社區獲得性肺炎指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染入院后于潛伏期內發病的肺炎。其發病率和死亡率較高，醫療負擔重，嚴重危害社會公共健康。中醫與西醫在社區獲得性肺炎的診療中各有優勢，為發揮中西醫結合在社區獲得性肺炎中的診療作用，提高社區獲得性肺炎防治水平，由世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會立項，河南中醫藥大學、河南中醫藥大學第一附屬醫院牽頭制訂了本指南。本指南參考國際臨床實踐指南研制方法和流程，基于現有最佳證據，結合中西醫治療社區獲得性肺炎特點，權衡干預措施的利弊，最終形成6條推薦意見，以期為中西醫結合治療社區獲得性肺炎的臨床實踐提供參考。
引用本文： 世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會. 社區獲得性肺炎中西醫結合診療指南. 中國循證醫學雜志, 2025, 25(1): 32-41. doi: 10.7507/1672-2531.202408103 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染入院后于潛伏期內發病的肺炎。臨床上以發熱、咳嗽、咳痰、胸痛，伴或不伴濕啰音為主要表現。社區獲得性肺炎在全球范圍內的發病率和死亡率較高，且發病與死亡風險隨年齡增加而倍增[1,2]。隨著全球人口老齡化問題日益嚴重、免疫功能異常宿主增多及抗生素耐藥問題日益突出[3]，社區獲得性肺炎的診療及管理面臨著更嚴峻的挑戰。中醫與西醫在社區獲得性肺炎的診療中各有優勢，為發揮中西醫結合在社區獲得性肺炎中的診療作用，提高社區獲得性肺炎防治水平，由世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會，聯合河南中醫藥大學、河南中醫藥大學第一附屬醫院、蘭州大學循證醫學中心等機構組成研制團隊，參考國際臨床實踐指南研制方法和流程，基于現有最佳證據，結合中西醫治療社區獲得性肺炎特點，權衡干預措施的利弊，制訂《社區獲得性肺炎中西醫結合診療指南》（以下簡稱“本指南”），以期為中西醫藥結合治療社區獲得性肺炎的臨床實踐提供參考。本指南依據現有研究證據、特定方法制訂，醫師可參考本指南結合患者具體情況制定個體化治療方案。
1 方法
本指南制訂方法主要參考《世界衛生組織指南制訂手冊》[4]和《中西醫結合診療指南制訂手冊》[5]。指南制訂工作組基于既往指南、系統評價、臨床研究等證據，采用推薦分級的評估、推薦與評價（GRADE）[6]標準對推薦意見評估、制訂。本指南遵循衛生保健實踐指南的報告條目（RIGHT）[7]進行報告。
1.1 立項及注冊
本指南于2020年4月通過世界中醫藥學會聯合會立項，立項批號：SCM-C/NP 0181-2020，并于國際實踐指南注冊與透明化平臺進行了中、英文雙語注冊，注冊號：PREPARE-2024CN180。
1.2 成立工作組
本指南成立了4個主要的工作組，包括指南方法學專家組、臨床專家組、外審專家組、指南秘書組。成員包括中西醫結合、中醫、西醫呼吸專業、指南方法學、臨床藥學、流行病學等不同學科的專家。
1.3 利益沖突
為防止在指南編制過程中出現其他利益沖突，凡參與指南制訂工作的成員均簽署了利益沖突聲明，聲明本人不存在和本指南主題相關的任何商業的、專業的或其他方面的利益，和所有可能被該評價成果影響的利益。
1.4 臨床問題遴選與確定
工作組為納入臨床中亟需解決的臨床問題和最受關注的結局指標，以問卷調查的形式遴選本指南所需要回答的主要臨床問題與重要結局指標。通過問卷星平臺對全國17個省、市、自治區各級醫院的30位中醫、西醫、中西醫臨床一線專家進行開放式問卷調查，邀請臨床專家對臨床問題與結局指標重要性進行評分。臨床問題重要性評分范圍為1～5分，5分表示“該問題至關重要，必須納入本指南中”，1分表示“該問題不重要，不應該納入本指南”。結局指標重要性評分為1～9分，7～9分表示“該指標至關重要，必須納入指南當中”，1～3分表示“該指標一般重要，可納入指南也可不納入”。最終發放問卷30份，回收問卷30份，工作組將收集到的臨床問題進行除重、合并、篩選后初步整理得到25個臨床問題，共29個結局指標。經臨床專家組審議后，最終納入13個重要性評分平均值>4.6分的問題作為主要臨床問題，納入19個重要性評分>7.4分的重要結局指標。對于所得出的調查結果，撰寫主要臨床問題篩選結果總結。臨床問題清單詳見表1。
表1
臨床問題清單
1.5 證據檢索與評價
根據問題清單，指南工作組在方法學專家的指導下確定了PICOS臨床問題，制定檢索策略。采用主題詞和自由詞相結合的方式，計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、SinoMed、PubMed、Embase、Cochrane Library數據庫，檢索時限均為建庫至2022年6月。同時檢索美國臨床試驗注冊平臺、英國國立健康與臨床優化研究所、新西蘭臨床實踐指南網、世界衛生組織、醫脈通指南頻道等。中文檢索詞包括：① 病名：肺炎、社區獲得性肺炎、肺部感染、肺部炎癥、細菌性肺炎、病毒性肺炎；② 干預措施：中醫、中藥、中醫藥、中西醫結合、草藥、湯藥、中成藥等。英文檢索詞包括：① 病名：community acquired pneumonia、pneumonia、lung inflammation、pulmonary inflammation、CAP；② 干預措施：medicine, Chinese traditional、traditional medicine、Chinese medicine、decoction*、herbal medicine、medicinal plants、plants, medicinal、Chinese herbal drugs、herbal medicine、herb*、drugs, Chinese herbal、complementary medicine、Chinese patent medicine、combined traditional and western medicine、Chinese plant drug、herbal medicine、TCM。
首先考慮已發表的相關臨床實踐指南，在臨床實踐指南的基礎上全面系統檢索相關的直接和間接證據進行補充和更新。系統評價用AMSTAR進行風險評估；原始研究中隨機對照試驗（RCT）采用Cochrane的RCT偏倚風險評價工具（RoB）、非RCT采用ROBINS-I工具進行風險評估。根據GRADE系統對納入的結局指標進行證據質量分級，并初步擬定推薦強度，證據質量分為高、中、低、極低4個等級；推薦強度分為強推薦、弱推薦。
