引用本文： 羅云梅, 曾智, 何文博, 張偉. 中國成人高血壓發病的地域和城鄉差異：基于CHNS縱向動態隊列的研究. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(4): 414-422. doi: 10.7507/1672-2531.202312191 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
高血壓的患病率高且呈不斷上升趨勢[1]，除了導致心腦血管疾病如卒中、心肌梗死外，還與大腦老化[2]、認知障礙[3,4]等有關。2019年全球疾病負擔報告顯示，歸因于全球死亡的最高危險因素是高收縮壓，占總死亡人數的19.2%[5-7]。WHO主持撰寫的首份全球高血壓流行趨勢綜合分析報告[1]顯示，在過去30年期間，30～79歲成人高血壓人數已從6.5億人上升到12.8億人，且中國是近30年高血壓患病率上升幅度最高的國家之一。據估計，我國高血壓患者約2.435億[8]。以上研究表明，不管是在全球還是在我國，高血壓及其所致疾病導致巨大的疾病負擔，是我國面臨的重要的公共衛生問題之一。
雖然在高血壓的流行病學領域，學者們開展了大量的調查，但絕大部分聚焦于高血壓患病率的橫斷面調查上，如全國高血壓抽樣調查、中國高血壓調查、中國慢性病及危險因素監測等。已開展的高血壓發病率的相關研究，也往往針對的是局限地域[9,10]、特定年齡[11]等不同特征人群，或隨訪時間較短[12]。目前關于高血壓發病率的大地域范圍研究較少，僅有少數研究探索了高血壓的發病率或發病密度[13-17]。既往研究表明，中國成人人群的高血壓患病率一般是農村低于城市[18-20]，但2012—2015年的全國高血壓調查顯示城市地區的患病率首次低于農村地區[21]，2018年的全國大范圍調查也表明城市（25.7%）的高血壓患病率仍低于農村地區（29.4%）[22]，且北方高于南方。但高血壓發病率是否也存在地域差異和城鄉差異，目前研究缺乏探索。故本研究基于中國健康與營養調查（China health and nutrition survey，CHNS）項目數據，探索了我國成人高血壓發病的地域和城鄉差異，旨在為對策制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究數據資料來源于兩個方面。其一，社會人口學特征、社區數據來源于CHNS項目。CHNS項目由中國疾病預防控制中心與美國北卡羅萊納大學合作開展，綜合考慮了我國人口特征、膳食特點、地區經濟水平等因素。該項目于1989年啟動，之后分別于1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011、2015年對同一人群進行了10次追蹤調查；是動態隊列，即在某一時期確定隊列后，原有的隊列成員可以不斷退出，新的觀察對象可以隨時加入；該項目覆蓋了全年齡段的、包含最長24年的高血壓隨訪結果；采用概率抽樣的方法，覆蓋了我國較大地域范圍（2015年已擴展至15個省/直轄市），數據質量佳。CHNS相關抽樣、調查、隨訪等方案見文獻[23,24]。其二，社會環境因素數據，如居民消費水平、海拔等數據來源于國家統計局網站和政府官網。由于CHNS是公開數據，因此無需進行倫理審查。
1.2 納入與排除標準
納入標準：① 人群進入調查隊列時年齡在18歲及以上，性別不限；② 隨訪期間至少有兩次及以上高血壓判斷結果[25]；③ 所在省份在本研究定義的3個時間段均有記錄。
排除標準：① 沒有個人ID和社區ID的調查對象；② 首次調查即已是高血壓狀態；③ 在研究期間懷孕者（排除妊娠高血壓）；④ 調查期間罹患能導致繼發性高血壓的疾病，如內分泌疾病、腎臟疾病、腎動脈狹窄、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等；⑤ 1989年未檢測血壓，排除該年份數據。
1.3 研究變量
