引用本文： 伯貞艷, 姜雨欣, 鄒錕, 李海龍, 曾力楠, 唐永, 趙邵陽, 蔣永穆, 張伶俐. 四川省婦幼保健機構衛生資源配置城鄉差異分析—基于基尼系數和集聚度. 中國循證醫學雜志, 2025, 25(1): 42-49. doi: 10.7507/1672-2531.202401101 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
婦幼健康是全民健康的基石，是衡量一個國家和地區社會、經濟發展水平的重要指標。我國婦幼健康已位于全球中高收入國家前列[1, 2]，但距離“健康中國2030”目標仍有差距。衛生資源配置公平性和可及性是實現人群健康目標的基本前提，也是提高婦幼健康水平的重要因素[3, 4]。然而我國長期存在的二元經濟結構導致婦幼保健衛生資源在城鄉之間存在差異，進而阻礙了婦幼健康可持續發展[5-7]。四川省也存在該種問題，其地理環境復雜并且社會經濟發展水平差異較大，因而婦幼保健衛生資源分布不平衡。既往研究表明四川省5大經濟區和各市（州）之間的婦幼保健衛生資源主要集中在經濟發達地區[8, 9]，但未關注婦幼保健機構衛生資源的城鄉配置差異。因此本研究運用基尼系數和集聚度分析四川省婦幼保健機構衛生資源配置公平性，比較城市地區和農村地區婦幼保健機構衛生資源配置差異，為合理配置婦幼保健衛生資源，提高婦幼健康水平提供循證決策證據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
婦幼保健機構衛生資源：本研究中婦幼保健機構衛生資源包括婦幼保健機構數、床位數和衛生人員數，數據來源于2013—2016年《四川省衛生和計劃生育統計年鑒》和2017—2021年《四川衛生健康統計年鑒》。由于數據獲取受限，本研究分別提取了2013—2021年四川省婦幼保健機構數和床位數，2013—2019年四川省婦幼保健機構衛生人員數。
人口與地理面積：本研究中城市和農村的劃分標準與《四川省衛生和計劃生育統計年鑒》《四川衛生健康統計年鑒》保持一致，即城市包括四川省各市（州）的轄區，農村包括四川省各市（州）轄區以外的轄縣及縣級市，甘孜州、阿壩州、涼山州全州均為農村地區。四川省各市（州）城市和農村面積數據來源于2013—2021年《中國城市統計年鑒》，年末常住人口數據來源于2013—2021年《四川統計年鑒》。
1.2 分析方法
本研究采用基尼系數評估四川全省、城市地區和農村地區的婦幼保健機構衛生資源配置公平性，采用集聚度分析各市（州）及其城市地區和農村地區的婦幼保健機構衛生資源配置公平性。
1.2.1 基尼系數
本研究分別根據常住人口和地理面積，計算四川全省、城市地區和農村地區婦幼保健衛生資源配置公平性。基尼系數低于0.2為絕對公平，0.2～0.3為比較公平，0.3～0.4為相對公平，0.4～0.5為比較不公平，超過0.5為非常不公平[10, 11]。
 |
其中，
表示地區數量；
表示將衛生資源數量按照從小到大排序后的第
個地區；
表示常住人口或區域面積的累計百分比；
表示衛生資源的累計百分比。
1.2.2 集聚度
人口集聚度（PAD）：指某一地區在占上一層次區域1%的土地面積上集聚的人口比例（%），常用來分析一個國家或一定區域內的人口分布特征及對社會經濟的影響[12]。其計算公式如下：
 |
其中，
表示地區
的人口集聚度；
表示地區
的人口數量；
表示整個地區的人口總量；
表示地區
的土地面積；
表示整個地區的土地面積。
衛生資源集聚度（HRAD）：指某一地區在占上一層次區域1%的土地面積上集聚的衛生資源數量的比例（%），主要用于衡量在同一區域內不同組別間的衛生資源配置均衡程度[13]。其計算公式如下：
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其中，
