、肩髎、臂臑、肩貞、尺澤、曲池、外關、合谷等穴，并可“以痛為腧”取穴。針刺的同時可結合理療，以增加臨床療效。寒濕痹阻及氣血虧虛型的肩周炎患者可行溫針灸治療，操作點燃艾條過程注意不要燙傷患者，以感覺有熱感，但又感覺不到灼燙感為最佳。
4.2.3 針刀
針刀松解粘連方面優勢明顯，對于粘連較重、活動受限明顯的肩周炎患者可行針刀治療，肩關節結構復雜，對操作醫師要求較高，宜在超聲引導下進行操作，避免損傷重要的神經和血管[17]。操作前注意評估患者整體情況，排除有出血傾向者、嚴重內臟病的發作期、體質極度虛弱不能耐受者、妊娠婦女、精神緊張不能合作者等。
4.2.4 中藥外治
疼痛期、凍結期觸痛敏感，肩關節活動障礙的患者可酌情選用奇正消痛貼膏[18]或骨通貼膏[19]進行治療，視皮膚刺激或過敏反應酌情縮減用藥時間或停藥就醫。
4.2.5 功能鍛煉
建議肩周炎患者在疼痛緩解的基礎上早期進行功能鍛煉，避免或減輕肩關節粘連。功能鍛煉主要為肩關節的屈伸旋轉及內收外展等活動，如爬墻摸高、彎腰晃肩等。鍛煉應因人制宜，量力而行，循序漸進，久之可見效果。否則，操之過急，有損無益。
4.3 預防與生活調護
肩關節遭受挫傷、骨折、脫位等外傷后要及時治療，并在醫生指導下進行功能鍛煉，防止周圍軟組織粘連，日久形成肩周炎[20]（GPS）；
中老年人的起居應注意避風寒，不可久居寒濕之地，氣候驟冷時應注意肩部的保暖，睡眠中宜注意睡眠姿勢，多以仰臥為宜，并避免在睡眠中將肩部暴露在外[21]（GPS）。
4.4 其他附件
該指南原始研究的檢索策略和質量評價結果可通過原文附件獲取，便于讀者更加全面了解和應用指南。
5 優勢和局限性
該指南的優勢：① 這是第一部遵循指南最新定義[22]，基于系統的文獻檢索和嚴格的證據質量評價，經過充分利弊平衡后制訂的肩關節周圍炎中醫診療指南。② 指南項目組由中醫骨傷、西醫骨科、運動醫學、循證醫學、中西醫結合骨傷、針灸推拿、中醫康復、臨床藥學、藥物經濟學、護理學等多學科專家組成，共同助力指南制訂工作。然而，該指南也存在一定的局限性：① 基于中醫藥治療肩關節周圍炎的研究現狀，尚欠缺高質量證據來回答本指南的臨床問題，故支持推薦意見的證據主要為低質量與極低質量證據，所有推薦意見均為弱推薦。② 本指南患者偏好與價值觀通過臨床醫師獲得，具有一定間接性，缺乏大樣本患者定性訪談和橫斷面調查。
6 對未來指南制訂和臨床研究的意義
6.1 對指南制訂的意義
目前中醫藥在國際骨科指南中的比重少，指南制訂方法學不規范，比如工作組人員背景單一，缺乏方法學專家的參與，未描述證據收集和綜合證據的方法，采用的證據評價及推薦體系尚需完善等[23]。充分解讀該指南的方法學可為未來中醫骨傷科相關指南制訂提供方法學參考；通過指南的解讀可更好地了解一部指南的方法學優勢與不足，并在未來指南制訂工作充分發揮現有的方法學優勢，最大限度減少局限性。
6.2 對臨床研究的意義
對于缺乏證據的臨床問題，提供未來研究方向：① 繼續開展高質量的隨機對照試驗，驗證中醫藥治療肩周炎的有效性與安全性，例如盡管很多臨床醫師推薦經典名方，但由于缺乏直接證據，本指南未對經典名方做出推薦。② 在開展中醫藥治療肩周炎的臨床試驗時，充分考慮干預措施的臨床定位，明確其適用的證候分型及疾病分期。③ 為解決肩周炎臨床試驗療效評價指標不一致、不規范、不公認、隨意性等問題，建議臨床試驗者關注肩周炎核心指標集[24]的研制情況。④ 嚴格遵循臨床試驗設計、實施和報告國際標準，提高中醫藥治療肩周炎研究的質量。
7 傳播與實施
指南發布后，發起單位聯合通過以下方式進行傳播和推廣：① 借助中華中醫藥學會骨傷科分會、中西醫結合學會骨傷科分會、世界中醫藥學會聯合會骨傷科分會等學術平臺介紹解讀本指南。② 有計劃地組織骨傷科醫師、康復科醫師等相關醫務工作者學習指南相關內容并能正確使用。③ 通過微信或其他社交媒體進行宣傳。④ 在未來3年關注指南實施后對國內肩周炎中醫診療的影響，了解指南傳播的情況，并根據新的研究證據有針對性地進行更新。
