目前中醫藥指南推薦意見中干預措施的實施方案細節報告的清晰化程度不足、缺乏規范化，同時對實施方案的規范化制訂缺乏方法學指導原則，從而降低了指南實施質量，推薦意見的臨床應用率降低。本研究通過深入剖析中醫藥循證臨床實踐指南中實施方案規范化所存在的難點，并提出完善實施方案技術細節，倡導完善實施方案的制訂、多元化報告以及規范化的方法學指導原則等建議，以期為臨床實踐指南制訂者提供方法學參考及指導。
引用本文： 高一城, 于子津, 郭添添, 郭奕軒, 顏鑫藝, 曾心語, 閻傳雅, 李媛媛, 向文遠, 費宇彤. 中醫藥高質量循證臨床實踐指南制訂理論與實踐基礎—推薦意見中的實施方案規范化. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(10): 1219-1223. doi: 10.7507/1672-2531.202402002 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨床實踐指南能夠為臨床實踐提供當前最優的決策意見[1,2]，指南中清晰明確、具有切實可操作性的推薦意見是指南真正發揮指導價值的核心內涵。中醫藥由于其固有的學科特色，其個性化治療措施繁多，如針刺、艾灸、推拿、中藥內服與外治等，干預措施的實施細節（如中藥組方藥味選擇、針刺深度及時間等）對臨床療效的影響相對較大，對疾病進行干預時，中醫理論通過實施方案體現出來，方案承載了中醫藥理論內涵并通過實施細節得以發揮運用。因此，中醫藥指南需要更加重視對實施方案的推薦。
指南制訂中應當提高推薦意見形成中相關環節的方法學質量，如優先納入哪些干預措施[3]、如何納入干預措施相關的實際技術操作細節及方案。需要注意的是，即使我們明確了操作技術的具體內容細節，如中藥組方、操作頻次、療程等，同一種中醫技術的實際實施細節存在不同的規范，質量參差不齊，我們應當如何選擇并在指南制訂中進行規范化和推薦，從哪些角度進行規范化，確保臨床醫生能夠真正受到科學的指南指導，這是一個值得深思的方向及方法學問題。
在指南制訂方法學質量不斷提升的同時，應當重視制訂過程中影響實施的相關因素的處理[4,5]，尤其是中醫藥指南存在更加重視實施細節的學科特殊性。實施方案承載了中醫理論內涵，并通過技術細節發揮運用，其制訂應當是高質量中醫藥指南制訂的理論與實踐基礎。指南制訂當中實施方案的規范化是目前應當重視和亟待探索的方法學問題，可有效促進指南實施質量和臨床診療水平的提升。
1 中醫藥循證臨床實踐指南中實施方案明晰化存在的難點
1.1 證據體中干預措施實施方案進入推薦意見的優先性選擇方法尚未明確
我們前期的研究以針灸為例，嘗試提出一種證據體中優先性實施方案的選擇方法。將推薦意見中干預方案的來源分為四類：指南證據體中有效方案、古籍證據中方案、專家組通過共識形成的方案以及沒有具體操作細節形成治療原則的干預方案，我們傾向于第一種是最佳的證據來源[3]，但是實際情況是，目前來源于證據體的有效方案較多從而使得優先性選擇存在難點，或由于質量不高并不能真正為指南所應用，同一種疾病中同一技術實施方案的多樣性很大程度上導致了這種現狀，使得我們不禁思考對證據體中干預措施的實施方案應當如何評價、評價后又當如何進行優先性選擇、選擇的原則和依據是什么，目前指南方法學領域仍未達成共識。
1.2 證據體中干預措施實施方案的清晰化程度不足
在推薦意見形成過程中，需要確定不同干預措施之間優劣，針對特定人群，哪一種干預措施更有益。但是同樣重要卻時常被忽視的是，對于最終推薦的干預措施的具體實施方案缺乏報告，或者實施細節報告程度不足[6-8]，導致臨床醫生在尋求指南指導時，即使知道應該采用哪種干預措施對患者更有益，對于如何實施卻無所適從。例如，呈現的推薦意見為：對于早期膝骨關節炎患者，相比于西醫常規治療，針刺治療更能使患者獲益；對于潰瘍性結腸炎屬大腸濕熱證患者，推薦服用芍藥湯。兩者未呈現具體的處方或僅呈現處方未呈現療程、頻次等細節。此時，指南使用者更傾向于按照自己先前的經驗“主觀發揮”，導致推薦意見的實施質量大打折扣，指南是否真的改善了臨床診療水平又變成了一個方法學“難題”，這一方法學困境在中醫藥指南中尤為突出。
1.3 中醫流派所導致的干預措施實施方案異質性
一直以來，中醫不同學術流派理論與實踐的多樣性是困擾中醫規范化的難題。學術流派受到時代、地域、文化等因素影響，其理論和操作技術存在較大不同[9,10]。一方面不同流派雖然理論源于各類經典醫籍，但受其他較多因素影響導致理論發生適應性改變，流派之間存在較多不同；與此同時，相對于整體觀念和辨證論治大框架下的理論延伸與發展，實施細節在理論異質性基礎上存在更大的不同，這給實施方案的明晰化和規范化帶來更多挑戰。不同流派的干預措施如何取舍、多個流派或特定流派的操作技術如何規范化、應當如何確定指南當中優先納入的實施方案，以上難點應當成為目前重點關注和解決的方法學問題。