1.6 推薦意見調研
本指南工作組按照既定的原則制作推薦證據概要表，通過改良德爾菲法達成共識。第一輪德爾菲問卷：邀請來自全國17個省、市、自治區的中醫、西醫及中西醫結合29位（包括12位中醫專家、9位西醫專家、8位中西醫結合專家）臨床一線工作者進行問卷調查。將第一輪共識度為60%～75%的推薦意見進行第二輪共識論證。第二輪德爾菲問卷：邀請來自全國17個省、市、自治區的中醫、西醫及中西醫結合26位臨床一線工作者進行問卷調查，對第一輪未達成共識的推薦意見再次投票。工作組結合兩輪德爾菲調研結果，通過組內討論，最終確定了6條推薦意見納入指南。
1.7 指南文稿的形成與外審
工作組根據推薦意見擬定了指南初稿，經內部審議后形成征求意見稿。2023年7月在鄭州召開了《社區獲得性肺炎中西醫結合診療指南》（討論稿）專家論證會。工作組匯報指南草案情況及需請專家組重點討論的問題。會議對《社區獲得性肺炎中西醫結合診療指南》（討論稿）進行了論證。
1.8 指南的發布
指南秘書組根據反饋意見進行完善，形成最終稿。由世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會組織相關專家進行評審，修改完善后于2024年6月21日發布（標準號：SCM-C 0066-2024）。
1.9 版本說明
為更好地促進本指南的推廣與傳播，依據《中國循證醫學雜志》要求對本指南團體標準版內容進行了適當調整。本指南中文版發表于《中國循證醫學雜志》。
2 適用范圍
本文件規定了社區獲得性肺炎的定義、流行病學、中醫病因病機、診斷標準、治療原則、中西醫治療方案等內容。本文件適用于成人（年齡≥18歲）社區獲得性肺炎患者。本指南供各級醫院呼吸科、感染科等（中醫、中西醫、西醫）臨床醫師進行社區獲得性肺炎診療時參考使用。
3 流行病學
社區獲得性肺炎的發病率男性高于女性，且隨年齡增加而升高[8,9]。南美洲流行病學調查顯示成人社區獲得性肺炎年發病率為1.76/1 000～7.03/1 000[10]。德國成人社區獲得性肺炎年發病率為10.54/1 000，其中年齡16～59歲年齡組的年發病率為5.51/1 000，60歲以上人群的年發病率為20.32/1 000[1]。2020年1項基于中國23個省，涉及4億人群的流行病學調查數據顯示，社區獲得性肺炎年發病率為7.13/1 000，其發病率隨年齡增加而呈上升趨勢，80歲以上年齡人群的年發病率為14.98/1 000[11]。
社區獲得性肺炎死亡率隨年齡增高而上升。葡萄牙社區獲得性肺炎患者院內病死率為20.4%，死亡組年齡顯著高于存活組，65歲以上患者的死亡風險是65歲以下患者死亡風險的3.2倍[2]。美國ICU重癥社區獲得性肺炎患者30天病死率為27%，1年病死率為47%[12]。德國成人社區獲得性肺炎住院死亡率為18.5%，其中老年群體社區獲得性肺炎死亡率是青年群體的2倍[2]。
社區獲得性肺炎再入院率呈逐年增高趨勢。英國數據顯示社區獲得性肺炎患者再入院率較前增高，社區獲得性肺炎患者出院后的30天內再入院率為15.7%[11]。Lindenauer等[13]基于回顧性隊列對美國4 756家醫院共226 545例老年社區獲得性肺炎患者進行統計分析發現，患者出院后30天內再入院率高達17.4%。
4 疾病診斷
4.1 西醫診斷
4.1.1 臨床診斷
社區獲得性肺炎診斷標準[14]：（1）社區發病。（2）肺炎相關臨床表現：① 新出現的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、咯血及呼吸困難；② 發熱，體溫>37.3℃；③ 肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；④ 外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。（3）胸部X線可見新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合（1）、（3）及（2）的任何一項，并排除肺結核、肺腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可確定診斷。
重癥社區獲得性肺炎診斷標準[15]：2個主要標準：（1）感染性休克需要使用血管活性藥物；（2）呼吸衰竭需要機械通氣。9個次要標準：（1）呼吸頻率≥30次/分；（2）氧合指數≤250 mmHg；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥20 mg/dL；（6）外周血白細胞計數<4 000/μL（僅因感染所致，非化療等所致）；（7）血小板計數<100 000/μL；（8）體溫低于36℃；（9）低血壓需要積極的液體復蘇。符合1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷重癥社區獲得性肺炎。
4.1.2 疾病嚴重程度評估
社區獲得性肺炎的病情嚴重程度評估工具對于最佳治療場所的選擇、輔助支持治療應用時機、加重和死亡風險預測的把握至關重要（附件表1）。
4.2 中醫證候診斷
中醫證候診斷應符合《社區獲得性肺炎中醫證候診斷標準（2011版）》[16]中的相關標準，證型包含3類8個證型（附件表2）。社區獲得性肺炎的病情程度、人群證候分布具有差異。輕中癥社區獲得性肺炎患者以風熱襲肺證、痰熱壅肺證2個證型為主[17]；重癥社區獲得性肺炎患者以痰熱壅肺證、邪陷正脫證、氣陰兩虛證、痰濕阻肺證4個證型為主[18]。
老年社區獲得性肺炎加重期以痰熱壅肺或痰濁阻肺為主，常兼有氣陰兩虛、肺脾氣虛、瘀血等；恢復期多以氣陰兩虛、肺脾氣虛為主，常兼有痰熱或痰濁[19]。除單一證候外，社區獲得性肺炎患者也可見復雜證候，如熱陷心包兼痰熱壅肺證、痰熱壅肺兼氣陰兩虛證等。老年患者實證中多兼見肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。疾病的中后期多以正虛為主兼見邪戀未盡，如肺脾氣虛兼痰濁阻肺、氣陰兩虛兼痰熱壅肺等，臨床診斷時應予以注意[20]。
5 中醫治療原則
中醫藥應在疾病早期介入，以減少抗生素用量、縮短抗生素使用時間、減少老年社區獲得性肺炎患者復發率、降低病死率[21]。經肺炎嚴重指數（PSI）或CURB-65評分評估后的病情程度為輕癥且無膿毒癥的患者，推薦單用中醫藥治療。治療時應以“扶正為主，佐以祛邪”為基本治則。若病情進展或存在并發癥時應參照西醫指南聯合治療[22]，目前國內外相關社區獲得性肺炎的中、西醫診療指南均給出了詳細的治療方案，可參考中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[23]、美國IDSA/ATS成人社區獲得性肺炎診療指南（2019年版）[15]以及ERS/ESICM/ESCMID/ALAT重癥社區獲得性肺炎管理指南[24]等。
