引用本文： 舒明蓉, 王洪鍵, 王星月, 魏星, 包驥, 陳淑玲. 醫教協同背景下全科住院醫師規范化培訓帶教師資對置信職業行為的需求調查. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(9): 1011-1015. doi: 10.7507/1672-2531.202311177 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
基于勝任力醫學教育（competency-based medical education，CBME）的關鍵理念，由于其復雜和綜合的特性，需要一個可依賴且有效的評估系統進行評價[1]。此外，只有設置明確的臨床任務將勝任力進行具體化評估，才能通過置信等級評價的方式對全科住院醫師的置信職業行為（entrustable professional activities，EPAs）進行綜合性評價[2]。EPAs及其評價體系是CBME實施和勝任力評價的理想框架[3]，有助于實現崗位勝任力的培養，基于結果推動教育過程[4]。
作為評價全科住院醫師（包括全科專業學位碩士研究生）的規范化培訓成效的工具，EPAs被廣泛應用，其主要目標是評估和提升全科醫師的臨床技能[5]。全科醫學EPAs清單已在多國得到開發和應用[6-8]，而我國在這一領域仍處于初級階段[9-13]。因此，深入了解我國全科住院醫師的規范化培訓評價現狀以及EPAs的實際需求，具有深遠的現實意義，是推動全科醫學繼續教育的重要基礎。
本研究旨在通過對全科住院醫師的帶教師資進行問卷調查，以了解在現行的全科住院醫師規范化培訓評估體系中，EPAs的具體應用狀況和實際需求。結合調查結果的分析，本研究旨在探索將EPAs融入全科住院醫師評價體系，建成更加科學、客觀、可及性高、操作性強的評價方案，以提高全科醫師的臨床能力和職業素養。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究對象是全科住院醫師的帶教師資。納入標準為：① 具備中級及以上職稱；② 根據《全科住院醫師規范化培訓基地標準》，全科規范化培訓基地包含基層實踐基地（即社區醫院）和三級甲等綜合醫院。排除標準為：① 無實際全科醫師培訓經驗；② 未經正規帶教資格培訓或認證；③ 未全程接受EPAs相關理論的培訓。
本研究開展于2023年2月19日，在帶教師資學習EPAs培訓課程后，進行了問卷的發布和收集（采用問卷星平臺）。共發放158份問卷，回收率100%，有效率100%。在問卷調研的過程中，所有受訪者都已經充分理解并同意參與此次調研，并且選擇以匿名的方式參與。在調查的整個過程中，嚴格遵守了醫學倫理的各項原則，確保了研究的合法性和道德性。
1.2 研究工具
采取獨立構建的調查問卷作為主要的研究工具。問卷針對三個關鍵維度進行深入調查：帶教師資的基礎信息、全科住院醫生的規范化培訓、EPAs的應用情況。在基本信息的部分，收集帶教師資的性別、職稱、工作部門、所在的醫療機構類型（普通三甲醫院、大學附屬醫院、大學非直屬教學醫院）和參與教學培訓的年限。在全科住院醫生的規范化培訓領域，收集帶教師資是否參與過專業學位碩士研究生的培訓；而在EPAs應用現狀的維度中，主要探討EPAs體系在實際應用中的狀況以及其實際需求情況。對于具有等級劃分的條目，使用李克特五點量表作為設計基礎，具體條目設定見表1。
表1
全科住院醫師規范化培訓與EPAs需求條目
1.3 統計分析
采用SPSS 25.0軟件，以頻數和百分比（%）的形式呈現計數資料；分類資料的單因素分析則采用卡方檢驗，檢驗水準設定為α=0.05。使用主成分分析法對各維度變量進行降維，使用結構方程模型探究EPAs需求的影響因素。