本研究的響應變量為高血壓發生情況，自變量包括高水平因素和研究對象的社會人口學特征。其中地域和城鄉為研究變量，其余因素為控制變量。
對于時間段、地域、地貌、居民消費水平、海拔等的分類劃分依據如下。① 時間段。根據張兵等[26]對1989至2009年期間CHNS人群能量的分析，在1997年之后，研究人群的能量攝入呈現逐年下降的趨勢，因此本研究以1997年作為時間的第1個截斷值。此外，我國在2009年開始推行國家基本公共衛生服務政策，其中推行的眾多健康教育內容與高血壓的發生有關，但政策的推行效果有一定的積累效應，根據CHNS的調查時點，本研究選擇2009年作為第2個時間截點。因此，本研究時間段劃分為1991—1997年、2000—2009年、2011—2015年3個時間段。② 地域。根據國家統計局對于地域的劃分，本研究將地域劃分為西部、中部、東北部以及東部。其中江蘇省和山東省歸為東部，河南省、湖北省和湖南省歸為中部，遼寧省和黑龍江省歸為東北部，廣西壯族自治區和貴州省歸為西部。③ 地貌。根據對陸地地形的劃分依據，一般將海拔0～200 m劃分為平原，201～500 m劃分為丘陵，501～1 000 m劃分為山地，高于1 000 m劃分為高原。本研究納入的省份中，根據各省份的平均海拔，江蘇省和山東省歸類為平原，遼寧省、黑龍江省、河南省、湖北省、湖南省和廣西壯族自治區歸類為丘陵，貴州省歸類為高原。④ 居民消費水平。居民消費水平指按常住人口計算的人均居民消費支出。一般來說，人均可支配收入與生活水平成正比，即人均可支配收入越高，生活水平則越高。但國家統計局公布居民人均可支配收入（元）是從2013年開始的，因而本研究采用居民消費水平作為替代指標。首先從國家統計局官網上提取居民消費水平和居民消費水平指數（1978=100）。國家統計局官網上的居民消費水平是按照當前價格計算的，其中包括了物價水平上漲的因素，因此需采用平減指數折算為同一水平，才能用于縱向比較。⑤ 年齡。聯合國提出老年人的劃分標準是：發達國家65歲及以上者、發展中國家60歲及以上者為老年人。根據1982年中華醫學會老年醫學分會建議以及我國《老年人權益保障法》第二條規定，本研究定義60周歲及以上的人為老年人[27]，并依次以10歲為一組劃分為不同的年齡段。由于本研究納入的是≥18歲的成人，因此最低年齡組的年齡為18～29歲。⑥ BMI：根據《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》[28]和《中國居民肥胖防治專家共識》[29]對BMI進行分類。本研究變量賦值情況見表1。
表1
變量賦值情況
1.4 高血壓判定標準
本研究結局為高血壓發生情況。高血壓的定義依據的是《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[30]：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，即使血壓低于140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。本研究計算的收縮壓和舒張壓均為3次測量值的均值，若測量次數低于3次，則不計算收縮壓和舒張壓的均值。根據定義，若“醫生給您下過高血壓的診斷嗎？”這一項目調查對象回答為“有”，則不管收縮壓和舒張壓如何，均判定為高血壓。
1.5 統計分析
CHNS項目采用多階段分層抽樣設計，數據具有典型的多水平特征：各次隨訪測量數據→調查對象→家庭→社區→省份。基于CHNS的隊列研究性質，以及研究目的和數據特征，本研究采用穩健的多水平Poisson回歸模型進行統計學分析以得到相對危險度（relative risk，RR）值。根據本研究目的，未將家庭因素作為水平特征。此外，由于數據中涉及的省份數量不多，也未設置省份水平，最終水平設置為各次隨訪測量數據→調查對象→社區。
敏感性分析主要包括2個部分：① 剔除缺失比例相對較高的因素進行敏感性分析；② 以進入隊列后無失訪數據的人群數據進行敏感性分析。統計分析均采用Stata 15.0版本軟件進行。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 數據篩選結果