8 基于指南質量評價工具AGREE Ⅱ[4 ]和RIGHT[5 ]評價結果
循證指南強調多學科專家參與，并基于證據做出推薦，同時要求合理管理利益沖突。總體而言，本部肩周炎中醫診療指南較之前版本方法學質量有一定提高，尤其在參與人員、制訂嚴謹性、編輯獨立性方面優勢明顯，AGREE Ⅱ評價結果表明該指南在領域1（范圍和目的）：指南的范圍和目的較為清晰，所涵蓋的衛生問題明確，所要應用的人群特征可進一步細化。領域2（參與人員）：清晰地描述了指南項目組成員的姓名、研究領域、所在單位以及主要職責，但未報告收集患者觀點的方法[25]。領域3（制訂的嚴謹性）：運用了系統的方法檢索證據，并提供了選擇證據的納入與排除標準，采用GRADE方法評價證據體的質量，同時附件中給出證據概要表，使讀者清晰了解納入證據的具體情況；介紹了形成推薦意見的方法及過程，描述了未來更新的計劃，雖然在發表前經過專家的外部評審，但沒有列出審核者的名單及信息表。領域4（表達清晰性）：明確指出推薦意見的適用條件，采用表格的形式匯總推薦意見，清晰易辨。領域5（應用性）：指南考慮了應用推薦意見時潛在的資源投入問題，未指出推薦意見應用時的監控和審計標準。領域6（編輯獨立性）：明確指出指南資助來源，資助機構的觀點或利益不會對指南的制訂產生任何影響，所有參與人員均簽署利益沖突聲明表，不存在與本指南直接相關的利益沖突。評價結果詳見表4。
表4
指南方法學評價結果
由于RIGHT于2017年1月發表，故未對2012年版指南進行評價。RIGHT評價結果表明該指南整體報告率較之前版本有顯著提高，尤其在證據、推薦意見、評審和質量保證方面有較大改進，但仍有待進一步完善。就基本信息而言，該指南未在題目中報告發表年份。在背景部分，未明確描述指南實施時需要特別考慮的亞組人群。在推薦意見形成過程中，患者偏好與價值觀通過臨床醫師獲得，具有一定間接性。資金來源及作用方面，未描述資助機構在指南制訂不同階段的作用，以及在推薦意見的傳播和實施過程中的作用。可及性方面未描述在哪里可以獲取到指南及相應附件。評價結果詳見表5。
表5
指南報告質量評價結果（各領域報告率）
9 總結
《肩關節周圍炎中醫診療指南》與之前的肩周炎中醫指南比較而言，在提升中醫臨床診療科學化和指南制訂方法學推廣上均有重要價值。盡管該指南在制訂方法學嚴謹性和報告規范性方面仍存在一定欠缺，但是指南的制訂和內容的更新已逐漸向系統化和國際化方向發展。相信該指南對于規范我國肩周炎中醫診療行為將給予較大的支持，并能在中醫骨傷科行業標準高質量發展方面發揮重要引領作用。
1 解讀背景
1.1 解讀原因
肩關節周圍炎簡稱肩周炎，具有起病緩，病程長的特點，疼痛與局部功能障礙給患者的日常工作和生活帶來了巨大的影響[1]。《肩關節周圍炎中醫診療指南》（T/CACM 1416-2022）是對2019版[2]（T/CACM 1179-2019）的更新，也是第一部基于系統評價證據、采用GRADE方法進行證據和推薦意見分級的中醫診療肩周炎指南，對該指南進行解讀有利于傳播優化的診療策略，進一步規范診療行為，充分解讀該指南的方法學可為未來中醫骨傷科相關指南制訂提供方法學參考，并在未來指南制訂工作充分發揮現有的方法學優勢，最大限度減少局限性。
1.2 解讀團隊
由骨傷科臨床醫師、循證醫學專家和指南方法學專家構成，共4位具有正高級職稱，2位初、中級職稱研究者為指南制訂證據評價組成員，均為本指南制訂項目組核心成員。解讀者曾參與中華醫學會雜志社指南與標準研究中心聯合WHO指南實施與知識轉化合作中心組織采用新研發的指南科學性、透明性和適用性的評級工具[3]（scientificity, transparency, applicability and rankings，STAR）對2021年醫學期刊發表中國指南和共識的綜合評級工作，具有一定專業性和權威性。