2 結果
2.1 研究對象的基本特征
共調查158人，其中男性占比為41.14%（65人），女性占比為58.86%（93人）。在職稱方面，中級職稱（主治醫師）的人數占比為45.57%（72人），54.43%（86人）為高級職稱（副主任醫師、主任醫師）。科室類別的分布方面，內科性質的醫師占比為72.78%（115人），外科性質的醫師占比為19.62%（31人）；醫技性質和教學管理部門的帶教師資各占3.8%（6人）。在醫師所在單位性質方面，大部分帶教師資在普通三甲醫院工作，占56.96%（90人），大學附屬醫院的帶教師資占21.52%（34人），社區醫院和大學非直屬教學醫院的帶教師資分別占12.66%（20人）和8.86%（14人）。在帶教年限的分布上，5年及以下的帶教師資占比為45.57%（72人），6～10年的帶教師資占比為32.91%（52人），11年及以上的帶教師資占比為21.52%（34人）。
卡方檢驗的結果顯示，帶教師資的基本特征與EPAs的應用和需求沒有顯著相關性。在各分層間，差異無統計學意義（P>0.05）。這表明研究對象分布均勻，來自同一整體，EPAs的應用和需求不受以上基礎信息的影響。
2.2 全科住院醫師EPAs應用現狀
全科住院醫師EPAs應用現狀詳見表2。對醫學知識和醫學技能的考核效果，認為效果很好和效果較好的比例均超過了90%，而對于醫學態度的考核效果，有近16%的調查者認為效果一般或更差，需要進一步改進。
表2
全科住院醫師規范化培訓與置信職業行為應用現狀
在置信等級維度，有38人（24.05%）認為置信等級的分級效果很好，86人（54.43%）認為效果較好，31人（19.62%）認為效果一般，3人（1.90%）認為效果較差，認為現有全科醫師培訓置信等級評價效果較好的僅占79.48%。
在職業決策維度，現有全科醫師的4個考核方面經秩和檢驗無統計學差異。住院醫師的屬性、帶教師資的特點、醫院環境和考核本身的性質均較為公平客觀，認為很公平客觀和較公平客觀的比例均為85%左右，具體結果見表3。
表3
全科住院醫師規范化培訓與置信職業行為置信等級維度
2.3 全科住院醫師EPAs實際需求
實際需求涉及5個條目：規范化，即評價過程和標準有規范的要求；通用化，即對不同專業的住院醫師均適用；多維化，即考核覆蓋臨床全流程，不僅是書本知識；輕量化，即考核分級精簡，避免繁雜的打分流程；客觀化，即學員不同外在條件下得分客觀。各條目全科住院醫師EPAs實際需求見表4。
表4
全科住院醫師置信職業行為實際需求
2.4 全科住院醫師EPAs實際需求影響因素研究
本研究以EPAs的實際需求為自變量，置信等級、職業行為現狀為因變量建立結構方程模型。模型擬合指標采用近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.101，規范擬合指數（normed fit index，NFI）=0.954，Tucker-Lewis指數（Tucker-Lewis index，TLI）=0.971，比較擬合指數（comparative fit index，CFI）=0.977。模型擬合指標均在推薦值范圍內，可以做進一步模型解釋。如表5所示，全科住院醫師EPAs需求受到置信等級現狀的影響（γ=0.456，P<0.001），也受到職業行為現狀的影響（γ=0.171，P=0.047）；職業行為現狀受到置信等級現狀的影響（γ=0.694，P<0.001）。每個緯度中各因素的系數都接近于1，因此問卷維度計分近似于每項得分直接相加結果。