表示地區
的衛生資源集聚度；
表示地區
的衛生資源數量；
表示整個地區的衛生資源總量；
表示地區
的土地面積；
表示整個地區的土地面積。
HRAD單獨使用可以反映衛生資源的地理可及性：當HRAD大于1時，表示地區
在占1%的土地面積上集聚的衛生資源數量占總體的比例大于1%，說明該地區衛生資源較為充足，按地理面積配置的衛生資源公平性較高、地理可及性較好。反之，當HRAD小于1時，則說明該地區的衛生資源較短缺，按地理面積配置的衛生資源公平性較低、地理可及性較差。
HRAD與PAD聯合使用可以反映衛生資源的人口可及性：當HRAD與PAD的差值大于0時，表明地區
在占1%的土地面積上擁有的衛生資源比重大于人口比重，說明相較于該地區集聚的人口，該地區集聚的衛生資源相對過剩，衛生資源的人口可及性較好；反之，當差值小于0時，表明該地區集聚的衛生資源相對不足，衛生資源的人口可及性較差[14, 15]。
2 結果
2.1 四川省婦幼保健機構衛生資源配置基本情況
在時間趨勢上：2013—2021年四川全省每萬人口婦幼保健機構數變化不大，城市和農村地區呈現相反趨勢。城市地區每萬人口婦幼保健機構數逐年下降，農村地區卻逐年上升（附件圖1）；2013—2019年四川省每萬人口婦幼保健機構床位數逐年上升，城鄉之間變化趨勢一致。2019—2021年，全省和城市地區出現較大幅度回落后緩慢上升，而農村地區一直保持上升趨勢（附件圖2）；2013—2019年每萬人口婦幼保健機構衛生人員數均呈逐年上升趨勢（附件圖3）。
在城鄉差異上：四川省農村地區每萬人口婦幼保健機構數高于城市地區，且差距不斷加增大（附件圖1）；農村地區每萬人口婦幼保健機構床位數和衛生人員數均低于城市地區，每萬人口婦幼保健機構床位數的城鄉差距呈先增后減趨勢（附件圖2），而每萬人口婦幼保健機構衛生人員數的城鄉差距基本保持不變（附件圖3）。
2.2 基于基尼系數的婦幼保健機構衛生資源配置公平性分析
2.2.1 四川全省婦幼保健機構衛生資源配置公平性
在研究時限內，四川省各類婦幼保健機構衛生資源按人口配置的基尼系數均小于0.4，處于比較公平狀態，且衛生人員數按人口配置的基尼系數呈逐年下降趨勢，表明公平性逐年提高。各類衛生資源按面積配置的基尼系數均大于0.4，處于不公平狀態。其中，床位數和衛生人員數的基尼系數甚至超過0.6，處于極度不公平狀態（表1）。
表1
四川省婦幼保健機構衛生資源按人口和面積配置的基尼系數
2.2.2 四川省城鄉婦幼保健機構衛生資源配置公平性
四川省城市地區和農村地區各類婦幼保健機構衛生資源按人口配置的基尼系數均小于0.4，按面積配置的基尼系數則相反。無論按人口配置，還是按面積配置，城市地區婦幼保健機構數和衛生人員數的基尼系數均小于農村地區；但城市地區婦幼保健機構床位數按人口配置的基尼系數高于農村，按面積配置的基尼系數低于農村（表1）。
2.3 基于集聚度的婦幼保健機構衛生資源配置公平性分析
2.3.1 各市（州）婦幼保健機構衛生資源配置公平性
單獨分析HRAD結果顯示：四川省各市（州）婦幼保健機構衛生資源的HRAD值存在較大差距。成都市、自貢市、德陽市等市（州）各類婦幼保健機構衛生資源的HRAD值均遠高于其他市（州），表明其按地理面積配置的公平性較高，地理可及性較好。而阿壩州、甘孜州和涼山州各類婦幼保健機構衛生資源的HRAD值均小于1，攀枝花市婦幼保健機構床位數的HRAD值為0.941，雅安市婦幼保健機構床位數和衛生人員數的HRAD值分別為0.181和0.383，表明其按地理面積配置的婦幼保健機構衛生資源公平性較低，地理可及性較差（表2）。
表2
四川省各市（州）婦幼保健機構衛生資源集聚度
