引用本文： 張紫娟, 符鑫, 胡倩, 張力川, 沈傲梅, 王玉潔, 陳姝宇, 路潛. 自我管理干預對乳腺癌患者預防和管理淋巴水腫效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(10): 1177-1185. doi: 10.7507/1672-2531.202311189 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）是乳腺癌治療后常見的并發癥[1]，發生率為21.9%[2]。BCRL患者會有患肢腫脹、沉重和麻木等癥狀，嚴重影響患者生活質量[3]。同時也會因為相關癥狀、身體外形改變以及生活自理能力下降而產生焦慮、抑郁、沮喪等負面情緒[4]。有研究表明，淋巴水腫患者通過學習相關知識、運動鍛煉和心理調節等各種自我管理的方法[5,6]，可以預防和控制水腫癥狀，促使患者更好回歸正常生活。可見，自我管理是預防和管理淋巴水腫的關鍵。然而，一項橫斷面研究表明，BCRL患者自我管理效果并不理想，且其自我管理行為受多種因素影響，社會支持是影響患者自我管理效果的重要因素之一[7]。臨床醫務人員為改善患者的自我管理效果，采取多種不同的自我管理干預措施[8-10]。但不同研究采取自我管理的方案各不相同，結局指標不完全一致，干預形式、內容等存在差異，干預效果亦不統一，缺乏對其綜合的評價。且終生的淋巴水腫自我管理在防止淋巴水腫的發生和進展中顯得尤為重要，目前自我管理干預的整體現狀和措施的有效性尚不完全明晰。故本研究通過Meta分析，探討自我管理干預措施對乳腺癌患者預防和管理淋巴水腫的效果，旨在為臨床應用自我管理干預措施提供可靠的循證依據。
1 資料與方法
本研究已在PROSPERO上注冊，并按照系統評價和Meta分析優先報告條目（preferred reporting items for systematic reviews and analyses，PRISMA）進行報告[11]。
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和臨床對照試驗（controlled clinical trials，CCT）。
1.1.2 研究對象
乳腺癌術后患者。
1.1.3 干預措施
為患者提供針對預防和管理淋巴水腫措施，使其掌握預防和管理淋巴水腫的知識和提高自身能力，并采取一系列行為來預防和管理淋巴水腫。
1.1.4 結局指標
① 淋巴水腫自我管理相關行為；② 淋巴水腫相關癥狀；③ 淋巴水腫發生情況；④ 上肢功能；⑤ 生活質量。
1.1.5 排除標準
① 僅針對某一種淋巴水腫的治療或護理用品的效果評價研究（如手法引流、抗阻運動、壓力治療、中醫、推拿、瑜伽、鍛煉等）；② 干預性研究的研究計劃，會議摘要；③ 干預內容描述不具體的研究；④ 重復發表的研究，同一作者且數據可能重疊（來源和干預措施一致且時間重疊）的研究；⑤ 非中、英文文獻；⑥ 無法獲取全文，無法獲取數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL、PsyclNFO、SinoMed、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集相關干預性研究，檢索時限均為建庫至2023年6月16日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：breast cancer、breast cancer related lymphedema、self-management、controlled trial等；中文檢索詞包括：乳腺癌、淋巴水腫、自我管理干預、干預性研究等。以PubMed為例，檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩名經過培訓的研究者依據預先制定的文獻納入與排除標準獨立進行篩選、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：納入研究的基本信息（作者、發表年份、研究地區、研究樣本含量），研究對象的基線資料，干預措施及持續時間，結局指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，對不一致結果進行討論。