6 推薦意見
6.1 中藥替代抗生素治療社區獲得性肺炎的有效性及安全性如何？
推薦意見：推薦經CURB-65評分為0～1分且無膿毒癥或PSI分級為Ⅰ～Ⅲ級社區獲得性肺炎患者考慮單用中醫辨證治療，以減少抗生素用量、降低抗生素耐藥率、縮短癥狀改善時間。（低等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：抗生素耐藥及濫用問題日益嚴重，對于社區獲得性肺炎輕癥患者，普濟宣肺消毒飲替代抗生素治療社區獲得性肺炎在降低患者體溫、縮短體溫恢復正常時間，降低白細計數（WBC）和中性粒細胞百分比（NEUT%）等方面有效[25]。普濟宣肺消毒飲可有效控制社區獲得性肺炎患者體溫、炎癥反應指標，在改善胸片陰影面積，療效與抗生素大致相當。在社區獲得性肺炎疾病早期[17]，病原學尚未明確，輕癥社區獲得性肺炎患者（PSI分級為Ⅰ～Ⅲ級，CURB-65評分為0～1分且無膿毒癥的患者）臨床多以邪實為主（風熱或痰熱多見），臨床密切觀察病情的同時，可單用中醫藥辨證治療，以減少抗生素使用時間及用量。
6.2 中西醫結合治療非重癥社區獲得性肺炎有效性及安全性如何？
推薦意見：對于非重癥社區獲得性肺炎，PSI分級為Ⅰ～Ⅲ級，CURB-65評分為0～1分且無膿毒癥的患者推薦單用中醫辨證治療，不滿足條件者可在西醫規范治療的基礎上聯合中醫辨證治療。中西醫聯合治療能縮短抗生素使用時間，提高治療效果，降低不良反應發生率。（中等證據質量，強推薦）
中醫辨證治療方案：風熱襲肺證患者，采用銀翹散加減，或選用中成藥疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊治療；外寒內熱證患者，采用麻杏石甘湯治療；痰熱壅肺證患者，采用清金化痰湯加減治療，亦可選用痰熱清注射液、熱毒寧注射液治療；痰濁阻肺證患者，采用二陳湯加減治療；氣陰兩虛證患者采用生脈散聯合沙參麥冬湯治療，陰虛偏甚兼見郁熱者予以青蒿鱉甲湯治療。
證據概述及原理：在社區獲得性肺炎患者病原學未明時，經驗性選擇初始抗生素種類及抗生素使用力度是治療的重要方面，不合理的抗生素選擇易導致細菌耐藥及初始治療失敗。有研究顯示單用中藥治療能代替抗生素治療輕癥社區獲得性肺炎患者，其療效與西醫規范治療相當[25]。盡管目前證據十分有限，工作組仍推薦，在一定條件（PSI分級為Ⅰ～Ⅲ級，CURB-65評分為0～1分且無膿毒癥的患者）下，安全范圍內考慮單用中醫辨證治療，以減少抗生素使用、提高初始治療成功率。非重癥社區獲得性肺炎患者以風熱襲肺證、痰熱壅肺證多見，亦可見痰濁阻肺證及氣陰兩虛證[17]。工作組針對非重癥的干預人群，完成了多篇系統評價。基于現有證據匯總中西醫聯合治療重要優勢特征，呈現如下：
（1）風熱襲肺證：① 銀翹散加減[26-29]聯合西醫規范治療優勢為改善咳嗽、喘息癥狀，縮短住院時間和退熱時間，降低PSI評分；② 疏風解毒膠囊[30-40]聯合西醫規范治療優勢為提高臨床有效率、減少抗生素使用時間、縮短發熱、咳嗽咳痰及肺部啰音等消失時間，降低C反應蛋白（CRP）、WBC、降鈣素原（PCT）；③ 連花清瘟膠囊[41-49]聯合西醫規范治療優勢為可縮短發熱、咳嗽等癥狀消失時間，提高療效。
（2）外寒內熱證：麻杏石甘湯加減[50-63]聯合西醫規范治療優勢為可改善咳嗽、口干、胸痛等癥狀，縮短退熱時間，縮短住院時間及肺部啰音消失時間，降低CRP、PCT、WBC等指標水平。
（3）痰熱壅肺證：① 清金化痰湯加減[64-78]聯合西醫規范治療優勢為改善臨床癥狀，減少咯痰量，縮短發熱時間、咳嗽咳痰時間、肺部濕啰音持續時間及住院時間，降低炎癥指標水平；② 痰熱清[79-95]聯合西醫規范治療優勢為降低CRP、WBC等指標水平，縮短發熱、咳嗽及肺部啰音消失時間，提高療效；③ 熱毒寧[96-123]聯合西醫規范治療優勢為縮短發熱、咳嗽、肺部啰音及肺部陰影消失時間及WBC、CRP指標水平恢復正常時間。
（4）痰濁阻肺證：二陳湯合三子養親湯[124]聯合西醫規范治療優勢為改善咳嗽、咯痰等臨床癥狀，降低CRP水平。
（5）氣陰兩虛證：① 氣陰兩虛者可給予生脈散聯合沙參麥冬湯聯合西醫規范治療[125]；② 對于郁熱偏重者，予以青蒿鱉甲湯[126,127]聯合西醫規范治療，其優勢為縮短退熱時間及肺部啰音消失時間，降低CRP、PCT等指標水平，改善臨床癥狀，減少不良事件發生。在安全性方面，中西醫結合治療總體安全性良好。中西醫結合組報告偶有頭暈、惡心、皮疹、失眠等不良反應。定量分析兩組的不良反應發生率，結果顯示清金化痰湯、痰熱清注射液及熱毒寧注射液聯合治療組降低了不良反應發生率，其余中西醫結合組的不良反應發生率沒有增加。
6.3 中西醫結合治療重癥社區獲得性肺炎有效性及安全性如何？
推薦意見：對于重癥社區獲得性肺炎患者治療，推薦在西醫規范治療基礎上，聯合中醫辨證治療方案。中西醫聯合治療可降低病死率、氣管插管率、增加脫機率、縮短住院時間。（中等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：重癥社區獲得性肺炎起病急，進展迅速，易出現多器官受累，合并急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、彌散性血管內凝血等嚴重并發癥，病死率高，預后差。因此，該階段的防治目標是降低病死率、縮短ICU入住時間、降低氣管插管率。重癥社區獲得性肺炎患者男性比例較高，以痰熱壅肺證、氣陰兩虛證、痰濕阻肺證、邪陷正脫證4個證型為主[18]。工作組針對重癥社區獲得性肺炎的干預人群，完成了多篇定量的系統評價。基于現有證據匯總中西醫聯合治療重要優勢特征，呈現如下：
（1）痰熱壅肺證：① 清金化痰湯[128,129]聯合西醫規范治療優勢為降低咳嗽、咯痰、發熱、胸悶等癥狀評分，降低炎性因子TNF-α、IL-6水平，提高有效率；② 清瘟敗毒飲[130]聯合西醫規范治療重癥肺炎機械通氣患者的優勢為提高患者的脫機率，縮短住院時長，降低急性生理與慢性健康評分系統（APACHE Ⅱ）評分和臨床肺部感染評分（CPIS），改善臨床癥狀，提高臨床療效；③ 血必凈注射液[131]聯合西醫規范治療優勢為提高有效率，降低炎癥因子IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α水平，提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平；④ 痰熱清注射液[132-134]聯合西醫規范治療優勢為降低患者PaCO2水平，提高氧合指數，降低CPIS評分、CRP、WBC、PCT，提高有效率。
（2）痰濕阻肺證：二陳湯合三子養親湯[124]聯合西醫規范治療優勢為改善咳嗽、咯痰等臨床癥狀，降低CRP水平。