表5
全科住院醫師EPAs需求結構方程模型結果
3 討論
當前全科住院醫師的評價考核體系存在以下問題：首先，在職業行為維度上，醫學態度的考核效果低于醫學知識和醫學技能兩項，顯示出目前的評價考核體系不夠全面和準確，存在重視應用而輕視人文的現象。其次，在置信等級維度上，僅79.48%的受訪者認為現有全科醫師培訓置信等級評價效果較好，表明當前的置信等級評價方法仍需在制定科學和合理的評價標準和方法上進行優化，以提高評價準確性和規范性。
當前全科住院EPAs體系建設的實際需求，歸納為以下五點：首先，在培訓全科醫師時，需要嚴格遵循評價標準和規范，以更好地幫助全科醫師提高自身臨床技能和專業水平。其次，需要設計通用的EPAs框架，以滿足不同專業住院醫師的需求，才能讓EPAs更好地為不同專業的住院醫師提供參考依據。第三，需要設計不同類型的考核，以確保其能夠覆蓋臨床全流程，更全面地幫助全科醫師掌握好臨床技能和知識。第四，需要設計簡化的考核流程，避免繁瑣的打分，從流程上減輕帶教師資的負擔，提高培訓效率和質量。最后，需要注意評估工具的客觀性和準確性，避免評分受到個人主觀因素的干擾，確保評估結果的公正性和可靠性。
EPAs系統的設計開發需要從實際需求出發，才能發揮出EPAs體系執行明確、分層遞進、立體直觀的優點，將住院醫師的短板和特長都高效并客觀地展示[14]。然而國內外EPAs考核體系較為龐雜，難以直接套用[15]，需要為實際應用場景設計精簡的全科EPAs考核體系。應該從規范化、通用化、多維化、輕量化和客觀化五個維度進行考核體系開發上的思考。
首先，構建EPAs考核體系的出發點應結合全科醫生的培養現狀，中國的EPAs的設計仍處于初級階段，設計出發點應是保留原有體系的優點、針對短板問題進行改良和補充。當下全科醫學培養的主要短板在于醫德教育為代表的醫學態度維度的培養。EPAs的建設和應用對于德才兼備的醫學人才培養具有重要價值。可以全方位、動態地提高住院醫師的勝任力，在保障醫學知識和技能的前提下提高全科醫學CBME效率[16]。此外，由于勝任力具有復雜的特征，帶教師資對于勝任力的評估往往缺乏標準，在現階段多為主觀判斷而缺乏標準框架，EPAs也能將抽象的思維轉化為實際指標，為帶教師資提供依據并指明培養方向。
更為重要的是，國外設計使用的EPAs評價體系，醫療任務、實際醫療場景等因素與我國存在顯著差異。直接套用必將增加醫師工作負擔，又難以對全科住院醫師進行合理評價[17]。只有考慮中國全科專業規范化培訓的實際需求，設計出符合國情的EPAs體系，才能從實際出發提高我國的全科醫學培訓效果。EPAs體系的設計和實施需要遵循一定的評價標準和流程，以確保評價過程的規范性和標準化；其次，設計通用的EPAs框架可以更好地滿足不同專業住院醫師的需求，使得EPAs的評價結果更具有可比性和可靠性。EPAs的考核還應該覆蓋臨床全流程，需要設計不同類型的考核，以確保全科醫師能夠掌握全面的臨床技能和知識，助力全科醫師更好地應對不同患者的需求。此外EPAs的考核流程還應該避免繁瑣的打分和評估，從而減輕帶教師資的負擔，提高培訓的效率和質量，提高帶教師資的教學效率和教學效果。因此，在參考國外EPAs體系設計的同時，要依據中國的臨床實際情況進行調整和增減[18]，切忌對國外EPAs條目簡單翻譯后盲目應用。
在全科醫學教育中，高校和培訓機構都應該高度重視EPAs的價值，并對現有的考核機制進行豐富和補充。同時，需在實際需求的指導下，從規范化、通用化、多維化、輕量化和客觀化等多個角度構建EPAs。在未來的研究中，計劃采用更精確的方法，特別關注大學附屬醫院和非直屬附屬醫院，因為其帶教師資更具教學經驗。因此，未來的研究將引入更精細的分層分析方法，以更準確地研究不同類型醫院中，尤其是大學直屬和非直屬教學醫院中的EPAs特點和需求。借助EPAs的優勢推動提升全科住院醫師的繼續教育成果，提高考核評價的效率和效果，進一步推動第三代醫學教育改革。