意見無法達成一致時，由第三位研究者進行判斷。偏倚風險評價采用Cochrane手冊針對RCT的風險偏倚評估工具[12]以及JBI循證衛生保健中心對CCT的真實性評價[13]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件對數據資料進行定量綜合分析。二分類變量使用比值比（odds ratio，OR）以及95%可信區間（confidence interval，CI）作為結果的效應尺度進行計算；連續性變量則采用標準均數差以及95%CI。通過Q檢驗和I2統計量分析來進行研究之間的異質性檢驗。若無統計學異質性，采用固定效應模型；若存在統計學異質性，則分析異質性來源，排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻2 775篇，包括Cochrane Library（n=168）、Embase（n=400）、PubMed（n=250）、Web of Science（n=265）、CINAHL（n=49）、PsycINFO（n=7）、SinoMed（n=492）、CNKI（n=465）、WanFang Data（n=661）、VIP（n=19）。經逐層篩選后，最終納入37篇文獻，共3 697例乳腺癌患者，25篇RCT，12篇CCT。但由于各研究異質性較大，因此僅對其中26篇進行Meta分析。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1和表2，納入研究的偏倚風險評價結果見附件表1和表2。
表1
納入RCT的基本特征
表2
納入CCT的基本特征
2.3 Meta分析結果
Meta分析結果見表3。
表3
Meta分析結果
2.3.1 自我管理干預措施內容與方式
納入37篇研究的自我管理干預措施可分為：① 信息支持：即提供自我管理相關教育等，包括健康教育24篇、皮膚保護指導13篇、飲食指導和/或體重管理17篇、經驗分享或交流7篇；② 物質支持：即提供自我管理的實質性幫助，包括促進淋巴液回流指導27篇、自我監測指導（周徑測量、癥狀識別等）8篇、指導壓力治療（佩戴壓力袖套、纏繃帶）5篇、淋巴水腫管理的相關資料（教育手冊、指導視頻等）23篇、搭建交流平臺2篇；③ 情緒支持：即提供管理情緒的策略和心理支持，包括情緒管理指導和心理護理16篇；④ 決策支持：即協助制定自我管理的計劃和目標，包括制定和/或調整個性化計劃10篇、定期提醒和鼓勵自我管理（微信群管理、電話隨訪）23篇、組建管理小組8篇、評估淋巴水腫發生風險分組管理1篇；干預提供者主要是病房護士、淋巴水腫專科護士、個案護理師以及多學科的管理團隊；干預地點主要是醫院病房、門診；有12篇研究在干預階段涉及家屬參與。
2.3.2 淋巴水腫管理相關行為
14項研究[16,19-23,25,28,31,32,37,38,44,48]以淋巴水腫管理相關行為作為結局指標之一，但各項研究報告的結果呈現方式多樣，其中5項研究[28,32,37,44,48]結果報告各自所用量表總分（均數±標準差），因此僅納入5項研究進行Meta分析，隨機效應模型結果顯示，淋巴水腫管理相關行為更好［SMD=2.65，95%CI（1.53，3.78），P<0.01］。
2.3.3 淋巴水腫相關癥狀
12項研究[20,22,25,29,32-34,41,42,44,50]測量了淋巴水腫癥狀，其中6項研究[20,32,33,41,42,45]采用基于互聯網形式的干預或在干預措施中強調互聯網途徑。因此將12項研究按照是否基于互聯網途徑干預進行亞組分析。報告的結果呈現方式包括均值標準差、均值（最小值~最大值）、中位數（四分位數距）、各個癥狀的發生率等，因此對使用了乳腺癌淋巴水腫癥狀指數量表（breast cancer lymphedema symptom experience index，BCLE-SEI）[51]的5項研究[25,29,41,42,44]進行Meta分析，隨機效應模型結果顯示，干預組的淋巴水腫相關癥狀改善［SMD=?2.01，95%CI（?3.66，?0.37），P<0.05］。然而在亞組分析中，基于互聯網途徑干預后干預組的淋巴水腫癥狀得分與對照組相比，差異無統計學意義。