（3）氣陰兩虛證：養陰益肺湯[135]聯合西醫規范治療優勢為縮短咳嗽、咯痰癥狀改善時間，降低炎癥因子水平，提高療效。
（4）邪陷正脫證：① 對于邪陷正脫證患者，偏陽脫者采用參附湯，偏陰竭者采用生脈散加味[125]；② 醒腦靜注射液[136-138]聯合西醫規范治療優勢為降低患者咳嗽、發熱癥狀評分，降低PCT、CRP、WBC等炎癥指標水平，降低患者IL-1、IL-6、TNF-α水平，提高治療有效率；③ 參附注射液[139-141]聯合西醫規范治療優勢為降低重癥患者心率、體溫、機械通氣時間、ICU住院時間、使用血管活性藥物時間、需要氣管切開術患者比例，降低炎癥因子水平。
（5）兼腑實證：宣白承氣湯[130]聯合西醫規范治療重癥社區獲得性肺炎兼腑實證患者的優勢為降低病死率，縮短住院時間，縮短機械通氣時間。在安全性方面，中西醫結合治療總體安全性良好。中藥湯劑、中成藥聯合治療組報告未見明顯不良反應；中藥注射液報告偶有皮膚瘙癢、頭暈頭痛、腹瀉、上肢疼痛和過敏反應等輕度不良反應，停藥對癥處理后癥狀好轉。
6.4 中西醫結合治療老年社區獲得性肺炎有效性及安全性如何？
推薦意見：對于老年社區獲得性肺炎患者，推薦盡早使用中醫辨證治療聯合西醫規范治療方案。（中等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：老年社區獲得性肺炎是老年人群中最常見的呼吸道感染性疾病，該疾病的死亡率僅次于惡性腫瘤及心血管疾病，是導致老年人死亡的重要原因。由于老年人體質特殊，病情復雜，老年社區獲得性肺炎患者具有臨床表現不典型、易出現合并癥及并發癥、病情進展快、病程長等特點，因而其治療失敗率高、預后差。老年社區獲得性肺炎患者實證常見風熱襲肺證、痰熱壅肺證，虛證常見肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。疾病的中后期多以正虛為主，偶兼見邪戀未盡，如肺脾氣虛兼痰濁阻肺、氣陰兩虛兼痰熱壅肺等[20]。對于老年社區獲得性肺炎患者，其治療可參考輕癥/重癥社區獲得性肺炎中醫辨證治療方案。對于中醫辨證為肺脾氣虛證的患者，予以參苓白術散[142-145]或加味六君子湯[146-149]聯合西醫規范治療，其優勢為縮短發熱、咳嗽、咯痰等癥狀持續時間，降低CRP、PCT等指標水平，提高臨床療效。
6.5 中醫藥治療社區獲得性肺炎的中醫特色療法有哪些？有效性及安全性如何？
推薦意見：常見的中醫特色療法有針刺、穴位貼敷、中藥離子導入及中藥灌腸等。推薦使用穴位貼敷、中藥灌腸、針刺輔助治療。（低等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：中醫治療社區獲得性肺炎的特色療法有針灸、穴位貼敷、中藥離子導入及中藥灌腸等，其主要目的是疏通經絡、調暢氣機、行氣活血。系統評價結果顯示：穴位貼敷[150,151]聯合西醫規范治療可提高臨床療效，且無明顯不良反應，常用的穴位為雙側肺俞、腎俞，以及膻中、天突、膈俞等穴位，以10天為1個療程。1項臨床研究顯示[152]：對于社區獲得性肺炎患者兼見腑實證者，予中藥灌腸聯合西醫規范治療在改善癥狀、降低炎癥因子、縮短機械通氣時間方面優于單用西醫常規治療。
6.6 中西醫結合治療能否減少社區獲得性肺炎患者再入院率？
推薦意見：對于65歲以上的住院社區獲得性肺炎患者，推薦出院時繼續進行中醫藥辨證治療2個月，可有效降低患者再住院率。（中等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：社區獲得性肺炎患者出院后，部分患者仍有咳嗽、乏力等癥狀或影像學顯示感染未完全吸收等，嚴重影響患者的生活質量。與其他年齡階段的人群相比，老年肺炎患者出院后，常存在咳嗽、咯痰，乏力、食欲降低等癥狀，其生存質量顯著下降，肺炎復發或其他原因導致再次入院甚至死亡的風險也顯著升高。1項2022年的多中心、隨機雙盲、安慰劑、平行對照試驗[21]結果顯示：中醫辨證治療能夠降低老年社區獲得性肺炎患者的肺炎再住院率，改善咳嗽、咳痰、乏力、胸痛等癥狀，提高臨床療效。
7 討論
本指南遵循“循證為舉，共識為主，經驗為鑒”指導原則，在收集現有最佳證據的基礎上，充分結合臨床專家經驗及患者偏好，基于中西醫結合治療的特點及臨床實踐情況編制。本指南通過臨床問題遴選與確定、證據檢索與評價、德爾菲咨詢、專家共識會議等過程，基于最新的臨床研究證據，衡量干預措施的利弊，形成了6條推薦意見。為各級醫院呼吸科，感染科等（中醫、中西醫、西醫）臨床醫師針對社區獲得性肺炎開展系統、規范診療提供了重要指導。
指南制訂工作組結合現有循證證據和臨床實際情況，對目前研究存在的問題提出以下建議：① 繼續開展中醫特色療法治療社區獲得性肺炎的相關研究，明確中醫特色療法的療效和適用范圍；② 通過開展大樣本、多中心隨機對照研究，進一步明確中藥替代抗生素治療社區獲得性肺炎的有效性和安全性，提高臨床證據質量；③ 針對不同年齡階段人群開展研究，明確中醫藥治療社區獲得性肺炎的優勢人群；④ 目前缺少中醫藥治療社區獲得性肺炎合并其他疾病的研究，可開展相關研究，完善中醫治療體系。
指南制訂工作組成員
主要起草人：李建生（河南中醫藥大學）、陳榮昌（廣州醫科大學附屬第一醫院）、余學慶（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、劉輝國（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）。
參與起草人及審閱專家（按姓氏筆畫排序）：王明航（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、馮淬靈（北京大學人民醫院）、曲妮妮（遼寧中醫藥大學附屬醫院）、朱振剛（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、朱慧志（安徽中醫藥大學第一附屬醫院）、劉紅（鄭州大學第一附屬醫院）、劉敬霞（銀川易德中醫醫院）、許銀姬（廣東省中醫院）、李素云（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、楊珺超（浙江省中醫院）、張旭輝（甘肅中醫藥大學附屬醫院）、張煒（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、張洪春（中日友好醫院）、陸學超（青島市中醫院）、陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院）、武蕾（河北省中醫院）、苗青（中國中醫科學院西苑醫院）、羅光偉（武漢市中西醫結合醫院）、周淼（河南中醫藥大學第三附屬醫院）、孟泳（河南省中醫院）、封繼宏（天津中醫藥大學第二附屬醫院）、趙麗敏（河南省人民醫院）、謝洋（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、賴國祥（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院）、薛漢榮（江西中醫藥大學附屬醫院）、薛曉明（山西省中醫院）。