1.3 指南解讀的利益沖突
解讀者受國家中醫藥傳承創新團隊項目、中國中醫科學院循證能力提升建設項目及北京中醫藥“十四五”重點專科項目支持，經費主要用于專家咨詢和論文的發表，資助機構不參與數據收集、分析和闡釋以及文稿起草、審核和最終批準。
1.4 解讀方法
采用公認的指南質量評價工具AGREE Ⅱ[4]和RIGHT[5]，通過將2022年版指南與2019、2012年版指南進行對比，分析臨床診療方案、指南制訂與報告方法學等內容，以期在未來指南制訂及臨床研究工作提供借鑒，推動指南實施與應用[6]。
2 指南制訂背景
2.1 版本與年代
2012年中華中醫藥學會制訂了《肩關節周圍炎》（ZYYXH/T 378-2012）指南[7]，并于2019年出版《中醫骨傷科臨床診療指南·肩關節周圍炎》（T/CACM 1179-2019）。《肩關節周圍炎中醫診療指南》（T/CACM 1416-2022）是對2019年版指南的更新，并于2022年11月公開發布。
2.2 指南全文來源
該指南全文[8]于2023年4月5日發表在Journal of Evidence-Based Medicine。
2.3 制訂機構
本指南由中國中醫科學院望京醫院發起和負責制訂，其他起草單位包括北京大學第三醫院、河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）、浙江中醫藥大學、上海體育大學、遼寧中醫藥大學、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、甘肅省中醫院、中國中醫科學院針灸醫院、北京大學藥學院、廣東省第二中醫院、湖南中醫藥大學第二附屬醫院、河北省中醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、福建中醫藥大學附屬康復醫院、山東省醫學科學院頸肩腰腿痛醫院，由北京中醫藥大學循證醫學中心/GRADE北京中心提供方法學支持。
2.4 目標人群
疑似或已確診為肩周炎的患者。
2.5 使用環境
各級中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院及基層醫療門診機構等。
2.6 資助情況
該指南在制訂過程中受國家中醫藥管理局中醫藥傳承創新團隊及人才支持計劃項目（ZYYCXTD-C-202003）和中國中醫科學院循證能力提升建設項目（ZZ13-024-7）直接資助，沒有來自商業機構的資助。
2.7 指南的利益沖突
指南制訂過程中所有成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接相關的利益沖突。
3 指南制訂方法
本指南主要基于中華中醫藥學會標準化辦公室編制的《中醫指南工作手冊》及WHO發布的《臨床實踐指南制訂手冊》[9]進行制訂，并根據《標準化工作導則 第1部分：標準化文件的結構和起草規則》（GB/T 1.1-2020）和RIGHT[5]的要求，結合中醫藥診療的特點，形成指南的結構和主要內容。
3.1 指南項目組的構成
指南項目組主要包括指南指導委員會、共識專家組、證據評價組與秘書組。指南指導委員會成員主要由中醫骨傷、西醫骨科、運動醫學、循證醫學等學科專家組成。共識專家組成員構成主要包括中醫骨傷、西醫骨科、運動醫學、循證醫學、中西醫結合骨傷、針灸推拿、中醫康復、臨床藥學、藥物經濟學、護理學等學科專家。證據評價組和秘書組由具有中醫骨傷、循證醫學、中醫信息學背景的專家及研究生組成。
3.2 證據的收集