2.3.4 淋巴水腫發生情況
30項研究[14-16,19-23,25,26,28-30,32,34-36,38-50]測量了淋巴水腫發生情況相關指標。有22項研究研究對象是尚未確診淋巴水腫的術后患者，雖然不同研究采用了不同的測量方式以及評價淋巴水腫的標準不一，不考慮評價標準，有17項研究[14-16,19,21,22,25, 26,28,29,32,34,38,45-47,50]報告了淋巴水腫的發生率。Meta分析結果顯示，干預組經過10天、1個月、3個月、6個月和12個月干預后，淋巴水腫的發生率均低于對照組［RR=0.37，95%CI（0.32，0.45），P<0.01］。有3項研究雖然沒有報告淋巴水腫的發生率，但是分別通過周徑差和體積變化描述了淋巴水腫的發生情況：Temur等[35]和王穎等[39]的研究顯示，干預6個月后，兩組的周徑差有統計學差異（P<0.05）；Fu等[49]的類實驗研究顯示12個月隨訪結束時，沒有患者的患肢體積增加≥10%，說明干預可以有效控制患肢體積的增加。
2.3.5 上肢功能
15項研究[17,21,23,24,26,27,29,30,33,35,39,40,43,46,48]測量了上肢功能，但報告的結果呈現方式使用不同量表，其中6項研究[17,24,26,27,40,48]使用DASH量表，報告了DASH值或總分，對其進行隨機效應模型的Meta分析，結果顯示干預組的上肢功能均優于對照組［SMD=?1.88，95%CI（?2.83，?0.92），P<0.01］。
2.3.6 生活質量
15項研究[14,17,18,20,22,23,26,27,32,35,37-39,46,47]測量了生活質量，9項研究[14,17,22,23,27,32,37,46,47]結果報告了生活質量總分（均數±標準差），因此僅納入9項研究進行Meta分析。由于不同研究的測量結局指標的時間不一樣，按照時間進行亞組分析，結果顯示干預組經過1、3、6和12個月干預后，比對照組的生活質量好［SMD=2.79，95%CI（2.05，3.54），P<0.01］。
2.3.7 發表偏倚
對結局指標為淋巴水腫發生情況的研究和結局指標為生活質量的研究進行發表偏倚檢驗，結果顯示漏斗圖分布對稱性不佳，提示納入文獻可能存在一定的發表偏倚。
3 討論
本研究對自我管理干預對乳腺癌患者預防和管理淋巴水腫的效果的相關性研究進行系統評價，最終納入37個研究。文獻質量評價結果顯示，本研究納入文獻質量中等。納入RCT中，大多數研究沒有具體描述隨機分組、分配隱藏、盲法的實施情況；有8篇研究只有陽性結果且沒有研究注冊的信息，不清楚是否有選擇性報告的可能性。納入CCT中，有3篇存在失訪且沒有具體說明失訪的原因，不利于讀者了解失訪的真實情況。Meta分析結果顯示，自我管理干預措施有助于提高BCRL管理相關行為，改善BCRL相關癥狀；同時也能夠改善BCRL發生情況，改善患者上肢功能，提高患者生活質量。
目前關于BCRL患者自我管理干預措施內容多樣，但仍需進一步完善。對納入研究的干預措施進行分析，可歸為信息支持、物質支持、情緒支持及決策支持四類。信息支持側重于告知BCRL的表現和危害、自我管理的重要性、BCRL高危因素和保護性行為、緩解BCRL的相關技能。但其有效性、持續性有待進一步改進。物質支持側重于為患者自我管理提供各種實際的支持，從醫護人員的專業角度出發提供各類，如促進淋巴液回流、自我檢測及壓力治療的指導。但大部分研究局限于提供鼓勵及指導患者進行功能鍛煉的物質支持，沒有更近一步的物質支持。情緒支持的研究中，強調了醫務人員、家屬、同伴之間的交流、傾聽與鼓勵，但僅有兩篇[15, 42]提到給予患者專業的心理咨詢。對于決策支持，通過為患者設立個性化的目標和計劃，幫助患者樹立正確的目標和構建適合個人情況的自我管理計劃。與此同時，研究多傾向于基于互聯網，如微信、電子網頁和手機應用APP等途徑，進行干預，未來可進一步探索自我管理與互聯網相結合的干預措施。總之，未來針對淋巴水腫自我管理的干預措施仍需進一步完善。