根據本研究的納入標準和排除標準，共篩選出具有2次及以上高血壓數據的調查對象11 579人，共計50 957條數據，地域涉及廣西壯族自治區、貴州省、河南省、湖北省、湖南省、遼寧省、黑龍江省、江蘇省和山東省。數據篩選流程及結果見附件圖1。以1991年進入隊列的調查對象為例，1991年有5 938人進入隊列，期間可能失訪或發生高血壓（數據篩選時刪除了患病后的數據），最終至2015年，有371位調查對象仍有數據（此時可為患高血壓或未患高血壓狀態），見表2。各調查對象的基線特征見表3。
表2
調查對象進入隊列情況（人）
表3
調查對象的基線數據（n=11 579）
2.2 不同地域人群的高血壓發病密度
11 579位調查對象隨訪2～24年，中位隨訪時間為9年，隨訪期間4 823例最終發展為高血壓。總人群的高血壓發病密度見表4。不同性別人群的高血壓發病密度見附件表1、表2。總體而言，男性的年齡調整發病密度高于女性；東部、東北部人群的年齡調整發病密度高于西部，存在東部高、西部低的趨勢。
表4
高血壓發病情況（1 000人年）
2.3 高血壓發病的地域與城鄉差異
由于在進行數據建模時，缺失高血壓數值的記錄會自動刪除，因此，計算數據缺失情況時，本研究是將高血壓變量缺失的數據剔除后，再計算各因素的缺失比例，最終數據量為45 450條。其中調查年份、地域、城鄉、年齡和性別不存在缺失，民族缺失172條（0.3%），BMI缺失372條（0.8%），婚姻狀態缺失362條（0.8%），文化程度缺失964條（2.1%），工作狀態缺失130條（0.3%），吸煙缺失487條（1.1%），飲酒缺失697條（1.5%），勞動強度缺失4 441條（9.7%），社區主要從事農業勞動人口占比缺失2 617條（5.7%）。
在控制時間、社區主要從事農業勞動人口占比、居民消費水平等高水平因素，以及年齡、性別等人口社會學特征后，穩健的Poisson回歸結果表明，中部、東北部、東部地域的高血壓發病風險高于西部（P<0.05），但中部、東北部、東部地域比較差異無統計學意義（P>0.05）。此外，城市人群的高血壓發病風險低于農村（P<0.05）。
由于勞動強度的缺失比例稍高，因此本研究在模型1的基礎上，擬合了不含勞動強度的模型（模型2）以進行敏感性分析，結果發現模型1和模型2的結論幾乎一致，且模型1相比于模型2其赤池信息準則（Akaike information criterion，AIC）值和貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）值均最低，因此模型1優于模型2（表5）。進一步采用進入隊列后的無失訪人群數據進行敏感性分析，納入因素同模型1，其關于地域和城鄉的結果與模型1一致，表明結果較為穩健。
表5
高血壓發生的影響因素分析結果
3 討論
3.1 我國成人高血壓發病密度較高
我國學者[31]的研究表明，血壓<120/80 mmHg、120～129/80～84 mmHg、130～139/85～89 mmHg的人群中，隨訪10年發展為高血壓的比例分別為22.2%、44.7%和64.3%。Cai等[16]隨訪了55 101名血壓正常者，人群的高血壓發病率為22.2%。對基線血壓為130～139/80～89 mmHg人群的隨訪研究表明，高血壓的發生率高達65.5%[15]。基于中國上海[9]大樣本人群（68 438位40～70歲的調查對象）的隊列研究表明，高血壓的發生率為27.4%。
本研究結果表明，高血壓總粗發病密度為37.08/1 000人年，總體而言處于較高水平。我國高血壓發病率高的原因可能與鹽攝入超標、超重肥胖流行率和人口老齡化有關。首先，有研究[32]指出，我國人均鹽攝入量是WHO推薦攝入量的2倍，約10 g/天，這可能是導致我國高血壓發病密度高的重要原因。其次，我國超重和肥胖流行率高。我國成人超重人群占比達34.8%，肥胖人群占比達14.1%[33]。第三，我國已進入老齡化社會。2000年中國65歲及以上老年人口的比例達到6.96%，進入老齡化社會；2020年第7次人口普查數據顯示這一比例為13.5%，而2022年該比例上升到14.9%，進入中度老齡化社會。