方法學專家：陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院）。
執筆人：李建生（河南中醫藥大學）、余學慶（河南中醫藥大學第一附屬醫院）。
指南秘書：洪赟晢（河南中醫藥大學）。
社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染入院后于潛伏期內發病的肺炎。臨床上以發熱、咳嗽、咳痰、胸痛，伴或不伴濕啰音為主要表現。社區獲得性肺炎在全球范圍內的發病率和死亡率較高，且發病與死亡風險隨年齡增加而倍增[1,2]。隨著全球人口老齡化問題日益嚴重、免疫功能異常宿主增多及抗生素耐藥問題日益突出[3]，社區獲得性肺炎的診療及管理面臨著更嚴峻的挑戰。中醫與西醫在社區獲得性肺炎的診療中各有優勢，為發揮中西醫結合在社區獲得性肺炎中的診療作用，提高社區獲得性肺炎防治水平，由世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會，聯合河南中醫藥大學、河南中醫藥大學第一附屬醫院、蘭州大學循證醫學中心等機構組成研制團隊，參考國際臨床實踐指南研制方法和流程，基于現有最佳證據，結合中西醫治療社區獲得性肺炎特點，權衡干預措施的利弊，制訂《社區獲得性肺炎中西醫結合診療指南》（以下簡稱“本指南”），以期為中西醫藥結合治療社區獲得性肺炎的臨床實踐提供參考。本指南依據現有研究證據、特定方法制訂，醫師可參考本指南結合患者具體情況制定個體化治療方案。
1 方法
本指南制訂方法主要參考《世界衛生組織指南制訂手冊》[4]和《中西醫結合診療指南制訂手冊》[5]。指南制訂工作組基于既往指南、系統評價、臨床研究等證據，采用推薦分級的評估、推薦與評價（GRADE）[6]標準對推薦意見評估、制訂。本指南遵循衛生保健實踐指南的報告條目（RIGHT）[7]進行報告。
1.1 立項及注冊
本指南于2020年4月通過世界中醫藥學會聯合會立項，立項批號：SCM-C/NP 0181-2020，并于國際實踐指南注冊與透明化平臺進行了中、英文雙語注冊，注冊號：PREPARE-2024CN180。
1.2 成立工作組
本指南成立了4個主要的工作組，包括指南方法學專家組、臨床專家組、外審專家組、指南秘書組。成員包括中西醫結合、中醫、西醫呼吸專業、指南方法學、臨床藥學、流行病學等不同學科的專家。
1.3 利益沖突
為防止在指南編制過程中出現其他利益沖突，凡參與指南制訂工作的成員均簽署了利益沖突聲明，聲明本人不存在和本指南主題相關的任何商業的、專業的或其他方面的利益，和所有可能被該評價成果影響的利益。
1.4 臨床問題遴選與確定
工作組為納入臨床中亟需解決的臨床問題和最受關注的結局指標，以問卷調查的形式遴選本指南所需要回答的主要臨床問題與重要結局指標。通過問卷星平臺對全國17個省、市、自治區各級醫院的30位中醫、西醫、中西醫臨床一線專家進行開放式問卷調查，邀請臨床專家對臨床問題與結局指標重要性進行評分。臨床問題重要性評分范圍為1～5分，5分表示“該問題至關重要，必須納入本指南中”，1分表示“該問題不重要，不應該納入本指南”。結局指標重要性評分為1～9分，7～9分表示“該指標至關重要，必須納入指南當中”，1～3分表示“該指標一般重要，可納入指南也可不納入”。最終發放問卷30份，回收問卷30份，工作組將收集到的臨床問題進行除重、合并、篩選后初步整理得到25個臨床問題，共29個結局指標。經臨床專家組審議后，最終納入13個重要性評分平均值>4.6分的問題作為主要臨床問題，納入19個重要性評分>7.4分的重要結局指標。對于所得出的調查結果，撰寫主要臨床問題篩選結果總結。臨床問題清單詳見表1。
表1
臨床問題清單
1.5 證據檢索與評價
根據問題清單，指南工作組在方法學專家的指導下確定了PICOS臨床問題，制定檢索策略。采用主題詞和自由詞相結合的方式，計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、SinoMed、PubMed、Embase、Cochrane Library數據庫，檢索時限均為建庫至2022年6月。同時檢索美國臨床試驗注冊平臺、英國國立健康與臨床優化研究所、新西蘭臨床實踐指南網、世界衛生組織、醫脈通指南頻道等。中文檢索詞包括：① 病名：肺炎、社區獲得性肺炎、肺部感染、肺部炎癥、細菌性肺炎、病毒性肺炎；② 干預措施：中醫、中藥、中醫藥、中西醫結合、草藥、湯藥、中成藥等。英文檢索詞包括：① 病名：community acquired pneumonia、pneumonia、lung inflammation、pulmonary inflammation、CAP；② 干預措施：medicine, Chinese traditional、traditional medicine、Chinese medicine、decoction*、herbal medicine、medicinal plants、plants, medicinal、Chinese herbal drugs、herbal medicine、herb*、drugs, Chinese herbal、complementary medicine、Chinese patent medicine、combined traditional and western medicine、Chinese plant drug、herbal medicine、TCM。
首先考慮已發表的相關臨床實踐指南，在臨床實踐指南的基礎上全面系統檢索相關的直接和間接證據進行補充和更新。系統評價用AMSTAR進行風險評估；原始研究中隨機對照試驗（RCT）采用Cochrane的RCT偏倚風險評價工具（RoB）、非RCT采用ROBINS-I工具進行風險評估。根據GRADE系統對納入的結局指標進行證據質量分級，并初步擬定推薦強度，證據質量分為高、中、低、極低4個等級；推薦強度分為強推薦、弱推薦。
1.6 推薦意見調研
本指南工作組按照既定的原則制作推薦證據概要表，通過改良德爾菲法達成共識。第一輪德爾菲問卷：邀請來自全國17個省、市、自治區的中醫、西醫及中西醫結合29位（包括12位中醫專家、9位西醫專家、8位中西醫結合專家）臨床一線工作者進行問卷調查。將第一輪共識度為60%～75%的推薦意見進行第二輪共識論證。第二輪德爾菲問卷：邀請來自全國17個省、市、自治區的中醫、西醫及中西醫結合26位臨床一線工作者進行問卷調查，對第一輪未達成共識的推薦意見再次投票。工作組結合兩輪德爾菲調研結果，通過組內討論，最終確定了6條推薦意見納入指南。