基于勝任力醫學教育（competency-based medical education，CBME）的關鍵理念，由于其復雜和綜合的特性，需要一個可依賴且有效的評估系統進行評價[1]。此外，只有設置明確的臨床任務將勝任力進行具體化評估，才能通過置信等級評價的方式對全科住院醫師的置信職業行為（entrustable professional activities，EPAs）進行綜合性評價[2]。EPAs及其評價體系是CBME實施和勝任力評價的理想框架[3]，有助于實現崗位勝任力的培養，基于結果推動教育過程[4]。
作為評價全科住院醫師（包括全科專業學位碩士研究生）的規范化培訓成效的工具，EPAs被廣泛應用，其主要目標是評估和提升全科醫師的臨床技能[5]。全科醫學EPAs清單已在多國得到開發和應用[6-8]，而我國在這一領域仍處于初級階段[9-13]。因此，深入了解我國全科住院醫師的規范化培訓評價現狀以及EPAs的實際需求，具有深遠的現實意義，是推動全科醫學繼續教育的重要基礎。
本研究旨在通過對全科住院醫師的帶教師資進行問卷調查，以了解在現行的全科住院醫師規范化培訓評估體系中，EPAs的具體應用狀況和實際需求。結合調查結果的分析，本研究旨在探索將EPAs融入全科住院醫師評價體系，建成更加科學、客觀、可及性高、操作性強的評價方案，以提高全科醫師的臨床能力和職業素養。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究對象是全科住院醫師的帶教師資。納入標準為：① 具備中級及以上職稱；② 根據《全科住院醫師規范化培訓基地標準》，全科規范化培訓基地包含基層實踐基地（即社區醫院）和三級甲等綜合醫院。排除標準為：① 無實際全科醫師培訓經驗；② 未經正規帶教資格培訓或認證；③ 未全程接受EPAs相關理論的培訓。
本研究開展于2023年2月19日，在帶教師資學習EPAs培訓課程后，進行了問卷的發布和收集（采用問卷星平臺）。共發放158份問卷，回收率100%，有效率100%。在問卷調研的過程中，所有受訪者都已經充分理解并同意參與此次調研，并且選擇以匿名的方式參與。在調查的整個過程中，嚴格遵守了醫學倫理的各項原則，確保了研究的合法性和道德性。
1.2 研究工具
采取獨立構建的調查問卷作為主要的研究工具。問卷針對三個關鍵維度進行深入調查：帶教師資的基礎信息、全科住院醫生的規范化培訓、EPAs的應用情況。在基本信息的部分，收集帶教師資的性別、職稱、工作部門、所在的醫療機構類型（普通三甲醫院、大學附屬醫院、大學非直屬教學醫院）和參與教學培訓的年限。在全科住院醫生的規范化培訓領域，收集帶教師資是否參與過專業學位碩士研究生的培訓；而在EPAs應用現狀的維度中，主要探討EPAs體系在實際應用中的狀況以及其實際需求情況。對于具有等級劃分的條目，使用李克特五點量表作為設計基礎，具體條目設定見表1。
表1
全科住院醫師規范化培訓與EPAs需求條目
1.3 統計分析
采用SPSS 25.0軟件，以頻數和百分比（%）的形式呈現計數資料；分類資料的單因素分析則采用卡方檢驗，檢驗水準設定為α=0.05。使用主成分分析法對各維度變量進行降維，使用結構方程模型探究EPAs需求的影響因素。
2 結果
2.1 研究對象的基本特征