3.2 高血壓發病存在地域差異
本研究結果表明，高血壓發病存在地域差異，西部人群的高血壓發病風險低于東部、中部和東北部，這可能與以下3項因素有關。① 攝入的食鹽量存在地域差異。2002年的中國居民健康與營養調查報告指出，山東省和江蘇省（東部），黑龍江省和遼寧省（東北部），河南省和湖北省（中部）的食鹽攝入量明顯超過廣西壯族自治區（西部）。② 超重和肥胖因素。研究[31,34]表明，西部的肥胖率低于中部、東部和東北部地區，這可能和飲食和生活習慣有關。③ 氣候和飲酒因素。北方冬季溫度更低，且北方男性的日均飲低度白酒的量約是南方男性人群的1.8倍[35]。
3.3 高血壓發病存在城鄉差異
本研究結果表明，城市人群的高血壓發病風險低于農村，高血壓發病存在城鄉差異考慮與以下幾項因素有關。① 城鄉教育不均等導致的城鄉差異。《中國教育統計年鑒》和《中國教育經費統計年鑒》數據表明，2011—2020年期間，城鄉間的義務教育經費投入不均衡，總體上城鄉間呈擴大趨勢，教育均等化水平并未得到明顯提升，最終城鄉居民文化程度上存在差異，進一步導致城鄉居民的健康素養存在差異。② 城鄉居民的文化程度和健康素養水平存在差異。根據《全國農業普查主要數據公報》，2006年我國農業從業人員中，文盲占比9.5%，小學占比41.1%，初中占比45.1%，高中占比4.1%，大專及以上占比0.2%；至2016年，文盲占比6.4%，小學占比37.0%，初中占比48.4%，高中占比7.1%，大專及以上占比1.2%。可見，在我國農業從業人員中，文化程度以初中及以下為主。此外，《中國居民健康素養監測報告（2018年）》[36]顯示，2018年我國居民健康素養雖然相比2012年有所提升，但農村居民、中西部地區居民等的健康素養水平仍相對薄弱，城市居民健康素養水平為22.44%，高于農村居民的13.72%，農村居民仍是健康素養薄弱人群。③ 城鄉的衛生資源配置和可及性存在差異。雖然基本公共衛生服務在人均投入方面已經實現了國家層面的均等，但由于中國城鄉二元經濟格局、公共衛生資源有限等原因，城鄉之間利用基本公共衛生服務的情況以及由此導致的健康結局的差異客觀存在[37]。④ 城鄉人群的BMI和肥胖率存在差異。調查數據[38]顯示，城市居民的超重率（34.03% vs. 34.70%）、肥胖率（10.19%vs. 12.47%）和超重肥胖總率（44.22% vs. 47.17%）均低于農村居民。
雖然本研究基于較大地域范圍、長時間的隨訪資料探索了高血壓發生的地域和城鄉差異，但研究仍存在局限性：① 部分高血壓影響因素因為數據限制未納入，如食鹽攝入量、家族史、精神心理因素、空氣質量等；② 樣本代表性受損。至2015年，雖然CHNS項目納入了15個省/直轄市，但根據研究目的需要，本研究只納入了長期穩定在隊列中的省份，最后只有9個省份的數據納入了分析，這會導致一定的數據缺失，但9個省份中，涵蓋了中國西部、中部、東部、東北部地域，也涵蓋了不同的經濟水平地域，這在一定程度上可以對沖此局限性。③ 需進一步延長觀察時限。CHNS項目是為數不多的覆蓋所有成人年齡段的較大范圍隊列研究，從1989年啟動至今已進行了10個周期的調查，雖然目前數據只至2015年，數據稍久遠，但已經是目前少見的隊列研究資料。隨著CHNS項目資料的進一步公布，未來可基于更長時間的隨訪數據來驗證本研究的結論，也可基于其他大范圍數據庫數據進行結論的驗證。
總之，高血壓是重要的社會公共衛生問題，基于我國高血壓流行率較高的現狀，以及高血壓發病存在地域和城鄉差異，高血壓的預防應建立健全的、立體的、全社會共同參與的高血壓防控體系。以政府為主導，持續推進基本公共服務城鄉均等化，可實施鄉村醫生主導下的高血壓綜合管理[39]。應強化部門協作、強化醫防融合，實現全流程健康管理；強化專群結合、以專為主，促進高血壓早預防、早發現、早干預；強化社會動員、全民參與，自覺踐行健康文明生活方式；推進“互聯網+高血壓防控”的融合，實現高血壓防控數字化賦能和科技創新。全社會共同參與、多措并舉，實現高血壓的有效預防與控制。