綜合分析HRAD與PAD差值結果顯示：四川省各市（州）婦幼保健機構衛生資源HRAD與PAD的差值存在較大差異。機構差值最大值為0.998（攀枝花市），最小值為?0.955（德陽市）；床位差值最大為2.486（自貢市），最小為?1.133（遂寧市）；衛生人員差值最大為2.267（成都市），最小為?1.361（遂寧市），表明四川省各市（州）婦幼保健機構衛生資源的人口可及性存在較大差異，自貢市、廣元市、阿壩州、甘孜州等市（州）各類婦幼保健機構衛生資源配置均相對過剩，成都市、綿陽市等市（州）婦幼保健機構和床位配置相對不足，但衛生人員配置相對過剩（表2）。
2.3.2 各市（州）城鄉婦幼保健機構衛生資源配置公平性
單獨分析HRAD結果顯示：在各市（州）內部，城市地區各類婦幼保健機構衛生資源HRAD值均大于1，而農村地區均小于1，表明城市地區按地理面積配置的婦幼保健機構衛生資源公平性更高，地理可及性更好。在各市（州）之間，無論是城市地區，還是農村地區，各類婦幼保健機構衛生資源HRAD值均存在差異，地理可及性差距較大。城市地區婦幼保健機構數的HRAD值最大為2.984（雅安市），最小為1.011（宜賓市）；床位數的HRAD值最大為4.415（瀘州市），最小為1.008（遂寧市）；衛生人員數的HRAD值最大為4.212（綿陽市），最小值為1.513（廣安市）；農村地區婦幼保健機構數的HRAD值最大為0.994（宜賓市），最小值為0.425（自貢市）；床位數的HRAD值最大為0.996（遂寧市），最小為0.279（瀘州市）；衛生人員數的HRAD值最大為0.855（巴中市），最小值為0.281（攀枝花市）（表3）。
表3
四川省各市（州）城鄉婦幼保健機構衛生資源集聚度
綜合分析HRAD與PAD差值結果顯示：各市（州）城市地區和農村地區差值呈相反結果，即若城市地區差值大于0，農村地區差值就小于0，反之亦然。在婦幼保健機構數方面，成都市、綿陽市、宜賓市、雅安市等市（州）城市地區的差值小于0，農村地區的差值大于0；在婦幼保健機構床位數方面，成都市、攀枝花市、遂寧市、南充市、雅安市和巴中市等市（州）城市地區的差值小于0，農村地區差值大于0；在婦幼保健機構衛生人員方面，成都市、雅安市和巴中市等市（州）城市地區的差值小于0，農村地區的差值大于0，表明以上市（州）城市地區某類婦幼保健機構衛生資源的人口可及性低于農村地區。
3 討論
3.1 四川省婦幼保健機構衛生資源配置水平雖不斷提高，但仍需擴大總量供給
從縱向來看，2013—2019年四川省每萬人口婦幼保健機構床位數和衛生人員數逐年上升，這可能與我國的生育政策和衛生政策相關。研究表明[16]，從2013年實施“單獨二孩”和2016年實施“全面二孩”政策以后，四川省的出生人口均有一個5年期的堆積現象，并且出生人口增長數量將趨于平穩后下降。因此，婦幼健康服務需求也將呈現出上升-平穩-下降的趨勢。同時，《“健康中國2030”規劃綱要》和《三級和二級婦幼保健院評審標準（2016年版）》的發布，對婦幼保健機構的服務能力提出了更高要求，以滿足多層次的婦幼保健健康需求。以上兩個方面可能共同促進了四川省對婦幼保健機構床位和衛生人員數量投入的增加，這也可能是衛生人員數按人口配置的基尼系數不斷下降的原因之一。但2019—2020年，四川省城市地區每萬人口婦幼保健機構床位數出現下降，而農村地區反而上升，這可能是人口流動導致的結果。四川省統計年鑒顯示：2019—2020年，四川省城市地區常住人口增加了449.97萬，農村地區卻減少了457.5萬。因此，城市地區每萬人口婦幼保健機構床位數相對不足，而農村地區相對剩余。從橫向來看，與寧夏[17]、廣東[18]、貴州[19]等省份以及全國[20]相比，四川省每萬人口婦幼保健機構床位數和衛生人員數配置水平仍然較低。因此四川省在優化婦幼保健機構衛生資源配置時，不僅要考慮盤活現有存量，提高區域內衛生資源配置公平性，還應從供給側出發加大婦幼保健機構衛生資源的增量投入，以進一步提高婦幼健康水平。