1.7 指南文稿的形成與外審
工作組根據推薦意見擬定了指南初稿，經內部審議后形成征求意見稿。2023年7月在鄭州召開了《社區獲得性肺炎中西醫結合診療指南》（討論稿）專家論證會。工作組匯報指南草案情況及需請專家組重點討論的問題。會議對《社區獲得性肺炎中西醫結合診療指南》（討論稿）進行了論證。
1.8 指南的發布
指南秘書組根據反饋意見進行完善，形成最終稿。由世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會組織相關專家進行評審，修改完善后于2024年6月21日發布（標準號：SCM-C 0066-2024）。
1.9 版本說明
為更好地促進本指南的推廣與傳播，依據《中國循證醫學雜志》要求對本指南團體標準版內容進行了適當調整。本指南中文版發表于《中國循證醫學雜志》。
2 適用范圍
本文件規定了社區獲得性肺炎的定義、流行病學、中醫病因病機、診斷標準、治療原則、中西醫治療方案等內容。本文件適用于成人（年齡≥18歲）社區獲得性肺炎患者。本指南供各級醫院呼吸科、感染科等（中醫、中西醫、西醫）臨床醫師進行社區獲得性肺炎診療時參考使用。
3 流行病學
社區獲得性肺炎的發病率男性高于女性，且隨年齡增加而升高[8,9]。南美洲流行病學調查顯示成人社區獲得性肺炎年發病率為1.76/1 000～7.03/1 000[10]。德國成人社區獲得性肺炎年發病率為10.54/1 000，其中年齡16～59歲年齡組的年發病率為5.51/1 000，60歲以上人群的年發病率為20.32/1 000[1]。2020年1項基于中國23個省，涉及4億人群的流行病學調查數據顯示，社區獲得性肺炎年發病率為7.13/1 000，其發病率隨年齡增加而呈上升趨勢，80歲以上年齡人群的年發病率為14.98/1 000[11]。
社區獲得性肺炎死亡率隨年齡增高而上升。葡萄牙社區獲得性肺炎患者院內病死率為20.4%，死亡組年齡顯著高于存活組，65歲以上患者的死亡風險是65歲以下患者死亡風險的3.2倍[2]。美國ICU重癥社區獲得性肺炎患者30天病死率為27%，1年病死率為47%[12]。德國成人社區獲得性肺炎住院死亡率為18.5%，其中老年群體社區獲得性肺炎死亡率是青年群體的2倍[2]。
社區獲得性肺炎再入院率呈逐年增高趨勢。英國數據顯示社區獲得性肺炎患者再入院率較前增高，社區獲得性肺炎患者出院后的30天內再入院率為15.7%[11]。Lindenauer等[13]基于回顧性隊列對美國4 756家醫院共226 545例老年社區獲得性肺炎患者進行統計分析發現，患者出院后30天內再入院率高達17.4%。
4 疾病診斷
4.1 西醫診斷
4.1.1 臨床診斷
社區獲得性肺炎診斷標準[14]：（1）社區發病。（2）肺炎相關臨床表現：① 新出現的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、咯血及呼吸困難；② 發熱，體溫>37.3℃；③ 肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；④ 外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。（3）胸部X線可見新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合（1）、（3）及（2）的任何一項，并排除肺結核、肺腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可確定診斷。
重癥社區獲得性肺炎診斷標準[15]：2個主要標準：（1）感染性休克需要使用血管活性藥物；（2）呼吸衰竭需要機械通氣。9個次要標準：（1）呼吸頻率≥30次/分；（2）氧合指數≤250 mmHg；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥20 mg/dL；（6）外周血白細胞計數<4 000/μL（僅因感染所致，非化療等所致）；（7）血小板計數<100 000/μL；（8）體溫低于36℃；（9）低血壓需要積極的液體復蘇。符合1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷重癥社區獲得性肺炎。
4.1.2 疾病嚴重程度評估
社區獲得性肺炎的病情嚴重程度評估工具對于最佳治療場所的選擇、輔助支持治療應用時機、加重和死亡風險預測的把握至關重要（附件表1）。
4.2 中醫證候診斷
中醫證候診斷應符合《社區獲得性肺炎中醫證候診斷標準（2011版）》[16]中的相關標準，證型包含3類8個證型（附件表2）。社區獲得性肺炎的病情程度、人群證候分布具有差異。輕中癥社區獲得性肺炎患者以風熱襲肺證、痰熱壅肺證2個證型為主[17]；重癥社區獲得性肺炎患者以痰熱壅肺證、邪陷正脫證、氣陰兩虛證、痰濕阻肺證4個證型為主[18]。
老年社區獲得性肺炎加重期以痰熱壅肺或痰濁阻肺為主，常兼有氣陰兩虛、肺脾氣虛、瘀血等；恢復期多以氣陰兩虛、肺脾氣虛為主，常兼有痰熱或痰濁[19]。除單一證候外，社區獲得性肺炎患者也可見復雜證候，如熱陷心包兼痰熱壅肺證、痰熱壅肺兼氣陰兩虛證等。老年患者實證中多兼見肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。疾病的中后期多以正虛為主兼見邪戀未盡，如肺脾氣虛兼痰濁阻肺、氣陰兩虛兼痰熱壅肺等，臨床診斷時應予以注意[20]。
5 中醫治療原則
中醫藥應在疾病早期介入，以減少抗生素用量、縮短抗生素使用時間、減少老年社區獲得性肺炎患者復發率、降低病死率[21]。經肺炎嚴重指數（PSI）或CURB-65評分評估后的病情程度為輕癥且無膿毒癥的患者，推薦單用中醫藥治療。治療時應以“扶正為主，佐以祛邪”為基本治則。若病情進展或存在并發癥時應參照西醫指南聯合治療[22]，目前國內外相關社區獲得性肺炎的中、西醫診療指南均給出了詳細的治療方案，可參考中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[23]、美國IDSA/ATS成人社區獲得性肺炎診療指南（2019年版）[15]以及ERS/ESICM/ESCMID/ALAT重癥社區獲得性肺炎管理指南[24]等。
6 推薦意見
6.1 中藥替代抗生素治療社區獲得性肺炎的有效性及安全性如何？
