引用本文： 王維佳, 李定艮, 陳廖林, 劉欣, 楊永紅. ICU日記對重癥患者及家屬影響的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(5): 557-564. doi: 10.7507/1672-2531.202310184 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著重癥醫學的發展，重癥監護室（intensive care unit，ICU）患者的生存率逐漸提高[1]，ICU重癥患者的殘存功能障礙及生活質量下降等問題受到越來越多的關注。研究顯示重癥患者在住院期間和出院后面臨著來自精神、認知等多個方面的挑戰[2]，主要表現為記憶力和執行功能受損[3]、譫妄、急性應激反應、創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮和抑郁[4]。ICU日記是由ICU醫療人員以及家屬一起書寫的患者相關事件，如治療情況、護理情況、家屬探視等，以及情緒表達和支持的記錄。已有Meta分析[5]顯示ICU日記能夠降低PTSD和抑郁的發生率，但其研究評估時間不一致。目前，ICU日記對重癥患者及其家屬PTSD、抑郁、焦慮和健康相關生活質量的影響尚不明確。本研究旨在評價ICU日記對患者及家屬的心理認知、生活質量的影響，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
對照試驗、前瞻性或回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象
ICU住院治療的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組為ICU日記干預；對照組為常規護理、常規治療。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：PTSD發生率；次要結局指標：ICU記憶、焦慮發生率、抑郁發生率、生活質量評分。
1.1.5 排除標準
① 定性研究；② 非中、英文文獻；③ 重復發表的研究；④ 無法獲取所需數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、PsycINFO、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集與研究目的相關的研究，檢索時限均為建庫至2023年8月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文關鍵詞包括：ICU、critical care、critical illness、intensive care、ICU diary、critical care diary、intensive care diary等；中文關鍵詞包括：日記、重癥監護、ICU等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。使用Cochrane偏倚風險評價工具[6]評價隨機對照和前后交叉研究，使用NOS量表[7]評價隊列研究，使用MINORS量表[8]評價非隨機對照研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻2 547篇，包括PubMed（n=337）、Embase（n=508）、Web of Science（n=741）、Cochrane Library（n=609）、PsycINFO（n=135）、CNKI（n=86）、VIP（n=56）和WanFang Data（n=75）。經逐層篩選后，最終納入17項研究[9-25]。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。ICU日記內容及干預形式見表2。偏倚風險評價結果見表3、表4、表5。
表1
納入研究的基本特征
表2
ICU日記內容及干預形式
表3
納入RCT的偏倚風險評價結果
表4
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表5
非隨機對照研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 PTSD發生率
針對患者，共納入13項研究[9-12,15-18,20,22-25]。Meta分析結果顯示，ICU日記組的PTSD發生率較對照組更低［RR=0.64，95%CI（0.50，0.83），P<0.01］，差異具有統計學意義。根據隨訪時長進行亞組分析，結果顯示，出ICU后3月干預組的PTSD發生率更低（表6）。
表6
ICU日記對重癥患者及家屬影響的Meta分析結果
針對家屬，共納入3項研究[11,17,24]。Meta分析結果顯示，ICU日記組與對照組PTSD發生率差異無統計學意義（表6）。
2.3.2 ICU記憶
分別納入3項研究[10,11,15]分析事實記憶、3項研究[10,11,15]分析情感記憶、5項研究[10,11,13,15,20]分析妄想記憶。Meta分析結果均顯示兩組差異無統計學意義（表6）。
2.3.3 焦慮和抑郁
針對患者，共納入6項研究[11,14,15,17,23,24]。Meta分析結果顯示兩組在焦慮發生率方面無統計學意義，但干預顯著降低抑郁的發生率［RR=0.65，95%CI（0.48，0.89），P<0.01］（表6）。
針對家屬，共納入3項研究[11,17,24]。Meta分析結果顯示兩組焦慮和抑郁的發生率差異均無統計學意義（表6）。
2.3.4 生活質量評分
共納入5項研究[12,15,19,21,24]。Meta分析結果顯示，與對照組相比，ICU日記組患者的生活質量有顯著改善［MD=7.78，95%CI（4.37，11.18），P<0.01］。根據隨訪時長進行亞組分析，患者出ICU后3月、6月試驗組的生活質量均有顯著改善（表6）。