另外，本研究還發現2013—2021年四川省每萬人口婦幼保健機構數量在緩慢下降，這可能與我國助產資源集中化有關。研究顯示，二孩政策全面實施后，35歲以上的高齡產婦比例從不斷升高，而高齡經產婦發生胎盤粘連、糖尿病、高血壓和貧血的風險較大[21, 22]，為保障安全，孕產婦更傾向于到更高級別的助產機構生產[2]，導致部分小型助產機構業務量快速下降，最后被迫關停。
3.2 四川省城市婦幼保健機構衛生人員配置公平性高于農村，尚需加大農村衛生人員投入
無論在四川全省層面，還是絕大多數市（州）（成都市、巴中市、雅安市除外）層面，農村地區婦幼機構衛生人員配置公平性均低于城市地區。這可能與基層婦幼保健機構衛生人員的薪酬保障相關[23]。在我國醫療體系中，婦幼保健機構整體等級較低，基層婦幼保健機構實際擁有編制數較少，同時超編衛生人員的薪資收入不穩定[10]，進而導致農村地區婦幼保健機構衛生人員外流，配置水平降低。因此，在婦幼保健衛生人員培養上，要建立農村地區的衛生人才激勵機制，進一步提高農村地區婦幼保健衛生人員待遇，探索薪酬制度改革。尤其在四川省偏遠山區，要為婦幼保健衛生人員做好物質保障，吸引優質人才，實現婦幼保健人力資源的優化配置[24]。值得注意的是，本研究只分析了婦幼保健機構的衛生資源配置情況，未納入婦女兒童專科醫院、以及綜合醫院婦產科和兒科的衛生資源數據，不能代表該地區所有的婦幼保健衛生資源配置水平，因此，在優化資源配置時還應整體考慮，提高衛生資源效率。
3.3 四川省各市（州）之間婦幼保健機構衛生資源配置公平性不均衡，需進一步縮小差距
對四川省21個市（州）的分析結果顯示，不論是基于人口數量，還是地理面積，各市（州）之間婦幼保健機構、床位和衛生人員配置公平性都存在很大差距。這可能是地區間經濟發展不平衡所致[25]。例如，成都市等地區是四川省經濟發展的核心，其經濟發展水平相對較高，婦幼保健衛生資源配置較充足，而甘孜州等少數民族地區，經濟發展水平相對較低，婦幼保健衛生資源配置也較少。因此，相關部門在優化各類婦幼保健機構衛生資源的配置中，應向資源相對缺乏、不公平程度相對較高的市（州）傾斜，提高地區間婦幼保健機構衛生資源公平性。
3.4 四川省婦幼保健機構衛生資源基于人口配置的公平性較好，但地理可及性尚需提高
四川省各類婦幼保健衛生資源按地理面積配置的基尼系數均遠大于按人口配置的基尼系數，這與其它研究[26, 27]的結果一致。因此，相關部門在優化婦幼保健衛生資源時，不能僅考慮人口數量，將衛生資源大量投入到人口密集的中心城區或經濟發展水平較高的核心區域，而應綜合考慮人口、經濟發展、服務半徑、交通距離等各類社會因素[28]。此外，在地廣人稀地區，除了適當增加婦幼保健衛生資源配置密度外，還應建立互聯網+醫療服務模式，通過數據共享、遠程診療、檢查檢驗結果互認等措施，實現婦幼保健衛生資源的互聯互通和高效利用，才能進一步提升婦幼保健衛生資源配置的有效性與公平性，切實滿足各地區居民對婦幼保健衛生服務的需求。
本研究有以下局限性：一是在醫療衛生機構類型上，只納入了四川省婦幼保健機構的衛生資源數據，未納入基層醫療衛生機構、婦女兒童專科醫院、以及綜合醫院婦產科和兒科的衛生資源數據，難以全面反映四川省各市（州）、以及城鄉之間婦幼保健衛生資源配置的總體水平和差異。二是在數據實效性上，只納入了2013—2021年的衛生資源數據，無法呈現四川省婦幼保健機構目前最新的衛生資源配置現狀。
綜上所述，四川省婦幼保健衛生資源配置水平呈逐年上升趨勢，但與其他省份相比仍有一定差距，人口密集地區的婦幼保健衛生資源集聚度較高，但人口可及性仍然較差，貧困偏遠、地廣人稀的山區，其婦幼保健衛生資源的地理可及性較差，各類婦幼保健衛生資源配置水平和公平性存在明顯的城鄉差異。衛生決策部門在規劃婦幼保健衛生資源時，要綜合考慮人口、地理面積和服務半徑等社會因素，合理配置婦幼保健衛生資源；婦幼保健衛生資源配置適度向農村地區傾斜，推動衛生資源充足地區對短缺地區的支援和幫扶，保證衛生資源配置公平性，提高婦幼保健服務水平。