高血壓的患病率高且呈不斷上升趨勢[1]，除了導致心腦血管疾病如卒中、心肌梗死外，還與大腦老化[2]、認知障礙[3,4]等有關。2019年全球疾病負擔報告顯示，歸因于全球死亡的最高危險因素是高收縮壓，占總死亡人數的19.2%[5-7]。WHO主持撰寫的首份全球高血壓流行趨勢綜合分析報告[1]顯示，在過去30年期間，30～79歲成人高血壓人數已從6.5億人上升到12.8億人，且中國是近30年高血壓患病率上升幅度最高的國家之一。據估計，我國高血壓患者約2.435億[8]。以上研究表明，不管是在全球還是在我國，高血壓及其所致疾病導致巨大的疾病負擔，是我國面臨的重要的公共衛生問題之一。
雖然在高血壓的流行病學領域，學者們開展了大量的調查，但絕大部分聚焦于高血壓患病率的橫斷面調查上，如全國高血壓抽樣調查、中國高血壓調查、中國慢性病及危險因素監測等。已開展的高血壓發病率的相關研究，也往往針對的是局限地域[9,10]、特定年齡[11]等不同特征人群，或隨訪時間較短[12]。目前關于高血壓發病率的大地域范圍研究較少，僅有少數研究探索了高血壓的發病率或發病密度[13-17]。既往研究表明，中國成人人群的高血壓患病率一般是農村低于城市[18-20]，但2012—2015年的全國高血壓調查顯示城市地區的患病率首次低于農村地區[21]，2018年的全國大范圍調查也表明城市（25.7%）的高血壓患病率仍低于農村地區（29.4%）[22]，且北方高于南方。但高血壓發病率是否也存在地域差異和城鄉差異，目前研究缺乏探索。故本研究基于中國健康與營養調查（China health and nutrition survey，CHNS）項目數據，探索了我國成人高血壓發病的地域和城鄉差異，旨在為對策制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究數據資料來源于兩個方面。其一，社會人口學特征、社區數據來源于CHNS項目。CHNS項目由中國疾病預防控制中心與美國北卡羅萊納大學合作開展，綜合考慮了我國人口特征、膳食特點、地區經濟水平等因素。該項目于1989年啟動，之后分別于1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011、2015年對同一人群進行了10次追蹤調查；是動態隊列，即在某一時期確定隊列后，原有的隊列成員可以不斷退出，新的觀察對象可以隨時加入；該項目覆蓋了全年齡段的、包含最長24年的高血壓隨訪結果；采用概率抽樣的方法，覆蓋了我國較大地域范圍（2015年已擴展至15個省/直轄市），數據質量佳。CHNS相關抽樣、調查、隨訪等方案見文獻[23,24]。其二，社會環境因素數據，如居民消費水平、海拔等數據來源于國家統計局網站和政府官網。由于CHNS是公開數據，因此無需進行倫理審查。
1.2 納入與排除標準
納入標準：① 人群進入調查隊列時年齡在18歲及以上，性別不限；② 隨訪期間至少有兩次及以上高血壓判斷結果[25]；③ 所在省份在本研究定義的3個時間段均有記錄。
排除標準：① 沒有個人ID和社區ID的調查對象；② 首次調查即已是高血壓狀態；③ 在研究期間懷孕者（排除妊娠高血壓）；④ 調查期間罹患能導致繼發性高血壓的疾病，如內分泌疾病、腎臟疾病、腎動脈狹窄、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等；⑤ 1989年未檢測血壓，排除該年份數據。
1.3 研究變量
本研究的響應變量為高血壓發生情況，自變量包括高水平因素和研究對象的社會人口學特征。其中地域和城鄉為研究變量，其余因素為控制變量。