2.4 發表偏倚
針對患者PTSD這一主要結局指標，繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點對稱分布在中心線兩側，提示納入研究存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
本研究結果顯示，ICU日記可以改善患者出ICU后3月時的心理健康結果，特別是PTSD、抑郁，該結果與既往發表的研究[5,26]結果一致。患者在ICU期間由于創傷、疾病和壓力的變化導致其對在ICU時的事實記憶產生了空缺和錯構[27,28]，常會伴有幻覺或妄想，而這些記憶與PTSD、焦慮和抑郁的發生息息相關[29]。盡管本研究結果顯示，記錄ICU日記在患者記憶上無顯著差異，但ICU日記可以糾正患者對ICU期間的扭曲記憶，并增加實事記憶[12,13]。Barreto等[30]發現若由ICU工作人員與患者一起閱讀日記會對結局有積極的影響。近期一篇關于ICU日記看法的系統評價[31]也建議由醫務人員為患者閱讀日記內容，會對患者的情感支持和康復提供重要幫助。因此，若在康復治療中將ICU日記的閱讀作為治療的一部分，每日為患者進行閱讀，重塑患者的記憶，且專業的醫務人員能夠更好地了解患者的感受，傾聽他們的訴求，并從中幫助患者找到有意義的經歷[32]，可能有助于提高患者的記憶、緩解焦慮。
納入研究對ICU日記如何記錄沒有統一模板，但是涵蓋有相似的核心要素。基本包含患者在ICU病房時發生的事件、治療信息、探視者信息以及情緒表達和支持等。例如：① 地點、空間布局和工作人員的介紹；② 醫療事件發生的時間；③ 探視者拜訪、交流事件；④ 記錄患者的行為、態度和反應；⑤ 情緒和感受；⑥ 相關治療照片、環境照片。日記寫作要求主要涉及保護患者隱私，避免專業術語。日記寫作頻次沒有統一要求，但是有學者建議每日記錄，且專業人員與家屬共同參與更佳。日記干預實施方式大部分是在出院后以書信的形式交付給患者，并盡可能與患者一起閱讀、討論并答疑。而住院期間大部分ICU日記僅記錄內容，并未邀請患者參與，ICU日記的干預形式仍需要進一步完善。本研究結果顯示，增加ICU住院期間的日記閱讀、回憶前一天發生事件等可能有助于改善ICU期間的妄想記憶、減少譫妄的發生、減少住院時長等，但需要更多研究驗證。
本研究結果顯示，ICU日記對家屬影響無顯著差異。一項研究[33]報告醫護人員認為寫日記有助于增加與患者家屬的溝通交流，允許家屬通過書面形式實時了解患者情況。然而他們也在此過程中增加了擔憂，這也可能是ICU日記干預對家屬情緒改善不明確的原因。
本研究的局限性：① 納入研究可能存在實施、測量等偏倚風險；② 納入研究均為公開發表的文獻，未納入灰色文獻，可能存在發表偏倚；③ ICU日記內容和實施方式有差異，限于納入研究的數量，無法進行亞組分析，無法證實ICU日記的最佳干預方法。
綜上所述，當前證據表明，ICU日記可能降低患者PTSD、抑郁的發生率，特別在出ICU后3個月，也可能提高患者生活質量。然而，ICU日記的內容、結構和系統化以及對患者家屬的影響還需要更進一步的研究來確定。
隨著重癥醫學的發展，重癥監護室（intensive care unit，ICU）患者的生存率逐漸提高[1]，ICU重癥患者的殘存功能障礙及生活質量下降等問題受到越來越多的關注。研究顯示重癥患者在住院期間和出院后面臨著來自精神、認知等多個方面的挑戰[2]，主要表現為記憶力和執行功能受損[3]、譫妄、急性應激反應、創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮和抑郁[4]。ICU日記是由ICU醫療人員以及家屬一起書寫的患者相關事件，如治療情況、護理情況、家屬探視等，以及情緒表達和支持的記錄。已有Meta分析[5]顯示ICU日記能夠降低PTSD和抑郁的發生率，但其研究評估時間不一致。目前，ICU日記對重癥患者及其家屬PTSD、抑郁、焦慮和健康相關生活質量的影響尚不明確。本研究旨在評價ICU日記對患者及家屬的心理認知、生活質量的影響，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
對照試驗、前瞻性或回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象
ICU住院治療的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組為ICU日記干預；對照組為常規護理、常規治療。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：PTSD發生率；次要結局指標：ICU記憶、焦慮發生率、抑郁發生率、生活質量評分。
1.1.5 排除標準
① 定性研究；② 非中、英文文獻；③ 重復發表的研究；④ 無法獲取所需數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、PsycINFO、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集與研究目的相關的研究，檢索時限均為建庫至2023年8月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文關鍵詞包括：ICU、critical care、critical illness、intensive care、ICU diary、critical care diary、intensive care diary等；中文關鍵詞包括：日記、重癥監護、ICU等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。使用Cochrane偏倚風險評價工具[6]評價隨機對照和前后交叉研究，使用NOS量表[7]評價隊列研究，使用MINORS量表[8]評價非隨機對照研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻2 547篇，包括PubMed（n=337）、Embase（n=508）、Web of Science（n=741）、Cochrane Library（n=609）、PsycINFO（n=135）、CNKI（n=86）、VIP（n=56）和WanFang Data（n=75）。經逐層篩選后，最終納入17項研究[9-25]。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。ICU日記內容及干預形式見表2。偏倚風險評價結果見表3、表4、表5。