以BCRL相關管理行為為結局指標的研究中，均涉及為患者提供自我管理教育。通過提供健康教育手冊、線上公眾號推送、定期健康講座等相關自我管理教育，讓患者意識到淋巴水腫的危害，自我管理行為的重要性，同時更加了解自我管理支持干預內容，從而形成良好的淋巴水腫管理行為。目前BCRL患者缺乏自我管理知識，針對患者自我管理過程中存在的薄弱環節進行健康教育，可逐步提高患者自我管理意識[52]。陳靜等[52,53]的質性研究指出，對患者進行淋巴水腫教育計劃的干預是患者進行長期淋巴水腫自我管理的有效方法，與本研究的結果一致。有研究表明醫護人員應重視BCRL相關健康教育，以滿足患者對淋巴水腫相關信息的需求[54]；也有證據總結指出，學習和掌握BCRL相關健康知識是患者實施自我管理的基礎，且該條證據質量較高[55]。因此，為提高BCRL相關管理行為，應該重視淋巴水腫自我管理教育，從而進一步改善患者行為。
以BCRL相關癥狀為結局指標的研究中，有6項研究[20,32,33,41,42,45]都提到了基于互聯網給予支持，進行相關干預。綜合分析，總體差異具有顯著性，但在以互聯網途徑進行亞組分析時，差異無統計學意義。可能與納入研究的干預強度以及研究質量有關，徐海萍[41]的研究中提到干預組使用電子宣教書和網絡課程，由于電子宣教書關聯的二維碼放置在BCRL護理門診，可能會使對照組患者也能夠接觸到相關資料，導致組間沾染。同時賈智慧[42]的研究提到對干預組進行微信群每周兩次的干預，但并沒有反饋干預的執行質量。此外，該結果可能僅僅意味著在當前的數據和條件下，無法檢測到顯著的差異。以互聯網為基礎的干預模式可打破傳統干預對時間和空間的限制，為BCRL康復管理提供新思路。有研究表明，對互聯網的接觸及使用可提高健康素養[56]。同時，國內外多項研究將互聯網運用到自我管理的干預研究中，結果顯示，通過基于互聯網平臺開展的干預方式，可有效提高患者的自我管理能力[57-60]。提示后續研究可將“互聯網”與方案構建與應用相結合，也許是改善BCRL相關癥狀的良策之一。
對于減輕BCRL發生情況方面，由于納入文獻較多，各研究干預措施多樣，且干預措施多為各種支持相結合，提示自我管理干預措施應全面多樣。同時由于干預時長不一，按照干預時間劃分亞組，淋巴水腫的發生率均低于對照組。Gebruer等[61]研究顯示，術后6～12個月淋巴水腫的發生率較高，因此，術后一年的持續自我管理干預非常重要。目前納入的研究中，有5項研究[19,29,34,38,45]報告了干預后12個月時淋巴水腫的發生情況，但樣本量較小，研究干預組的樣本量范圍為23～147名。今后需盡可能的聚焦在大樣本、隨訪時間至少為12個月的干預性研究，以進一步確定自我管理干預對減少淋巴水腫發生情況的效果。
對于改善BCRL患者上肢功能及提高患者生活質量方面，乳腺癌治療后，患者患側上肢功能受限。而當淋巴水腫發生后，肢體腫脹、疼痛甚至纖維化，患肢功能進一步受限，上肢功能的改善對于患者來說非常重要[62]；但現有的干預措施，多聚焦在對上肢的康復功能鍛煉的指導上，與此同時對于上肢的自我監測關注較少，及時進行自我監測是預防上肢功能受限的重要部分。而乳腺癌患者的生存期較長，生活質量對于患者來說至關重要。現有研究在關注BCRL時，大多都聚集在淋巴水腫是否發生以及發生后的癥狀特點。對BCRL患者來講，長期生活質量也是一個重要的評價指標。有研究指出BCRL的管理對患者生活質量改善有影響，但淋巴水腫大小變化與患者生活質量的變化無關。與此同時本研究發現，僅一項研究在12月測量了患者生活質量，今后的干預措施應加強對患者生活質量的長期關注，并且可以更進一步探究淋巴水腫與生活質量的關系。
研究的局限性：① 各研究納入患者狀態不一，26項研究納入的是乳腺癌患者，11項研究納入的是BCRL患者或BCRL亞臨床期患者，可能對結果造成一定影響；② 盡管采取了廣泛檢索，但仍無法排除潛在的發表偏倚；③ 各研究未采用統一的納入、排除標準和統一的量表判定標準；④ 研究間異質性較大，但因為納入研究間測量標準不同，部分結局指標無法進行亞組分析，可能影響結果的準確性；⑤ 納入文獻均未報告進行自我管理干預措施的不良事件，因此本文缺乏安全性指標評價。
綜上所述，當前證據表明，淋巴水腫自我管理干預效果較好，能夠改善乳腺癌患者淋巴水腫自我管理的行為以及降低淋巴水腫對于患者的影響。但當前對于BCRL患者減輕和預防淋巴水腫的干預措施仍需進一步完善，并且后續研究進行BCRL自我管理干預方案構建時應考慮更加全面；受納入研究質量的限制，上述結論尚還需要多中心、大樣本、高質量的干預性研究予以證實。
乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）是乳腺癌治療后常見的并發癥[1]，發生率為21.9%[2]。BCRL患者會有患肢腫脹、沉重和麻木等癥狀，嚴重影響患者生活質量[3]。同時也會因為相關癥狀、身體外形改變以及生活自理能力下降而產生焦慮、抑郁、沮喪等負面情緒[4]。有研究表明，淋巴水腫患者通過學習相關知識、運動鍛煉和心理調節等各種自我管理的方法[5,6]，可以預防和控制水腫癥狀，促使患者更好回歸正常生活。可見，自我管理是預防和管理淋巴水腫的關鍵。然而，一項橫斷面研究表明，BCRL患者自我管理效果并不理想，且其自我管理行為受多種因素影響，社會支持是影響患者自我管理效果的重要因素之一[7]。臨床醫務人員為改善患者的自我管理效果，采取多種不同的自我管理干預措施[8-10]。但不同研究采取自我管理的方案各不相同，結局指標不完全一致，干預形式、內容等存在差異，干預效果亦不統一，缺乏對其綜合的評價。且終生的淋巴水腫自我管理在防止淋巴水腫的發生和進展中顯得尤為重要，目前自我管理干預的整體現狀和措施的有效性尚不完全明晰。故本研究通過Meta分析，探討自我管理干預措施對乳腺癌患者預防和管理淋巴水腫的效果，旨在為臨床應用自我管理干預措施提供可靠的循證依據。
1 資料與方法
本研究已在PROSPERO上注冊，并按照系統評價和Meta分析優先報告條目（preferred reporting items for systematic reviews and analyses，PRISMA）進行報告[11]。
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和臨床對照試驗（controlled clinical trials，CCT）。
1.1.2 研究對象
乳腺癌術后患者。
1.1.3 干預措施
為患者提供針對預防和管理淋巴水腫措施，使其掌握預防和管理淋巴水腫的知識和提高自身能力，并采取一系列行為來預防和管理淋巴水腫。
1.1.4 結局指標
① 淋巴水腫自我管理相關行為；② 淋巴水腫相關癥狀；③ 淋巴水腫發生情況；④ 上肢功能；⑤ 生活質量。
1.1.5 排除標準
① 僅針對某一種淋巴水腫的治療或護理用品的效果評價研究（如手法引流、抗阻運動、壓力治療、中醫、推拿、瑜伽、鍛煉等）；② 干預性研究的研究計劃，會議摘要；③ 干預內容描述不具體的研究；④ 重復發表的研究，同一作者且數據可能重疊（來源和干預措施一致且時間重疊）的研究；⑤ 非中、英文文獻；⑥ 無法獲取全文，無法獲取數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL、PsyclNFO、SinoMed、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集相關干預性研究，檢索時限均為建庫至2023年6月16日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：breast cancer、breast cancer related lymphedema、self-management、controlled trial等；中文檢索詞包括：乳腺癌、淋巴水腫、自我管理干預、干預性研究等。以PubMed為例，檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩名經過培訓的研究者依據預先制定的文獻納入與排除標準獨立進行篩選、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：納入研究的基本信息（作者、發表年份、研究地區、研究樣本含量），研究對象的基線資料，干預措施及持續時間，結局指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，對不一致結果進行討論。意見無法達成一致時，由第三位研究者進行判斷。