本指南證據來源包括：① 數據庫檢索：英文數據庫包括：PubMed、Embase、Cochrane library，中文數據庫包括：CNKI、VIP、CBM、WanFang Data。② 指南相關資源：美國國家臨床指南中心、英國國家衛生與臨床技術優化研究所、國際指南協作網和WHO。檢索時限均為建庫至2022年5月。
3.3 證據分級方法
相關指南方法學質量使用AGREE Ⅱ工具進行評價[4, 10]。系統評價方法學質量使用AMSTAR 2工具進行評估[11]。如為高質量的系統評價/Meta分析可直接使用，如不符合要求則重新制訂相關系統評價/Meta分析，該環節用Cochrane偏倚風險評估工具評價納入隨機對照試驗的偏倚風險[12]。本指南使用GRADE對各臨床問題證據概述中的證據體進行分級[13]（表1），共分為高、中、低、極低四個等級；推薦強度分為強推薦、弱推薦、GPS。
表1
GRADE證據質量與推薦強度分級
3.4 推薦意見形成方法
指南項目組基于各臨床問題相關的國內外系統評價證據、證據評價組制作的系統評價證據，少數問題借鑒相關指南證據，并且考慮了中國患者的價值觀和偏好、干預措施的成本、可得性等利弊平衡后，擬定推薦意見草案。運用名義群體法，采用GRADE網格對推薦意見強度進行共識[14]。期間，指南項目組對所有證據質量和推薦意見進行討論和審定。
3.5 起草論證、征求意見與發布
指南項目組根據《中醫診療指南修訂技術要求（試行）》，形成指南的基本框架如下：肩周炎的臨床流行病學、主要推薦意見、診斷、治療、預防與調護、指南制訂方法學。按照《標準化工作導則 第1部分：標準化文件的結構和起草規則》（GB/T 1.1-2020）文件的要求，于2022年7月完成本指南草案與編制說明。
指南項目組對形成的草案與編制說明向全國20家單位的31名外部同行專家征求意見，進一步修改后由中華中醫藥學會組織專家審查，并在中華中醫藥學會網站開展為期2周的公開征求意見，項目通過公示后，由中華中醫藥學會標準化辦公室送秘書長辦公室審議，最終于2022年11月14日批準發布。
4 指南內容解讀
4.1 診斷
本指南診斷部分通過參考先前發布肩周炎指南[1, 2, 15]結合專家共識方法確定。
4.1.1 疾病診斷
臨床癥狀：逐漸加重的肩部疼痛及肩關節活動障礙。疼痛一般位于肩前外側，有時可放射至肘、手及肩胛區，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側臥位。體征：肩前、后方、肩峰下、三角肌止點處有壓痛，而以肱二頭肌長頭腱部壓痛最為明顯。當上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。早期肩關節活動僅對內外旋有輕度影響，晚期各個方向均受限，但以外展內外旋受限明顯。影像學檢查：X線檢查多無明顯異常，偶見岡上肌的鈣鹽沉著；超聲可動態觀察肩關節肌肉、韌帶、關節囊和血管狀況；MRI可發現軟組織炎癥、滑囊或關節腔積液以及排除肩袖撕裂等[16]；以上影像學常用于鑒別其他疾病。
4.1.2 疾病分期
疼痛期：表現為逐漸加重的肩關節周圍疼痛，夜間疼痛加重，肩關節主動活動可因疼痛而降低。凍結期：肩關節疼痛緩解，而以漸進性肩關節活動度降低為特點，包括主動和被動的肩外旋、內旋和外展活動度全面下降。緩解期：疼痛逐漸消失，肩關節活動度逐漸改善。
4.1.3 證候分型
寒濕痹阻證：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部沉重感。舌質淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。氣滯血瘀證：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。氣血虧虛證：肩部酸痛日久，肌肉萎縮，關節活動受限，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩、氣短懶言、心悸失眠、四肢乏力。舌質淡，苔少或白，脈或細或弱或沉。