婦幼健康是全民健康的基石，是衡量一個國家和地區社會、經濟發展水平的重要指標。我國婦幼健康已位于全球中高收入國家前列[1, 2]，但距離“健康中國2030”目標仍有差距。衛生資源配置公平性和可及性是實現人群健康目標的基本前提，也是提高婦幼健康水平的重要因素[3, 4]。然而我國長期存在的二元經濟結構導致婦幼保健衛生資源在城鄉之間存在差異，進而阻礙了婦幼健康可持續發展[5-7]。四川省也存在該種問題，其地理環境復雜并且社會經濟發展水平差異較大，因而婦幼保健衛生資源分布不平衡。既往研究表明四川省5大經濟區和各市（州）之間的婦幼保健衛生資源主要集中在經濟發達地區[8, 9]，但未關注婦幼保健機構衛生資源的城鄉配置差異。因此本研究運用基尼系數和集聚度分析四川省婦幼保健機構衛生資源配置公平性，比較城市地區和農村地區婦幼保健機構衛生資源配置差異，為合理配置婦幼保健衛生資源，提高婦幼健康水平提供循證決策證據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
婦幼保健機構衛生資源：本研究中婦幼保健機構衛生資源包括婦幼保健機構數、床位數和衛生人員數，數據來源于2013—2016年《四川省衛生和計劃生育統計年鑒》和2017—2021年《四川衛生健康統計年鑒》。由于數據獲取受限，本研究分別提取了2013—2021年四川省婦幼保健機構數和床位數，2013—2019年四川省婦幼保健機構衛生人員數。
人口與地理面積：本研究中城市和農村的劃分標準與《四川省衛生和計劃生育統計年鑒》《四川衛生健康統計年鑒》保持一致，即城市包括四川省各市（州）的轄區，農村包括四川省各市（州）轄區以外的轄縣及縣級市，甘孜州、阿壩州、涼山州全州均為農村地區。四川省各市（州）城市和農村面積數據來源于2013—2021年《中國城市統計年鑒》，年末常住人口數據來源于2013—2021年《四川統計年鑒》。
1.2 分析方法
本研究采用基尼系數評估四川全省、城市地區和農村地區的婦幼保健機構衛生資源配置公平性，采用集聚度分析各市（州）及其城市地區和農村地區的婦幼保健機構衛生資源配置公平性。
1.2.1 基尼系數
本研究分別根據常住人口和地理面積，計算四川全省、城市地區和農村地區婦幼保健衛生資源配置公平性。基尼系數低于0.2為絕對公平，0.2～0.3為比較公平，0.3～0.4為相對公平，0.4～0.5為比較不公平，超過0.5為非常不公平[10, 11]。
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其中，表示地區數量；表示將衛生資源數量按照從小到大排序后的第個地區；表示常住人口或區域面積的累計百分比；表示衛生資源的累計百分比。
1.2.2 集聚度
人口集聚度（PAD）：指某一地區在占上一層次區域1%的土地面積上集聚的人口比例（%），常用來分析一個國家或一定區域內的人口分布特征及對社會經濟的影響[12]。其計算公式如下：
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其中，表示地區的人口集聚度；表示地區的人口數量；表示整個地區的人口總量；表示地區的土地面積；表示整個地區的土地面積。
衛生資源集聚度（HRAD）：指某一地區在占上一層次區域1%的土地面積上集聚的衛生資源數量的比例（%），主要用于衡量在同一區域內不同組別間的衛生資源配置均衡程度[13]。其計算公式如下：
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其中，表示地區的衛生資源集聚度；表示地區的衛生資源數量；表示整個地區的衛生資源總量；表示地區的土地面積；表示整個地區的土地面積。