對于時間段、地域、地貌、居民消費水平、海拔等的分類劃分依據如下。① 時間段。根據張兵等[26]對1989至2009年期間CHNS人群能量的分析，在1997年之后，研究人群的能量攝入呈現逐年下降的趨勢，因此本研究以1997年作為時間的第1個截斷值。此外，我國在2009年開始推行國家基本公共衛生服務政策，其中推行的眾多健康教育內容與高血壓的發生有關，但政策的推行效果有一定的積累效應，根據CHNS的調查時點，本研究選擇2009年作為第2個時間截點。因此，本研究時間段劃分為1991—1997年、2000—2009年、2011—2015年3個時間段。② 地域。根據國家統計局對于地域的劃分，本研究將地域劃分為西部、中部、東北部以及東部。其中江蘇省和山東省歸為東部，河南省、湖北省和湖南省歸為中部，遼寧省和黑龍江省歸為東北部，廣西壯族自治區和貴州省歸為西部。③ 地貌。根據對陸地地形的劃分依據，一般將海拔0～200 m劃分為平原，201～500 m劃分為丘陵，501～1 000 m劃分為山地，高于1 000 m劃分為高原。本研究納入的省份中，根據各省份的平均海拔，江蘇省和山東省歸類為平原，遼寧省、黑龍江省、河南省、湖北省、湖南省和廣西壯族自治區歸類為丘陵，貴州省歸類為高原。④ 居民消費水平。居民消費水平指按常住人口計算的人均居民消費支出。一般來說，人均可支配收入與生活水平成正比，即人均可支配收入越高，生活水平則越高。但國家統計局公布居民人均可支配收入（元）是從2013年開始的，因而本研究采用居民消費水平作為替代指標。首先從國家統計局官網上提取居民消費水平和居民消費水平指數（1978=100）。國家統計局官網上的居民消費水平是按照當前價格計算的，其中包括了物價水平上漲的因素，因此需采用平減指數折算為同一水平，才能用于縱向比較。⑤ 年齡。聯合國提出老年人的劃分標準是：發達國家65歲及以上者、發展中國家60歲及以上者為老年人。根據1982年中華醫學會老年醫學分會建議以及我國《老年人權益保障法》第二條規定，本研究定義60周歲及以上的人為老年人[27]，并依次以10歲為一組劃分為不同的年齡段。由于本研究納入的是≥18歲的成人，因此最低年齡組的年齡為18～29歲。⑥ BMI：根據《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》[28]和《中國居民肥胖防治專家共識》[29]對BMI進行分類。本研究變量賦值情況見表1。
表1
變量賦值情況
1.4 高血壓判定標準
本研究結局為高血壓發生情況。高血壓的定義依據的是《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[30]：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，即使血壓低于140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。本研究計算的收縮壓和舒張壓均為3次測量值的均值，若測量次數低于3次，則不計算收縮壓和舒張壓的均值。根據定義，若“醫生給您下過高血壓的診斷嗎？”這一項目調查對象回答為“有”，則不管收縮壓和舒張壓如何，均判定為高血壓。
1.5 統計分析
CHNS項目采用多階段分層抽樣設計，數據具有典型的多水平特征：各次隨訪測量數據→調查對象→家庭→社區→省份。基于CHNS的隊列研究性質，以及研究目的和數據特征，本研究采用穩健的多水平Poisson回歸模型進行統計學分析以得到相對危險度（relative risk，RR）值。根據本研究目的，未將家庭因素作為水平特征。此外，由于數據中涉及的省份數量不多，也未設置省份水平，最終水平設置為各次隨訪測量數據→調查對象→社區。
敏感性分析主要包括2個部分：① 剔除缺失比例相對較高的因素進行敏感性分析；② 以進入隊列后無失訪數據的人群數據進行敏感性分析。統計分析均采用Stata 15.0版本軟件進行。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 數據篩選結果