推薦意見：推薦經CURB-65評分為0～1分且無膿毒癥或PSI分級為Ⅰ～Ⅲ級社區獲得性肺炎患者考慮單用中醫辨證治療，以減少抗生素用量、降低抗生素耐藥率、縮短癥狀改善時間。（低等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：抗生素耐藥及濫用問題日益嚴重，對于社區獲得性肺炎輕癥患者，普濟宣肺消毒飲替代抗生素治療社區獲得性肺炎在降低患者體溫、縮短體溫恢復正常時間，降低白細計數（WBC）和中性粒細胞百分比（NEUT%）等方面有效[25]。普濟宣肺消毒飲可有效控制社區獲得性肺炎患者體溫、炎癥反應指標，在改善胸片陰影面積，療效與抗生素大致相當。在社區獲得性肺炎疾病早期[17]，病原學尚未明確，輕癥社區獲得性肺炎患者（PSI分級為Ⅰ～Ⅲ級，CURB-65評分為0～1分且無膿毒癥的患者）臨床多以邪實為主（風熱或痰熱多見），臨床密切觀察病情的同時，可單用中醫藥辨證治療，以減少抗生素使用時間及用量。
6.2 中西醫結合治療非重癥社區獲得性肺炎有效性及安全性如何？
推薦意見：對于非重癥社區獲得性肺炎，PSI分級為Ⅰ～Ⅲ級，CURB-65評分為0～1分且無膿毒癥的患者推薦單用中醫辨證治療，不滿足條件者可在西醫規范治療的基礎上聯合中醫辨證治療。中西醫聯合治療能縮短抗生素使用時間，提高治療效果，降低不良反應發生率。（中等證據質量，強推薦）
中醫辨證治療方案：風熱襲肺證患者，采用銀翹散加減，或選用中成藥疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊治療；外寒內熱證患者，采用麻杏石甘湯治療；痰熱壅肺證患者，采用清金化痰湯加減治療，亦可選用痰熱清注射液、熱毒寧注射液治療；痰濁阻肺證患者，采用二陳湯加減治療；氣陰兩虛證患者采用生脈散聯合沙參麥冬湯治療，陰虛偏甚兼見郁熱者予以青蒿鱉甲湯治療。
證據概述及原理：在社區獲得性肺炎患者病原學未明時，經驗性選擇初始抗生素種類及抗生素使用力度是治療的重要方面，不合理的抗生素選擇易導致細菌耐藥及初始治療失敗。有研究顯示單用中藥治療能代替抗生素治療輕癥社區獲得性肺炎患者，其療效與西醫規范治療相當[25]。盡管目前證據十分有限，工作組仍推薦，在一定條件（PSI分級為Ⅰ～Ⅲ級，CURB-65評分為0～1分且無膿毒癥的患者）下，安全范圍內考慮單用中醫辨證治療，以減少抗生素使用、提高初始治療成功率。非重癥社區獲得性肺炎患者以風熱襲肺證、痰熱壅肺證多見，亦可見痰濁阻肺證及氣陰兩虛證[17]。工作組針對非重癥的干預人群，完成了多篇系統評價。基于現有證據匯總中西醫聯合治療重要優勢特征，呈現如下：
（1）風熱襲肺證：① 銀翹散加減[26-29]聯合西醫規范治療優勢為改善咳嗽、喘息癥狀，縮短住院時間和退熱時間，降低PSI評分；② 疏風解毒膠囊[30-40]聯合西醫規范治療優勢為提高臨床有效率、減少抗生素使用時間、縮短發熱、咳嗽咳痰及肺部啰音等消失時間，降低C反應蛋白（CRP）、WBC、降鈣素原（PCT）；③ 連花清瘟膠囊[41-49]聯合西醫規范治療優勢為可縮短發熱、咳嗽等癥狀消失時間，提高療效。
（2）外寒內熱證：麻杏石甘湯加減[50-63]聯合西醫規范治療優勢為可改善咳嗽、口干、胸痛等癥狀，縮短退熱時間，縮短住院時間及肺部啰音消失時間，降低CRP、PCT、WBC等指標水平。
（3）痰熱壅肺證：① 清金化痰湯加減[64-78]聯合西醫規范治療優勢為改善臨床癥狀，減少咯痰量，縮短發熱時間、咳嗽咳痰時間、肺部濕啰音持續時間及住院時間，降低炎癥指標水平；② 痰熱清[79-95]聯合西醫規范治療優勢為降低CRP、WBC等指標水平，縮短發熱、咳嗽及肺部啰音消失時間，提高療效；③ 熱毒寧[96-123]聯合西醫規范治療優勢為縮短發熱、咳嗽、肺部啰音及肺部陰影消失時間及WBC、CRP指標水平恢復正常時間。
（4）痰濁阻肺證：二陳湯合三子養親湯[124]聯合西醫規范治療優勢為改善咳嗽、咯痰等臨床癥狀，降低CRP水平。
（5）氣陰兩虛證：① 氣陰兩虛者可給予生脈散聯合沙參麥冬湯聯合西醫規范治療[125]；② 對于郁熱偏重者，予以青蒿鱉甲湯[126,127]聯合西醫規范治療，其優勢為縮短退熱時間及肺部啰音消失時間，降低CRP、PCT等指標水平，改善臨床癥狀，減少不良事件發生。在安全性方面，中西醫結合治療總體安全性良好。中西醫結合組報告偶有頭暈、惡心、皮疹、失眠等不良反應。定量分析兩組的不良反應發生率，結果顯示清金化痰湯、痰熱清注射液及熱毒寧注射液聯合治療組降低了不良反應發生率，其余中西醫結合組的不良反應發生率沒有增加。
6.3 中西醫結合治療重癥社區獲得性肺炎有效性及安全性如何？
推薦意見：對于重癥社區獲得性肺炎患者治療，推薦在西醫規范治療基礎上，聯合中醫辨證治療方案。中西醫聯合治療可降低病死率、氣管插管率、增加脫機率、縮短住院時間。（中等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：重癥社區獲得性肺炎起病急，進展迅速，易出現多器官受累，合并急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、彌散性血管內凝血等嚴重并發癥，病死率高，預后差。因此，該階段的防治目標是降低病死率、縮短ICU入住時間、降低氣管插管率。重癥社區獲得性肺炎患者男性比例較高，以痰熱壅肺證、氣陰兩虛證、痰濕阻肺證、邪陷正脫證4個證型為主[18]。工作組針對重癥社區獲得性肺炎的干預人群，完成了多篇定量的系統評價。基于現有證據匯總中西醫聯合治療重要優勢特征，呈現如下：
（1）痰熱壅肺證：① 清金化痰湯[128,129]聯合西醫規范治療優勢為降低咳嗽、咯痰、發熱、胸悶等癥狀評分，降低炎性因子TNF-α、IL-6水平，提高有效率；② 清瘟敗毒飲[130]聯合西醫規范治療重癥肺炎機械通氣患者的優勢為提高患者的脫機率，縮短住院時長，降低急性生理與慢性健康評分系統（APACHE Ⅱ）評分和臨床肺部感染評分（CPIS），改善臨床癥狀，提高臨床療效；③ 血必凈注射液[131]聯合西醫規范治療優勢為提高有效率，降低炎癥因子IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α水平，提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平；④ 痰熱清注射液[132-134]聯合西醫規范治療優勢為降低患者PaCO2水平，提高氧合指數，降低CPIS評分、CRP、WBC、PCT，提高有效率。
（2）痰濕阻肺證：二陳湯合三子養親湯[124]聯合西醫規范治療優勢為改善咳嗽、咯痰等臨床癥狀，降低CRP水平。
（3）氣陰兩虛證：養陰益肺湯[135]聯合西醫規范治療優勢為縮短咳嗽、咯痰癥狀改善時間，降低炎癥因子水平，提高療效。
（4）邪陷正脫證：① 對于邪陷正脫證患者，偏陽脫者采用參附湯，偏陰竭者采用生脈散加味[125]；② 醒腦靜注射液[136-138]聯合西醫規范治療優勢為降低患者咳嗽、發熱癥狀評分，降低PCT、CRP、WBC等炎癥指標水平，降低患者IL-1、IL-6、TNF-α水平，提高治療有效率；③ 參附注射液[139-141]聯合西醫規范治療優勢為降低重癥患者心率、體溫、機械通氣時間、ICU住院時間、使用血管活性藥物時間、需要氣管切開術患者比例，降低炎癥因子水平。