HRAD單獨使用可以反映衛生資源的地理可及性：當HRAD大于1時，表示地區在占1%的土地面積上集聚的衛生資源數量占總體的比例大于1%，說明該地區衛生資源較為充足，按地理面積配置的衛生資源公平性較高、地理可及性較好。反之，當HRAD小于1時，則說明該地區的衛生資源較短缺，按地理面積配置的衛生資源公平性較低、地理可及性較差。
HRAD與PAD聯合使用可以反映衛生資源的人口可及性：當HRAD與PAD的差值大于0時，表明地區在占1%的土地面積上擁有的衛生資源比重大于人口比重，說明相較于該地區集聚的人口，該地區集聚的衛生資源相對過剩，衛生資源的人口可及性較好；反之，當差值小于0時，表明該地區集聚的衛生資源相對不足，衛生資源的人口可及性較差[14, 15]。
2 結果
2.1 四川省婦幼保健機構衛生資源配置基本情況
在時間趨勢上：2013—2021年四川全省每萬人口婦幼保健機構數變化不大，城市和農村地區呈現相反趨勢。城市地區每萬人口婦幼保健機構數逐年下降，農村地區卻逐年上升（附件圖1）；2013—2019年四川省每萬人口婦幼保健機構床位數逐年上升，城鄉之間變化趨勢一致。2019—2021年，全省和城市地區出現較大幅度回落后緩慢上升，而農村地區一直保持上升趨勢（附件圖2）；2013—2019年每萬人口婦幼保健機構衛生人員數均呈逐年上升趨勢（附件圖3）。
在城鄉差異上：四川省農村地區每萬人口婦幼保健機構數高于城市地區，且差距不斷加增大（附件圖1）；農村地區每萬人口婦幼保健機構床位數和衛生人員數均低于城市地區，每萬人口婦幼保健機構床位數的城鄉差距呈先增后減趨勢（附件圖2），而每萬人口婦幼保健機構衛生人員數的城鄉差距基本保持不變（附件圖3）。
2.2 基于基尼系數的婦幼保健機構衛生資源配置公平性分析
2.2.1 四川全省婦幼保健機構衛生資源配置公平性
在研究時限內，四川省各類婦幼保健機構衛生資源按人口配置的基尼系數均小于0.4，處于比較公平狀態，且衛生人員數按人口配置的基尼系數呈逐年下降趨勢，表明公平性逐年提高。各類衛生資源按面積配置的基尼系數均大于0.4，處于不公平狀態。其中，床位數和衛生人員數的基尼系數甚至超過0.6，處于極度不公平狀態（表1）。
表1
四川省婦幼保健機構衛生資源按人口和面積配置的基尼系數
2.2.2 四川省城鄉婦幼保健機構衛生資源配置公平性
四川省城市地區和農村地區各類婦幼保健機構衛生資源按人口配置的基尼系數均小于0.4，按面積配置的基尼系數則相反。無論按人口配置，還是按面積配置，城市地區婦幼保健機構數和衛生人員數的基尼系數均小于農村地區；但城市地區婦幼保健機構床位數按人口配置的基尼系數高于農村，按面積配置的基尼系數低于農村（表1）。
2.3 基于集聚度的婦幼保健機構衛生資源配置公平性分析
2.3.1 各市（州）婦幼保健機構衛生資源配置公平性
單獨分析HRAD結果顯示：四川省各市（州）婦幼保健機構衛生資源的HRAD值存在較大差距。成都市、自貢市、德陽市等市（州）各類婦幼保健機構衛生資源的HRAD值均遠高于其他市（州），表明其按地理面積配置的公平性較高，地理可及性較好。而阿壩州、甘孜州和涼山州各類婦幼保健機構衛生資源的HRAD值均小于1，攀枝花市婦幼保健機構床位數的HRAD值為0.941，雅安市婦幼保健機構床位數和衛生人員數的HRAD值分別為0.181和0.383，表明其按地理面積配置的婦幼保健機構衛生資源公平性較低，地理可及性較差（表2）。
表2
四川省各市（州）婦幼保健機構衛生資源集聚度
綜合分析HRAD與PAD差值結果顯示：四川省各市（州）婦幼保健機構衛生資源HRAD與PAD的差值存在較大差異。機構差值最大值為0.998（攀枝花市），最小值為?0.955（德陽市）；床位差值最大為2.486（自貢市），最小為?1.133（遂寧市）；衛生人員差值最大為2.267（成都市），最小為?1.361（遂寧市），表明四川省各市（州）婦幼保健機構衛生資源的人口可及性存在較大差異，自貢市、廣元市、阿壩州、甘孜州等市（州）各類婦幼保健機構衛生資源配置均相對過剩，成都市、綿陽市等市（州）婦幼保健機構和床位配置相對不足，但衛生人員配置相對過剩（表2）。