根據本研究的納入標準和排除標準，共篩選出具有2次及以上高血壓數據的調查對象11 579人，共計50 957條數據，地域涉及廣西壯族自治區、貴州省、河南省、湖北省、湖南省、遼寧省、黑龍江省、江蘇省和山東省。數據篩選流程及結果見附件圖1。以1991年進入隊列的調查對象為例，1991年有5 938人進入隊列，期間可能失訪或發生高血壓（數據篩選時刪除了患病后的數據），最終至2015年，有371位調查對象仍有數據（此時可為患高血壓或未患高血壓狀態），見表2。各調查對象的基線特征見表3。
表2
調查對象進入隊列情況（人）
表3
調查對象的基線數據（n=11 579）
2.2 不同地域人群的高血壓發病密度
11 579位調查對象隨訪2～24年，中位隨訪時間為9年，隨訪期間4 823例最終發展為高血壓。總人群的高血壓發病密度見表4。不同性別人群的高血壓發病密度見附件表1、表2。總體而言，男性的年齡調整發病密度高于女性；東部、東北部人群的年齡調整發病密度高于西部，存在東部高、西部低的趨勢。
表4
高血壓發病情況（1 000人年）
2.3 高血壓發病的地域與城鄉差異
由于在進行數據建模時，缺失高血壓數值的記錄會自動刪除，因此，計算數據缺失情況時，本研究是將高血壓變量缺失的數據剔除后，再計算各因素的缺失比例，最終數據量為45 450條。其中調查年份、地域、城鄉、年齡和性別不存在缺失，民族缺失172條（0.3%），BMI缺失372條（0.8%），婚姻狀態缺失362條（0.8%），文化程度缺失964條（2.1%），工作狀態缺失130條（0.3%），吸煙缺失487條（1.1%），飲酒缺失697條（1.5%），勞動強度缺失4 441條（9.7%），社區主要從事農業勞動人口占比缺失2 617條（5.7%）。
在控制時間、社區主要從事農業勞動人口占比、居民消費水平等高水平因素，以及年齡、性別等人口社會學特征后，穩健的Poisson回歸結果表明，中部、東北部、東部地域的高血壓發病風險高于西部（P<0.05），但中部、東北部、東部地域比較差異無統計學意義（P>0.05）。此外，城市人群的高血壓發病風險低于農村（P<0.05）。
由于勞動強度的缺失比例稍高，因此本研究在模型1的基礎上，擬合了不含勞動強度的模型（模型2）以進行敏感性分析，結果發現模型1和模型2的結論幾乎一致，且模型1相比于模型2其赤池信息準則（Akaike information criterion，AIC）值和貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）值均最低，因此模型1優于模型2（表5）。進一步采用進入隊列后的無失訪人群數據進行敏感性分析，納入因素同模型1，其關于地域和城鄉的結果與模型1一致，表明結果較為穩健。
表5
高血壓發生的影響因素分析結果
3 討論
3.1 我國成人高血壓發病密度較高
我國學者[31]的研究表明，血壓<120/80 mmHg、120～129/80～84 mmHg、130～139/85～89 mmHg的人群中，隨訪10年發展為高血壓的比例分別為22.2%、44.7%和64.3%。Cai等[16]隨訪了55 101名血壓正常者，人群的高血壓發病率為22.2%。對基線血壓為130～139/80～89 mmHg人群的隨訪研究表明，高血壓的發生率高達65.5%[15]。基于中國上海[9]大樣本人群（68 438位40～70歲的調查對象）的隊列研究表明，高血壓的發生率為27.4%。
本研究結果表明，高血壓總粗發病密度為37.08/1 000人年，總體而言處于較高水平。我國高血壓發病率高的原因可能與鹽攝入超標、超重肥胖流行率和人口老齡化有關。首先，有研究[32]指出，我國人均鹽攝入量是WHO推薦攝入量的2倍，約10 g/天，這可能是導致我國高血壓發病密度高的重要原因。其次，我國超重和肥胖流行率高。我國成人超重人群占比達34.8%，肥胖人群占比達14.1%[33]。第三，我國已進入老齡化社會。2000年中國65歲及以上老年人口的比例達到6.96%，進入老齡化社會；2020年第7次人口普查數據顯示這一比例為13.5%，而2022年該比例上升到14.9%，進入中度老齡化社會。