4.2 治療
所有干預措施均進行了系統評價，并采用GRADE進行證據質量推薦分級[11]。推薦意見匯總見表2。歷年肩周炎中醫指南治療內容上的區別，見表3。
表2
治療推薦意見小結
表3
肩周炎治療主要推薦意見差異比較
4.2.1 手法
手法治療肩周炎，疼痛期以舒筋活絡、祛瘀止痛、加強筋脈功能為主，凍結期和緩解期則以剝離粘連、滑利關節、恢復關節活動功能為主（GPS）。不建議在疼痛期單獨使用手法進行治療，避免加重疼痛；手法結合理療可治療各個時期的患者，對于老年患者，注意不可長期電療，以防軟組織彈性降低，有礙恢復；對于疼痛較重并有固定壓痛點的患者可行手法結合封閉進行治療。疼痛較重時手法宜輕柔，以?、揉、撥等放松類手法為主；疼痛緩解但功能受限明顯時，在放松類手法的基礎上加做牽拉、抖動和旋轉活動。
4.2.2 針刺
針刺是目前最為被國際認可且確有療效的中醫治療手段之一，可有效減輕肩周炎患者疼痛癥狀，改善關節活動度，常用穴位有肩髃、肩髎、臂臑、肩貞、尺澤、曲池、外關、合谷等穴，并可“以痛為腧”取穴。針刺的同時可結合理療，以增加臨床療效。寒濕痹阻及氣血虧虛型的肩周炎患者可行溫針灸治療，操作點燃艾條過程注意不要燙傷患者，以感覺有熱感，但又感覺不到灼燙感為最佳。
4.2.3 針刀
針刀松解粘連方面優勢明顯，對于粘連較重、活動受限明顯的肩周炎患者可行針刀治療，肩關節結構復雜，對操作醫師要求較高，宜在超聲引導下進行操作，避免損傷重要的神經和血管[17]。操作前注意評估患者整體情況，排除有出血傾向者、嚴重內臟病的發作期、體質極度虛弱不能耐受者、妊娠婦女、精神緊張不能合作者等。
4.2.4 中藥外治
疼痛期、凍結期觸痛敏感，肩關節活動障礙的患者可酌情選用奇正消痛貼膏[18]或骨通貼膏[19]進行治療，視皮膚刺激或過敏反應酌情縮減用藥時間或停藥就醫。
4.2.5 功能鍛煉
建議肩周炎患者在疼痛緩解的基礎上早期進行功能鍛煉，避免或減輕肩關節粘連。功能鍛煉主要為肩關節的屈伸旋轉及內收外展等活動，如爬墻摸高、彎腰晃肩等。鍛煉應因人制宜，量力而行，循序漸進，久之可見效果。否則，操之過急，有損無益。
4.3 預防與生活調護
肩關節遭受挫傷、骨折、脫位等外傷后要及時治療，并在醫生指導下進行功能鍛煉，防止周圍軟組織粘連，日久形成肩周炎[20]（GPS）；
中老年人的起居應注意避風寒，不可久居寒濕之地，氣候驟冷時應注意肩部的保暖，睡眠中宜注意睡眠姿勢，多以仰臥為宜，并避免在睡眠中將肩部暴露在外[21]（GPS）。
4.4 其他附件
該指南原始研究的檢索策略和質量評價結果可通過原文附件獲取，便于讀者更加全面了解和應用指南。
5 優勢和局限性
該指南的優勢：① 這是第一部遵循指南最新定義[22]，基于系統的文獻檢索和嚴格的證據質量評價，經過充分利弊平衡后制訂的肩關節周圍炎中醫診療指南。② 指南項目組由中醫骨傷、西醫骨科、運動醫學、循證醫學、中西醫結合骨傷、針灸推拿、中醫康復、臨床藥學、藥物經濟學、護理學等多學科專家組成，共同助力指南制訂工作。然而，該指南也存在一定的局限性：① 基于中醫藥治療肩關節周圍炎的研究現狀，尚欠缺高質量證據來回答本指南的臨床問題，故支持推薦意見的證據主要為低質量與極低質量證據，所有推薦意見均為弱推薦。② 本指南患者偏好與價值觀通過臨床醫師獲得，具有一定間接性，缺乏大樣本患者定性訪談和橫斷面調查。
6 對未來指南制訂和臨床研究的意義
6.1 對指南制訂的意義
目前中醫藥在國際骨科指南中的比重少，指南制訂方法學不規范，比如工作組人員背景單一，缺乏方法學專家的參與，未描述證據收集和綜合證據的方法，采用的證據評價及推薦體系尚需完善等[23]。充分解讀該指南的方法學可為未來中醫骨傷科相關指南制訂提供方法學參考；通過指南的解讀可更好地了解一部指南的方法學優勢與不足，并在未來指南制訂工作充分發揮現有的方法學優勢，最大限度減少局限性。