2.3.2 各市（州）城鄉婦幼保健機構衛生資源配置公平性
單獨分析HRAD結果顯示：在各市（州）內部，城市地區各類婦幼保健機構衛生資源HRAD值均大于1，而農村地區均小于1，表明城市地區按地理面積配置的婦幼保健機構衛生資源公平性更高，地理可及性更好。在各市（州）之間，無論是城市地區，還是農村地區，各類婦幼保健機構衛生資源HRAD值均存在差異，地理可及性差距較大。城市地區婦幼保健機構數的HRAD值最大為2.984（雅安市），最小為1.011（宜賓市）；床位數的HRAD值最大為4.415（瀘州市），最小為1.008（遂寧市）；衛生人員數的HRAD值最大為4.212（綿陽市），最小值為1.513（廣安市）；農村地區婦幼保健機構數的HRAD值最大為0.994（宜賓市），最小值為0.425（自貢市）；床位數的HRAD值最大為0.996（遂寧市），最小為0.279（瀘州市）；衛生人員數的HRAD值最大為0.855（巴中市），最小值為0.281（攀枝花市）（表3）。
表3
四川省各市（州）城鄉婦幼保健機構衛生資源集聚度
綜合分析HRAD與PAD差值結果顯示：各市（州）城市地區和農村地區差值呈相反結果，即若城市地區差值大于0，農村地區差值就小于0，反之亦然。在婦幼保健機構數方面，成都市、綿陽市、宜賓市、雅安市等市（州）城市地區的差值小于0，農村地區的差值大于0；在婦幼保健機構床位數方面，成都市、攀枝花市、遂寧市、南充市、雅安市和巴中市等市（州）城市地區的差值小于0，農村地區差值大于0；在婦幼保健機構衛生人員方面，成都市、雅安市和巴中市等市（州）城市地區的差值小于0，農村地區的差值大于0，表明以上市（州）城市地區某類婦幼保健機構衛生資源的人口可及性低于農村地區。
3 討論
3.1 四川省婦幼保健機構衛生資源配置水平雖不斷提高，但仍需擴大總量供給
從縱向來看，2013—2019年四川省每萬人口婦幼保健機構床位數和衛生人員數逐年上升，這可能與我國的生育政策和衛生政策相關。研究表明[16]，從2013年實施“單獨二孩”和2016年實施“全面二孩”政策以后，四川省的出生人口均有一個5年期的堆積現象，并且出生人口增長數量將趨于平穩后下降。因此，婦幼健康服務需求也將呈現出上升-平穩-下降的趨勢。同時，《“健康中國2030”規劃綱要》和《三級和二級婦幼保健院評審標準（2016年版）》的發布，對婦幼保健機構的服務能力提出了更高要求，以滿足多層次的婦幼保健健康需求。以上兩個方面可能共同促進了四川省對婦幼保健機構床位和衛生人員數量投入的增加，這也可能是衛生人員數按人口配置的基尼系數不斷下降的原因之一。但2019—2020年，四川省城市地區每萬人口婦幼保健機構床位數出現下降，而農村地區反而上升，這可能是人口流動導致的結果。四川省統計年鑒顯示：2019—2020年，四川省城市地區常住人口增加了449.97萬，農村地區卻減少了457.5萬。因此，城市地區每萬人口婦幼保健機構床位數相對不足，而農村地區相對剩余。從橫向來看，與寧夏[17]、廣東[18]、貴州[19]等省份以及全國[20]相比，四川省每萬人口婦幼保健機構床位數和衛生人員數配置水平仍然較低。因此四川省在優化婦幼保健機構衛生資源配置時，不僅要考慮盤活現有存量，提高區域內衛生資源配置公平性，還應從供給側出發加大婦幼保健機構衛生資源的增量投入，以進一步提高婦幼健康水平。