3.2 高血壓發病存在地域差異
本研究結果表明，高血壓發病存在地域差異，西部人群的高血壓發病風險低于東部、中部和東北部，這可能與以下3項因素有關。① 攝入的食鹽量存在地域差異。2002年的中國居民健康與營養調查報告指出，山東省和江蘇省（東部），黑龍江省和遼寧省（東北部），河南省和湖北省（中部）的食鹽攝入量明顯超過廣西壯族自治區（西部）。② 超重和肥胖因素。研究[31,34]表明，西部的肥胖率低于中部、東部和東北部地區，這可能和飲食和生活習慣有關。③ 氣候和飲酒因素。北方冬季溫度更低，且北方男性的日均飲低度白酒的量約是南方男性人群的1.8倍[35]。
3.3 高血壓發病存在城鄉差異
本研究結果表明，城市人群的高血壓發病風險低于農村，高血壓發病存在城鄉差異考慮與以下幾項因素有關。① 城鄉教育不均等導致的城鄉差異。《中國教育統計年鑒》和《中國教育經費統計年鑒》數據表明，2011—2020年期間，城鄉間的義務教育經費投入不均衡，總體上城鄉間呈擴大趨勢，教育均等化水平并未得到明顯提升，最終城鄉居民文化程度上存在差異，進一步導致城鄉居民的健康素養存在差異。② 城鄉居民的文化程度和健康素養水平存在差異。根據《全國農業普查主要數據公報》，2006年我國農業從業人員中，文盲占比9.5%，小學占比41.1%，初中占比45.1%，高中占比4.1%，大專及以上占比0.2%；至2016年，文盲占比6.4%，小學占比37.0%，初中占比48.4%，高中占比7.1%，大專及以上占比1.2%。可見，在我國農業從業人員中，文化程度以初中及以下為主。此外，《中國居民健康素養監測報告（2018年）》[36]顯示，2018年我國居民健康素養雖然相比2012年有所提升，但農村居民、中西部地區居民等的健康素養水平仍相對薄弱，城市居民健康素養水平為22.44%，高于農村居民的13.72%，農村居民仍是健康素養薄弱人群。③ 城鄉的衛生資源配置和可及性存在差異。雖然基本公共衛生服務在人均投入方面已經實現了國家層面的均等，但由于中國城鄉二元經濟格局、公共衛生資源有限等原因，城鄉之間利用基本公共衛生服務的情況以及由此導致的健康結局的差異客觀存在[37]。④ 城鄉人群的BMI和肥胖率存在差異。調查數據[38]顯示，城市居民的超重率（34.03% vs. 34.70%）、肥胖率（10.19%vs. 12.47%）和超重肥胖總率（44.22% vs. 47.17%）均低于農村居民。
雖然本研究基于較大地域范圍、長時間的隨訪資料探索了高血壓發生的地域和城鄉差異，但研究仍存在局限性：① 部分高血壓影響因素因為數據限制未納入，如食鹽攝入量、家族史、精神心理因素、空氣質量等；② 樣本代表性受損。至2015年，雖然CHNS項目納入了15個省/直轄市，但根據研究目的需要，本研究只納入了長期穩定在隊列中的省份，最后只有9個省份的數據納入了分析，這會導致一定的數據缺失，但9個省份中，涵蓋了中國西部、中部、東部、東北部地域，也涵蓋了不同的經濟水平地域，這在一定程度上可以對沖此局限性。③ 需進一步延長觀察時限。CHNS項目是為數不多的覆蓋所有成人年齡段的較大范圍隊列研究，從1989年啟動至今已進行了10個周期的調查，雖然目前數據只至2015年，數據稍久遠，但已經是目前少見的隊列研究資料。隨著CHNS項目資料的進一步公布，未來可基于更長時間的隨訪數據來驗證本研究的結論，也可基于其他大范圍數據庫數據進行結論的驗證。
總之，高血壓是重要的社會公共衛生問題，基于我國高血壓流行率較高的現狀，以及高血壓發病存在地域和城鄉差異，高血壓的預防應建立健全的、立體的、全社會共同參與的高血壓防控體系。以政府為主導，持續推進基本公共服務城鄉均等化，可實施鄉村醫生主導下的高血壓綜合管理[39]。應強化部門協作、強化醫防融合，實現全流程健康管理；強化專群結合、以專為主，促進高血壓早預防、早發現、早干預；強化社會動員、全民參與，自覺踐行健康文明生活方式；推進“互聯網+高血壓防控”的融合，實現高血壓防控數字化賦能和科技創新。全社會共同參與、多措并舉，實現高血壓的有效預防與控制。