表1
納入研究的基本特征
表2
ICU日記內容及干預形式
表3
納入RCT的偏倚風險評價結果
表4
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表5
非隨機對照研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 PTSD發生率
針對患者，共納入13項研究[9-12,15-18,20,22-25]。Meta分析結果顯示，ICU日記組的PTSD發生率較對照組更低［RR=0.64，95%CI（0.50，0.83），P<0.01］，差異具有統計學意義。根據隨訪時長進行亞組分析，結果顯示，出ICU后3月干預組的PTSD發生率更低（表6）。
表6
ICU日記對重癥患者及家屬影響的Meta分析結果
針對家屬，共納入3項研究[11,17,24]。Meta分析結果顯示，ICU日記組與對照組PTSD發生率差異無統計學意義（表6）。
2.3.2 ICU記憶
分別納入3項研究[10,11,15]分析事實記憶、3項研究[10,11,15]分析情感記憶、5項研究[10,11,13,15,20]分析妄想記憶。Meta分析結果均顯示兩組差異無統計學意義（表6）。
2.3.3 焦慮和抑郁
針對患者，共納入6項研究[11,14,15,17,23,24]。Meta分析結果顯示兩組在焦慮發生率方面無統計學意義，但干預顯著降低抑郁的發生率［RR=0.65，95%CI（0.48，0.89），P<0.01］（表6）。
針對家屬，共納入3項研究[11,17,24]。Meta分析結果顯示兩組焦慮和抑郁的發生率差異均無統計學意義（表6）。
2.3.4 生活質量評分
共納入5項研究[12,15,19,21,24]。Meta分析結果顯示，與對照組相比，ICU日記組患者的生活質量有顯著改善［MD=7.78，95%CI（4.37，11.18），P<0.01］。根據隨訪時長進行亞組分析，患者出ICU后3月、6月試驗組的生活質量均有顯著改善（表6）。
2.4 發表偏倚
針對患者PTSD這一主要結局指標，繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點對稱分布在中心線兩側，提示納入研究存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
本研究結果顯示，ICU日記可以改善患者出ICU后3月時的心理健康結果，特別是PTSD、抑郁，該結果與既往發表的研究[5,26]結果一致。患者在ICU期間由于創傷、疾病和壓力的變化導致其對在ICU時的事實記憶產生了空缺和錯構[27,28]，常會伴有幻覺或妄想，而這些記憶與PTSD、焦慮和抑郁的發生息息相關[29]。盡管本研究結果顯示，記錄ICU日記在患者記憶上無顯著差異，但ICU日記可以糾正患者對ICU期間的扭曲記憶，并增加實事記憶[12,13]。Barreto等[30]發現若由ICU工作人員與患者一起閱讀日記會對結局有積極的影響。近期一篇關于ICU日記看法的系統評價[31]也建議由醫務人員為患者閱讀日記內容，會對患者的情感支持和康復提供重要幫助。因此，若在康復治療中將ICU日記的閱讀作為治療的一部分，每日為患者進行閱讀，重塑患者的記憶，且專業的醫務人員能夠更好地了解患者的感受，傾聽他們的訴求，并從中幫助患者找到有意義的經歷[32]，可能有助于提高患者的記憶、緩解焦慮。
納入研究對ICU日記如何記錄沒有統一模板，但是涵蓋有相似的核心要素。基本包含患者在ICU病房時發生的事件、治療信息、探視者信息以及情緒表達和支持等。例如：① 地點、空間布局和工作人員的介紹；② 醫療事件發生的時間；③ 探視者拜訪、交流事件；④ 記錄患者的行為、態度和反應；⑤ 情緒和感受；⑥ 相關治療照片、環境照片。日記寫作要求主要涉及保護患者隱私，避免專業術語。日記寫作頻次沒有統一要求，但是有學者建議每日記錄，且專業人員與家屬共同參與更佳。日記干預實施方式大部分是在出院后以書信的形式交付給患者，并盡可能與患者一起閱讀、討論并答疑。而住院期間大部分ICU日記僅記錄內容，并未邀請患者參與，ICU日記的干預形式仍需要進一步完善。本研究結果顯示，增加ICU住院期間的日記閱讀、回憶前一天發生事件等可能有助于改善ICU期間的妄想記憶、減少譫妄的發生、減少住院時長等，但需要更多研究驗證。
本研究結果顯示，ICU日記對家屬影響無顯著差異。一項研究[33]報告醫護人員認為寫日記有助于增加與患者家屬的溝通交流，允許家屬通過書面形式實時了解患者情況。然而他們也在此過程中增加了擔憂，這也可能是ICU日記干預對家屬情緒改善不明確的原因。
本研究的局限性：① 納入研究可能存在實施、測量等偏倚風險；② 納入研究均為公開發表的文獻，未納入灰色文獻，可能存在發表偏倚；③ ICU日記內容和實施方式有差異，限于納入研究的數量，無法進行亞組分析，無法證實ICU日記的最佳干預方法。
綜上所述，當前證據表明，ICU日記可能降低患者PTSD、抑郁的發生率，特別在出ICU后3個月，也可能提高患者生活質量。然而，ICU日記的內容、結構和系統化以及對患者家屬的影響還需要更進一步的研究來確定。