共調查158人，其中男性占比為41.14%（65人），女性占比為58.86%（93人）。在職稱方面，中級職稱（主治醫師）的人數占比為45.57%（72人），54.43%（86人）為高級職稱（副主任醫師、主任醫師）。科室類別的分布方面，內科性質的醫師占比為72.78%（115人），外科性質的醫師占比為19.62%（31人）；醫技性質和教學管理部門的帶教師資各占3.8%（6人）。在醫師所在單位性質方面，大部分帶教師資在普通三甲醫院工作，占56.96%（90人），大學附屬醫院的帶教師資占21.52%（34人），社區醫院和大學非直屬教學醫院的帶教師資分別占12.66%（20人）和8.86%（14人）。在帶教年限的分布上，5年及以下的帶教師資占比為45.57%（72人），6～10年的帶教師資占比為32.91%（52人），11年及以上的帶教師資占比為21.52%（34人）。
卡方檢驗的結果顯示，帶教師資的基本特征與EPAs的應用和需求沒有顯著相關性。在各分層間，差異無統計學意義（P>0.05）。這表明研究對象分布均勻，來自同一整體，EPAs的應用和需求不受以上基礎信息的影響。
2.2 全科住院醫師EPAs應用現狀
全科住院醫師EPAs應用現狀詳見表2。對醫學知識和醫學技能的考核效果，認為效果很好和效果較好的比例均超過了90%，而對于醫學態度的考核效果，有近16%的調查者認為效果一般或更差，需要進一步改進。
表2
全科住院醫師規范化培訓與置信職業行為應用現狀
在置信等級維度，有38人（24.05%）認為置信等級的分級效果很好，86人（54.43%）認為效果較好，31人（19.62%）認為效果一般，3人（1.90%）認為效果較差，認為現有全科醫師培訓置信等級評價效果較好的僅占79.48%。
在職業決策維度，現有全科醫師的4個考核方面經秩和檢驗無統計學差異。住院醫師的屬性、帶教師資的特點、醫院環境和考核本身的性質均較為公平客觀，認為很公平客觀和較公平客觀的比例均為85%左右，具體結果見表3。
表3
全科住院醫師規范化培訓與置信職業行為置信等級維度
2.3 全科住院醫師EPAs實際需求
實際需求涉及5個條目：規范化，即評價過程和標準有規范的要求；通用化，即對不同專業的住院醫師均適用；多維化，即考核覆蓋臨床全流程，不僅是書本知識；輕量化，即考核分級精簡，避免繁雜的打分流程；客觀化，即學員不同外在條件下得分客觀。各條目全科住院醫師EPAs實際需求見表4。
表4
全科住院醫師置信職業行為實際需求
2.4 全科住院醫師EPAs實際需求影響因素研究
本研究以EPAs的實際需求為自變量，置信等級、職業行為現狀為因變量建立結構方程模型。模型擬合指標采用近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.101，規范擬合指數（normed fit index，NFI）=0.954，Tucker-Lewis指數（Tucker-Lewis index，TLI）=0.971，比較擬合指數（comparative fit index，CFI）=0.977。模型擬合指標均在推薦值范圍內，可以做進一步模型解釋。如表5所示，全科住院醫師EPAs需求受到置信等級現狀的影響（γ=0.456，P<0.001），也受到職業行為現狀的影響（γ=0.171，P=0.047）；職業行為現狀受到置信等級現狀的影響（γ=0.694，P<0.001）。每個緯度中各因素的系數都接近于1，因此問卷維度計分近似于每項得分直接相加結果。
表5
全科住院醫師EPAs需求結構方程模型結果
3 討論