6.2 對臨床研究的意義
對于缺乏證據的臨床問題，提供未來研究方向：① 繼續開展高質量的隨機對照試驗，驗證中醫藥治療肩周炎的有效性與安全性，例如盡管很多臨床醫師推薦經典名方，但由于缺乏直接證據，本指南未對經典名方做出推薦。② 在開展中醫藥治療肩周炎的臨床試驗時，充分考慮干預措施的臨床定位，明確其適用的證候分型及疾病分期。③ 為解決肩周炎臨床試驗療效評價指標不一致、不規范、不公認、隨意性等問題，建議臨床試驗者關注肩周炎核心指標集[24]的研制情況。④ 嚴格遵循臨床試驗設計、實施和報告國際標準，提高中醫藥治療肩周炎研究的質量。
7 傳播與實施
指南發布后，發起單位聯合通過以下方式進行傳播和推廣：① 借助中華中醫藥學會骨傷科分會、中西醫結合學會骨傷科分會、世界中醫藥學會聯合會骨傷科分會等學術平臺介紹解讀本指南。② 有計劃地組織骨傷科醫師、康復科醫師等相關醫務工作者學習指南相關內容并能正確使用。③ 通過微信或其他社交媒體進行宣傳。④ 在未來3年關注指南實施后對國內肩周炎中醫診療的影響，了解指南傳播的情況，并根據新的研究證據有針對性地進行更新。
8 基于指南質量評價工具AGREE Ⅱ[4 ]和RIGHT[5 ]評價結果
循證指南強調多學科專家參與，并基于證據做出推薦，同時要求合理管理利益沖突。總體而言，本部肩周炎中醫診療指南較之前版本方法學質量有一定提高，尤其在參與人員、制訂嚴謹性、編輯獨立性方面優勢明顯，AGREE Ⅱ評價結果表明該指南在領域1（范圍和目的）：指南的范圍和目的較為清晰，所涵蓋的衛生問題明確，所要應用的人群特征可進一步細化。領域2（參與人員）：清晰地描述了指南項目組成員的姓名、研究領域、所在單位以及主要職責，但未報告收集患者觀點的方法[25]。領域3（制訂的嚴謹性）：運用了系統的方法檢索證據，并提供了選擇證據的納入與排除標準，采用GRADE方法評價證據體的質量，同時附件中給出證據概要表，使讀者清晰了解納入證據的具體情況；介紹了形成推薦意見的方法及過程，描述了未來更新的計劃，雖然在發表前經過專家的外部評審，但沒有列出審核者的名單及信息表。領域4（表達清晰性）：明確指出推薦意見的適用條件，采用表格的形式匯總推薦意見，清晰易辨。領域5（應用性）：指南考慮了應用推薦意見時潛在的資源投入問題，未指出推薦意見應用時的監控和審計標準。領域6（編輯獨立性）：明確指出指南資助來源，資助機構的觀點或利益不會對指南的制訂產生任何影響，所有參與人員均簽署利益沖突聲明表，不存在與本指南直接相關的利益沖突。評價結果詳見表4。
表4
指南方法學評價結果
由于RIGHT于2017年1月發表，故未對2012年版指南進行評價。RIGHT評價結果表明該指南整體報告率較之前版本有顯著提高，尤其在證據、推薦意見、評審和質量保證方面有較大改進，但仍有待進一步完善。就基本信息而言，該指南未在題目中報告發表年份。在背景部分，未明確描述指南實施時需要特別考慮的亞組人群。在推薦意見形成過程中，患者偏好與價值觀通過臨床醫師獲得，具有一定間接性。資金來源及作用方面，未描述資助機構在指南制訂不同階段的作用，以及在推薦意見的傳播和實施過程中的作用。可及性方面未描述在哪里可以獲取到指南及相應附件。評價結果詳見表5。
表5
指南報告質量評價結果（各領域報告率）
9 總結
《肩關節周圍炎中醫診療指南》與之前的肩周炎中醫指南比較而言，在提升中醫臨床診療科學化和指南制訂方法學推廣上均有重要價值。盡管該指南在制訂方法學嚴謹性和報告規范性方面仍存在一定欠缺，但是指南的制訂和內容的更新已逐漸向系統化和國際化方向發展。相信該指南對于規范我國肩周炎中醫診療行為將給予較大的支持，并能在中醫骨傷科行業標準高質量發展方面發揮重要引領作用。