偏倚風險評價采用Cochrane手冊針對RCT的風險偏倚評估工具[12]以及JBI循證衛生保健中心對CCT的真實性評價[13]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件對數據資料進行定量綜合分析。二分類變量使用比值比（odds ratio，OR）以及95%可信區間（confidence interval，CI）作為結果的效應尺度進行計算；連續性變量則采用標準均數差以及95%CI。通過Q檢驗和I2統計量分析來進行研究之間的異質性檢驗。若無統計學異質性，采用固定效應模型；若存在統計學異質性，則分析異質性來源，排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻2 775篇，包括Cochrane Library（n=168）、Embase（n=400）、PubMed（n=250）、Web of Science（n=265）、CINAHL（n=49）、PsycINFO（n=7）、SinoMed（n=492）、CNKI（n=465）、WanFang Data（n=661）、VIP（n=19）。經逐層篩選后，最終納入37篇文獻，共3 697例乳腺癌患者，25篇RCT，12篇CCT。但由于各研究異質性較大，因此僅對其中26篇進行Meta分析。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1和表2，納入研究的偏倚風險評價結果見附件表1和表2。
表1
納入RCT的基本特征
表2
納入CCT的基本特征
2.3 Meta分析結果
Meta分析結果見表3。
表3
Meta分析結果
2.3.1 自我管理干預措施內容與方式
納入37篇研究的自我管理干預措施可分為：① 信息支持：即提供自我管理相關教育等，包括健康教育24篇、皮膚保護指導13篇、飲食指導和/或體重管理17篇、經驗分享或交流7篇；② 物質支持：即提供自我管理的實質性幫助，包括促進淋巴液回流指導27篇、自我監測指導（周徑測量、癥狀識別等）8篇、指導壓力治療（佩戴壓力袖套、纏繃帶）5篇、淋巴水腫管理的相關資料（教育手冊、指導視頻等）23篇、搭建交流平臺2篇；③ 情緒支持：即提供管理情緒的策略和心理支持，包括情緒管理指導和心理護理16篇；④ 決策支持：即協助制定自我管理的計劃和目標，包括制定和/或調整個性化計劃10篇、定期提醒和鼓勵自我管理（微信群管理、電話隨訪）23篇、組建管理小組8篇、評估淋巴水腫發生風險分組管理1篇；干預提供者主要是病房護士、淋巴水腫專科護士、個案護理師以及多學科的管理團隊；干預地點主要是醫院病房、門診；有12篇研究在干預階段涉及家屬參與。
2.3.2 淋巴水腫管理相關行為
14項研究[16,19-23,25,28,31,32,37,38,44,48]以淋巴水腫管理相關行為作為結局指標之一，但各項研究報告的結果呈現方式多樣，其中5項研究[28,32,37,44,48]結果報告各自所用量表總分（均數±標準差），因此僅納入5項研究進行Meta分析，隨機效應模型結果顯示，淋巴水腫管理相關行為更好［SMD=2.65，95%CI（1.53，3.78），P<0.01］。
2.3.3 淋巴水腫相關癥狀
12項研究[20,22,25,29,32-34,41,42,44,50]測量了淋巴水腫癥狀，其中6項研究[20,32,33,41,42,45]采用基于互聯網形式的干預或在干預措施中強調互聯網途徑。因此將12項研究按照是否基于互聯網途徑干預進行亞組分析。報告的結果呈現方式包括均值標準差、均值（最小值~最大值）、中位數（四分位數距）、各個癥狀的發生率等，因此對使用了乳腺癌淋巴水腫癥狀指數量表（breast cancer lymphedema symptom experience index，BCLE-SEI）[51]的5項研究[25,29,41,42,44]進行Meta分析，隨機效應模型結果顯示，干預組的淋巴水腫相關癥狀改善［SMD=?2.01，95%CI（?3.66，?0.37），P<0.05］。然而在亞組分析中，基于互聯網途徑干預后干預組的淋巴水腫癥狀得分與對照組相比，差異無統計學意義。
2.3.4 淋巴水腫發生情況