當前全科住院醫師的評價考核體系存在以下問題：首先，在職業行為維度上，醫學態度的考核效果低于醫學知識和醫學技能兩項，顯示出目前的評價考核體系不夠全面和準確，存在重視應用而輕視人文的現象。其次，在置信等級維度上，僅79.48%的受訪者認為現有全科醫師培訓置信等級評價效果較好，表明當前的置信等級評價方法仍需在制定科學和合理的評價標準和方法上進行優化，以提高評價準確性和規范性。
當前全科住院EPAs體系建設的實際需求，歸納為以下五點：首先，在培訓全科醫師時，需要嚴格遵循評價標準和規范，以更好地幫助全科醫師提高自身臨床技能和專業水平。其次，需要設計通用的EPAs框架，以滿足不同專業住院醫師的需求，才能讓EPAs更好地為不同專業的住院醫師提供參考依據。第三，需要設計不同類型的考核，以確保其能夠覆蓋臨床全流程，更全面地幫助全科醫師掌握好臨床技能和知識。第四，需要設計簡化的考核流程，避免繁瑣的打分，從流程上減輕帶教師資的負擔，提高培訓效率和質量。最后，需要注意評估工具的客觀性和準確性，避免評分受到個人主觀因素的干擾，確保評估結果的公正性和可靠性。
EPAs系統的設計開發需要從實際需求出發，才能發揮出EPAs體系執行明確、分層遞進、立體直觀的優點，將住院醫師的短板和特長都高效并客觀地展示[14]。然而國內外EPAs考核體系較為龐雜，難以直接套用[15]，需要為實際應用場景設計精簡的全科EPAs考核體系。應該從規范化、通用化、多維化、輕量化和客觀化五個維度進行考核體系開發上的思考。
首先，構建EPAs考核體系的出發點應結合全科醫生的培養現狀，中國的EPAs的設計仍處于初級階段，設計出發點應是保留原有體系的優點、針對短板問題進行改良和補充。當下全科醫學培養的主要短板在于醫德教育為代表的醫學態度維度的培養。EPAs的建設和應用對于德才兼備的醫學人才培養具有重要價值。可以全方位、動態地提高住院醫師的勝任力，在保障醫學知識和技能的前提下提高全科醫學CBME效率[16]。此外，由于勝任力具有復雜的特征，帶教師資對于勝任力的評估往往缺乏標準，在現階段多為主觀判斷而缺乏標準框架，EPAs也能將抽象的思維轉化為實際指標，為帶教師資提供依據并指明培養方向。
更為重要的是，國外設計使用的EPAs評價體系，醫療任務、實際醫療場景等因素與我國存在顯著差異。直接套用必將增加醫師工作負擔，又難以對全科住院醫師進行合理評價[17]。只有考慮中國全科專業規范化培訓的實際需求，設計出符合國情的EPAs體系，才能從實際出發提高我國的全科醫學培訓效果。EPAs體系的設計和實施需要遵循一定的評價標準和流程，以確保評價過程的規范性和標準化；其次，設計通用的EPAs框架可以更好地滿足不同專業住院醫師的需求，使得EPAs的評價結果更具有可比性和可靠性。EPAs的考核還應該覆蓋臨床全流程，需要設計不同類型的考核，以確保全科醫師能夠掌握全面的臨床技能和知識，助力全科醫師更好地應對不同患者的需求。此外EPAs的考核流程還應該避免繁瑣的打分和評估，從而減輕帶教師資的負擔，提高培訓的效率和質量，提高帶教師資的教學效率和教學效果。因此，在參考國外EPAs體系設計的同時，要依據中國的臨床實際情況進行調整和增減[18]，切忌對國外EPAs條目簡單翻譯后盲目應用。
在全科醫學教育中，高校和培訓機構都應該高度重視EPAs的價值，并對現有的考核機制進行豐富和補充。同時，需在實際需求的指導下，從規范化、通用化、多維化、輕量化和客觀化等多個角度構建EPAs。在未來的研究中，計劃采用更精確的方法，特別關注大學附屬醫院和非直屬附屬醫院，因為其帶教師資更具教學經驗。因此，未來的研究將引入更精細的分層分析方法，以更準確地研究不同類型醫院中，尤其是大學直屬和非直屬教學醫院中的EPAs特點和需求。借助EPAs的優勢推動提升全科住院醫師的繼續教育成果，提高考核評價的效率和效果，進一步推動第三代醫學教育改革。