（5）兼腑實證：宣白承氣湯[130]聯合西醫規范治療重癥社區獲得性肺炎兼腑實證患者的優勢為降低病死率，縮短住院時間，縮短機械通氣時間。在安全性方面，中西醫結合治療總體安全性良好。中藥湯劑、中成藥聯合治療組報告未見明顯不良反應；中藥注射液報告偶有皮膚瘙癢、頭暈頭痛、腹瀉、上肢疼痛和過敏反應等輕度不良反應，停藥對癥處理后癥狀好轉。
6.4 中西醫結合治療老年社區獲得性肺炎有效性及安全性如何？
推薦意見：對于老年社區獲得性肺炎患者，推薦盡早使用中醫辨證治療聯合西醫規范治療方案。（中等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：老年社區獲得性肺炎是老年人群中最常見的呼吸道感染性疾病，該疾病的死亡率僅次于惡性腫瘤及心血管疾病，是導致老年人死亡的重要原因。由于老年人體質特殊，病情復雜，老年社區獲得性肺炎患者具有臨床表現不典型、易出現合并癥及并發癥、病情進展快、病程長等特點，因而其治療失敗率高、預后差。老年社區獲得性肺炎患者實證常見風熱襲肺證、痰熱壅肺證，虛證常見肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。疾病的中后期多以正虛為主，偶兼見邪戀未盡，如肺脾氣虛兼痰濁阻肺、氣陰兩虛兼痰熱壅肺等[20]。對于老年社區獲得性肺炎患者，其治療可參考輕癥/重癥社區獲得性肺炎中醫辨證治療方案。對于中醫辨證為肺脾氣虛證的患者，予以參苓白術散[142-145]或加味六君子湯[146-149]聯合西醫規范治療，其優勢為縮短發熱、咳嗽、咯痰等癥狀持續時間，降低CRP、PCT等指標水平，提高臨床療效。
6.5 中醫藥治療社區獲得性肺炎的中醫特色療法有哪些？有效性及安全性如何？
推薦意見：常見的中醫特色療法有針刺、穴位貼敷、中藥離子導入及中藥灌腸等。推薦使用穴位貼敷、中藥灌腸、針刺輔助治療。（低等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：中醫治療社區獲得性肺炎的特色療法有針灸、穴位貼敷、中藥離子導入及中藥灌腸等，其主要目的是疏通經絡、調暢氣機、行氣活血。系統評價結果顯示：穴位貼敷[150,151]聯合西醫規范治療可提高臨床療效，且無明顯不良反應，常用的穴位為雙側肺俞、腎俞，以及膻中、天突、膈俞等穴位，以10天為1個療程。1項臨床研究顯示[152]：對于社區獲得性肺炎患者兼見腑實證者，予中藥灌腸聯合西醫規范治療在改善癥狀、降低炎癥因子、縮短機械通氣時間方面優于單用西醫常規治療。
6.6 中西醫結合治療能否減少社區獲得性肺炎患者再入院率？
推薦意見：對于65歲以上的住院社區獲得性肺炎患者，推薦出院時繼續進行中醫藥辨證治療2個月，可有效降低患者再住院率。（中等證據質量，強推薦）
證據概述及原理：社區獲得性肺炎患者出院后，部分患者仍有咳嗽、乏力等癥狀或影像學顯示感染未完全吸收等，嚴重影響患者的生活質量。與其他年齡階段的人群相比，老年肺炎患者出院后，常存在咳嗽、咯痰，乏力、食欲降低等癥狀，其生存質量顯著下降，肺炎復發或其他原因導致再次入院甚至死亡的風險也顯著升高。1項2022年的多中心、隨機雙盲、安慰劑、平行對照試驗[21]結果顯示：中醫辨證治療能夠降低老年社區獲得性肺炎患者的肺炎再住院率，改善咳嗽、咳痰、乏力、胸痛等癥狀，提高臨床療效。
7 討論
本指南遵循“循證為舉，共識為主，經驗為鑒”指導原則，在收集現有最佳證據的基礎上，充分結合臨床專家經驗及患者偏好，基于中西醫結合治療的特點及臨床實踐情況編制。本指南通過臨床問題遴選與確定、證據檢索與評價、德爾菲咨詢、專家共識會議等過程，基于最新的臨床研究證據，衡量干預措施的利弊，形成了6條推薦意見。為各級醫院呼吸科，感染科等（中醫、中西醫、西醫）臨床醫師針對社區獲得性肺炎開展系統、規范診療提供了重要指導。
指南制訂工作組結合現有循證證據和臨床實際情況，對目前研究存在的問題提出以下建議：① 繼續開展中醫特色療法治療社區獲得性肺炎的相關研究，明確中醫特色療法的療效和適用范圍；② 通過開展大樣本、多中心隨機對照研究，進一步明確中藥替代抗生素治療社區獲得性肺炎的有效性和安全性，提高臨床證據質量；③ 針對不同年齡階段人群開展研究，明確中醫藥治療社區獲得性肺炎的優勢人群；④ 目前缺少中醫藥治療社區獲得性肺炎合并其他疾病的研究，可開展相關研究，完善中醫治療體系。
指南制訂工作組成員
主要起草人：李建生（河南中醫藥大學）、陳榮昌（廣州醫科大學附屬第一醫院）、余學慶（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、劉輝國（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）。
參與起草人及審閱專家（按姓氏筆畫排序）：王明航（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、馮淬靈（北京大學人民醫院）、曲妮妮（遼寧中醫藥大學附屬醫院）、朱振剛（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、朱慧志（安徽中醫藥大學第一附屬醫院）、劉紅（鄭州大學第一附屬醫院）、劉敬霞（銀川易德中醫醫院）、許銀姬（廣東省中醫院）、李素云（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、楊珺超（浙江省中醫院）、張旭輝（甘肅中醫藥大學附屬醫院）、張煒（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、張洪春（中日友好醫院）、陸學超（青島市中醫院）、陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院）、武蕾（河北省中醫院）、苗青（中國中醫科學院西苑醫院）、羅光偉（武漢市中西醫結合醫院）、周淼（河南中醫藥大學第三附屬醫院）、孟泳（河南省中醫院）、封繼宏（天津中醫藥大學第二附屬醫院）、趙麗敏（河南省人民醫院）、謝洋（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、賴國祥（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院）、薛漢榮（江西中醫藥大學附屬醫院）、薛曉明（山西省中醫院）。
方法學專家：陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院）。
執筆人：李建生（河南中醫藥大學）、余學慶（河南中醫藥大學第一附屬醫院）。
指南秘書：洪赟晢（河南中醫藥大學）。