30項研究[14-16,19-23,25,26,28-30,32,34-36,38-50]測量了淋巴水腫發生情況相關指標。有22項研究研究對象是尚未確診淋巴水腫的術后患者，雖然不同研究采用了不同的測量方式以及評價淋巴水腫的標準不一，不考慮評價標準，有17項研究[14-16,19,21,22,25, 26,28,29,32,34,38,45-47,50]報告了淋巴水腫的發生率。Meta分析結果顯示，干預組經過10天、1個月、3個月、6個月和12個月干預后，淋巴水腫的發生率均低于對照組［RR=0.37，95%CI（0.32，0.45），P<0.01］。有3項研究雖然沒有報告淋巴水腫的發生率，但是分別通過周徑差和體積變化描述了淋巴水腫的發生情況：Temur等[35]和王穎等[39]的研究顯示，干預6個月后，兩組的周徑差有統計學差異（P<0.05）；Fu等[49]的類實驗研究顯示12個月隨訪結束時，沒有患者的患肢體積增加≥10%，說明干預可以有效控制患肢體積的增加。
2.3.5 上肢功能
15項研究[17,21,23,24,26,27,29,30,33,35,39,40,43,46,48]測量了上肢功能，但報告的結果呈現方式使用不同量表，其中6項研究[17,24,26,27,40,48]使用DASH量表，報告了DASH值或總分，對其進行隨機效應模型的Meta分析，結果顯示干預組的上肢功能均優于對照組［SMD=?1.88，95%CI（?2.83，?0.92），P<0.01］。
2.3.6 生活質量
15項研究[14,17,18,20,22,23,26,27,32,35,37-39,46,47]測量了生活質量，9項研究[14,17,22,23,27,32,37,46,47]結果報告了生活質量總分（均數±標準差），因此僅納入9項研究進行Meta分析。由于不同研究的測量結局指標的時間不一樣，按照時間進行亞組分析，結果顯示干預組經過1、3、6和12個月干預后，比對照組的生活質量好［SMD=2.79，95%CI（2.05，3.54），P<0.01］。
2.3.7 發表偏倚
對結局指標為淋巴水腫發生情況的研究和結局指標為生活質量的研究進行發表偏倚檢驗，結果顯示漏斗圖分布對稱性不佳，提示納入文獻可能存在一定的發表偏倚。
3 討論
本研究對自我管理干預對乳腺癌患者預防和管理淋巴水腫的效果的相關性研究進行系統評價，最終納入37個研究。文獻質量評價結果顯示，本研究納入文獻質量中等。納入RCT中，大多數研究沒有具體描述隨機分組、分配隱藏、盲法的實施情況；有8篇研究只有陽性結果且沒有研究注冊的信息，不清楚是否有選擇性報告的可能性。納入CCT中，有3篇存在失訪且沒有具體說明失訪的原因，不利于讀者了解失訪的真實情況。Meta分析結果顯示，自我管理干預措施有助于提高BCRL管理相關行為，改善BCRL相關癥狀；同時也能夠改善BCRL發生情況，改善患者上肢功能，提高患者生活質量。
目前關于BCRL患者自我管理干預措施內容多樣，但仍需進一步完善。對納入研究的干預措施進行分析，可歸為信息支持、物質支持、情緒支持及決策支持四類。信息支持側重于告知BCRL的表現和危害、自我管理的重要性、BCRL高危因素和保護性行為、緩解BCRL的相關技能。但其有效性、持續性有待進一步改進。物質支持側重于為患者自我管理提供各種實際的支持，從醫護人員的專業角度出發提供各類，如促進淋巴液回流、自我檢測及壓力治療的指導。但大部分研究局限于提供鼓勵及指導患者進行功能鍛煉的物質支持，沒有更近一步的物質支持。情緒支持的研究中，強調了醫務人員、家屬、同伴之間的交流、傾聽與鼓勵，但僅有兩篇[15, 42]提到給予患者專業的心理咨詢。對于決策支持，通過為患者設立個性化的目標和計劃，幫助患者樹立正確的目標和構建適合個人情況的自我管理計劃。與此同時，研究多傾向于基于互聯網，如微信、電子網頁和手機應用APP等途徑，進行干預，未來可進一步探索自我管理與互聯網相結合的干預措施。總之，未來針對淋巴水腫自我管理的干預措施仍需進一步完善。