另外，本研究還發現2013—2021年四川省每萬人口婦幼保健機構數量在緩慢下降，這可能與我國助產資源集中化有關。研究顯示，二孩政策全面實施后，35歲以上的高齡產婦比例從不斷升高，而高齡經產婦發生胎盤粘連、糖尿病、高血壓和貧血的風險較大[21, 22]，為保障安全，孕產婦更傾向于到更高級別的助產機構生產[2]，導致部分小型助產機構業務量快速下降，最后被迫關停。
3.2 四川省城市婦幼保健機構衛生人員配置公平性高于農村，尚需加大農村衛生人員投入
無論在四川全省層面，還是絕大多數市（州）（成都市、巴中市、雅安市除外）層面，農村地區婦幼機構衛生人員配置公平性均低于城市地區。這可能與基層婦幼保健機構衛生人員的薪酬保障相關[23]。在我國醫療體系中，婦幼保健機構整體等級較低，基層婦幼保健機構實際擁有編制數較少，同時超編衛生人員的薪資收入不穩定[10]，進而導致農村地區婦幼保健機構衛生人員外流，配置水平降低。因此，在婦幼保健衛生人員培養上，要建立農村地區的衛生人才激勵機制，進一步提高農村地區婦幼保健衛生人員待遇，探索薪酬制度改革。尤其在四川省偏遠山區，要為婦幼保健衛生人員做好物質保障，吸引優質人才，實現婦幼保健人力資源的優化配置[24]。值得注意的是，本研究只分析了婦幼保健機構的衛生資源配置情況，未納入婦女兒童專科醫院、以及綜合醫院婦產科和兒科的衛生資源數據，不能代表該地區所有的婦幼保健衛生資源配置水平，因此，在優化資源配置時還應整體考慮，提高衛生資源效率。
3.3 四川省各市（州）之間婦幼保健機構衛生資源配置公平性不均衡，需進一步縮小差距
對四川省21個市（州）的分析結果顯示，不論是基于人口數量，還是地理面積，各市（州）之間婦幼保健機構、床位和衛生人員配置公平性都存在很大差距。這可能是地區間經濟發展不平衡所致[25]。例如，成都市等地區是四川省經濟發展的核心，其經濟發展水平相對較高，婦幼保健衛生資源配置較充足，而甘孜州等少數民族地區，經濟發展水平相對較低，婦幼保健衛生資源配置也較少。因此，相關部門在優化各類婦幼保健機構衛生資源的配置中，應向資源相對缺乏、不公平程度相對較高的市（州）傾斜，提高地區間婦幼保健機構衛生資源公平性。
3.4 四川省婦幼保健機構衛生資源基于人口配置的公平性較好，但地理可及性尚需提高
四川省各類婦幼保健衛生資源按地理面積配置的基尼系數均遠大于按人口配置的基尼系數，這與其它研究[26, 27]的結果一致。因此，相關部門在優化婦幼保健衛生資源時，不能僅考慮人口數量，將衛生資源大量投入到人口密集的中心城區或經濟發展水平較高的核心區域，而應綜合考慮人口、經濟發展、服務半徑、交通距離等各類社會因素[28]。此外，在地廣人稀地區，除了適當增加婦幼保健衛生資源配置密度外，還應建立互聯網+醫療服務模式，通過數據共享、遠程診療、檢查檢驗結果互認等措施，實現婦幼保健衛生資源的互聯互通和高效利用，才能進一步提升婦幼保健衛生資源配置的有效性與公平性，切實滿足各地區居民對婦幼保健衛生服務的需求。
本研究有以下局限性：一是在醫療衛生機構類型上，只納入了四川省婦幼保健機構的衛生資源數據，未納入基層醫療衛生機構、婦女兒童專科醫院、以及綜合醫院婦產科和兒科的衛生資源數據，難以全面反映四川省各市（州）、以及城鄉之間婦幼保健衛生資源配置的總體水平和差異。二是在數據實效性上，只納入了2013—2021年的衛生資源數據，無法呈現四川省婦幼保健機構目前最新的衛生資源配置現狀。
綜上所述，四川省婦幼保健衛生資源配置水平呈逐年上升趨勢，但與其他省份相比仍有一定差距，人口密集地區的婦幼保健衛生資源集聚度較高，但人口可及性仍然較差，貧困偏遠、地廣人稀的山區，其婦幼保健衛生資源的地理可及性較差，各類婦幼保健衛生資源配置水平和公平性存在明顯的城鄉差異。衛生決策部門在規劃婦幼保健衛生資源時，要綜合考慮人口、地理面積和服務半徑等社會因素，合理配置婦幼保健衛生資源；婦幼保健衛生資源配置適度向農村地區傾斜，推動衛生資源充足地區對短缺地區的支援和幫扶，保證衛生資源配置公平性，提高婦幼保健服務水平。