以BCRL相關管理行為為結局指標的研究中，均涉及為患者提供自我管理教育。通過提供健康教育手冊、線上公眾號推送、定期健康講座等相關自我管理教育，讓患者意識到淋巴水腫的危害，自我管理行為的重要性，同時更加了解自我管理支持干預內容，從而形成良好的淋巴水腫管理行為。目前BCRL患者缺乏自我管理知識，針對患者自我管理過程中存在的薄弱環節進行健康教育，可逐步提高患者自我管理意識[52]。陳靜等[52,53]的質性研究指出，對患者進行淋巴水腫教育計劃的干預是患者進行長期淋巴水腫自我管理的有效方法，與本研究的結果一致。有研究表明醫護人員應重視BCRL相關健康教育，以滿足患者對淋巴水腫相關信息的需求[54]；也有證據總結指出，學習和掌握BCRL相關健康知識是患者實施自我管理的基礎，且該條證據質量較高[55]。因此，為提高BCRL相關管理行為，應該重視淋巴水腫自我管理教育，從而進一步改善患者行為。
以BCRL相關癥狀為結局指標的研究中，有6項研究[20,32,33,41,42,45]都提到了基于互聯網給予支持，進行相關干預。綜合分析，總體差異具有顯著性，但在以互聯網途徑進行亞組分析時，差異無統計學意義。可能與納入研究的干預強度以及研究質量有關，徐海萍[41]的研究中提到干預組使用電子宣教書和網絡課程，由于電子宣教書關聯的二維碼放置在BCRL護理門診，可能會使對照組患者也能夠接觸到相關資料，導致組間沾染。同時賈智慧[42]的研究提到對干預組進行微信群每周兩次的干預，但并沒有反饋干預的執行質量。此外，該結果可能僅僅意味著在當前的數據和條件下，無法檢測到顯著的差異。以互聯網為基礎的干預模式可打破傳統干預對時間和空間的限制，為BCRL康復管理提供新思路。有研究表明，對互聯網的接觸及使用可提高健康素養[56]。同時，國內外多項研究將互聯網運用到自我管理的干預研究中，結果顯示，通過基于互聯網平臺開展的干預方式，可有效提高患者的自我管理能力[57-60]。提示后續研究可將“互聯網”與方案構建與應用相結合，也許是改善BCRL相關癥狀的良策之一。
對于減輕BCRL發生情況方面，由于納入文獻較多，各研究干預措施多樣，且干預措施多為各種支持相結合，提示自我管理干預措施應全面多樣。同時由于干預時長不一，按照干預時間劃分亞組，淋巴水腫的發生率均低于對照組。Gebruer等[61]研究顯示，術后6～12個月淋巴水腫的發生率較高，因此，術后一年的持續自我管理干預非常重要。目前納入的研究中，有5項研究[19,29,34,38,45]報告了干預后12個月時淋巴水腫的發生情況，但樣本量較小，研究干預組的樣本量范圍為23～147名。今后需盡可能的聚焦在大樣本、隨訪時間至少為12個月的干預性研究，以進一步確定自我管理干預對減少淋巴水腫發生情況的效果。
對于改善BCRL患者上肢功能及提高患者生活質量方面，乳腺癌治療后，患者患側上肢功能受限。而當淋巴水腫發生后，肢體腫脹、疼痛甚至纖維化，患肢功能進一步受限，上肢功能的改善對于患者來說非常重要[62]；但現有的干預措施，多聚焦在對上肢的康復功能鍛煉的指導上，與此同時對于上肢的自我監測關注較少，及時進行自我監測是預防上肢功能受限的重要部分。而乳腺癌患者的生存期較長，生活質量對于患者來說至關重要。現有研究在關注BCRL時，大多都聚集在淋巴水腫是否發生以及發生后的癥狀特點。對BCRL患者來講，長期生活質量也是一個重要的評價指標。有研究指出BCRL的管理對患者生活質量改善有影響，但淋巴水腫大小變化與患者生活質量的變化無關。與此同時本研究發現，僅一項研究在12月測量了患者生活質量，今后的干預措施應加強對患者生活質量的長期關注，并且可以更進一步探究淋巴水腫與生活質量的關系。
研究的局限性：① 各研究納入患者狀態不一，26項研究納入的是乳腺癌患者，11項研究納入的是BCRL患者或BCRL亞臨床期患者，可能對結果造成一定影響；② 盡管采取了廣泛檢索，但仍無法排除潛在的發表偏倚；③ 各研究未采用統一的納入、排除標準和統一的量表判定標準；④ 研究間異質性較大，但因為納入研究間測量標準不同，部分結局指標無法進行亞組分析，可能影響結果的準確性；⑤ 納入文獻均未報告進行自我管理干預措施的不良事件，因此本文缺乏安全性指標評價。
綜上所述，當前證據表明，淋巴水腫自我管理干預效果較好，能夠改善乳腺癌患者淋巴水腫自我管理的行為以及降低淋巴水腫對于患者的影響。但當前對于BCRL患者減輕和預防淋巴水腫的干預措施仍需進一步完善，并且后續研究進行BCRL自我管理干預方案構建時應考慮更加全面；受納入研究質量的限制，上述結論尚還需要多中心、大樣本、高質量的干預性研究予以證實。