1.4 缺乏干預措施實施方案制訂的方法學規范
目前已經存在相當多中醫類技術規范及其相關研究[11-15]，操作技術規范占多數，但是多數操作技術規范并不是以疾病為導向，屬于通用型操作規范標準[16]，即此技術重點關注干預措施的技術細節，并不針對特定疾病，如拔罐操作規范、頭針操作規范。此種干預措施規范界定了特定干預措施的共性操作，在實際應用到具體疾病時，會因為其廣泛適用性而缺乏對具體疾病有針對性的指導，臨床醫生在實踐中并不優先使用此種技術規范。我們并不否認通用型操作技術規范存在實際價值，但是我們認為，以疾病為導向的操作技術規范對于指南制訂以及臨床應用具有更切實具體、更有針對性的指導價值。
如藥浴干預小兒反復呼吸道感染等以疾病為導向的實施方案技術規范中，較多是通過臨床實踐指南進行呈現[17,18]，其側重點在于指南所關注的疾病和指南制訂本身，更多關注特定干預措施是否有效的問題，操作技術的內涵和特點較為弱化。臨床醫生在尋求指南指導時，仍然缺乏對技術操作細節的知識獲取，此種形式的操作技術規范并未發揮預想中的價值。
1.5 干預措施實施方案的呈現明晰化程度不足
眾所周知，強調個性化實施方案是中醫藥技術的重要特點之一，因此對于具有較強個性化或操作性的技術應當以多種形式進行呈現，從而確保臨床醫生能夠充分理解并快速掌握其技術細節及內涵。目前所存在的實施技術基本以規范性的文字介紹、光盤等形式呈現[19,20]。臨床醫生在閱讀時容易疲于閱讀冗長的文字或視頻從而使指導效果變差，同時，不同醫生對文字理解程度和方向不同，容易產生歧義。
1.6 缺乏認可度高的指南干預措施實施方案規范化的方法學指導原則
干預措施實施技術規范的制訂缺乏方法學詳細指導，這導致了在制訂過程中，采用的方法簡單、主觀性高，多采用調研問卷、定性訪談、專家共識等[21,22]，對于其他科學方法如混合研究方法、多準則決策分析缺乏探索和運用。同時，缺乏系統且流程化的方法指導，如實施技術規范的制訂應當包含哪些步驟[23-25]、每一步中應該采用的方法。
2 指南中干預措施實施方案明晰化的方法學建議
2.1 探索推薦意見中干預措施實施方案優先性選擇方法
首先，應當確立證據體中各干預措施實施方案的綜合評價方法，主要包括評價的維度（如療效、安全性、方案理論和操作的合理性）、評分的量化、評價維度或評價者的權重、最終評分的綜合方法等。其次，應當確定評價后方案的優先性選擇原則，如實施方案選擇的數量、優先性選擇順序、不同情況下選擇依據。需要注意的是，針對不同疾病或干預措施，優先性選擇的方法可能存在方法學差異。
2.2 提升干預措施實施方案的清晰化程度
我們需要一種認可度高的實施方案優先性選擇方法來規范臨床治療、甚至規范臨床試驗中的干預方案、最終為指南所用以進一步指導臨床實踐。應當倡導規范推薦意見實施方案細節的撰寫及報告，并制訂詳細的規范或清單，界定必須報告的技術細節和可選細節。如果短期內不能實現行業內認可的規范化，也可考慮在指南推薦意見中清晰、具體、明確地表述被推薦的干預措施的實施要求、質控規范及特殊注意事項。這種清晰表述的程度該如何衡量，能否通過考察不同的操作者盡可能一致地完成操作來度量。
2.3 重視平衡流派之間干預措施實施方案的矛盾沖突
對于學術流派不同導致的理論差異以及操作技術差異所帶來的標準化難題，我們認為應當重點考慮三個方面。首先，指南制訂在指導臨床實踐基礎上應當盡可能惠及更多的人群，因此，采用何種流派的實施方案，應當優先選擇在臨床中較為廣泛使用、認可度高的方案，優先將其作為標準化方案指導臨床實踐。其次，應當重視證據質量，對于存在更多研究證據或者證據質量較高的學術流派所代表的干預措施，往往在臨床中應用更為成熟和有效，可優先進行標準化推薦。最后，我們也倡導流派之間共性技術和個性技術細節的界定和研究，共性技術標準化，個性技術整合或辯證使用，以便不同流派技術細節的整合和合理運用。
2.4 建立指南實施方案制訂及撰寫的規范化體系
干預措施的實施方案是通過指南的推薦意見最終作用于臨床，因此，對于干預措施實施方案的規范化體系建設應當通過制訂-實施-評價-修訂的反饋完善機制不斷改善臨床實踐（圖1）。對于不同疾病之間實施方案的共性部分，我們建議采用通用性規范，但是對于針對不同指南及疾病的個性部分，應當建立以疾病為導向的規范，兩種形式的實施方案既考慮了同一種干預措施在不同臨床情況下的技術穩定性，又兼顧了在不同疾病應用中的動態可辨證性，提高了指南實施的可及性和質量。
圖1
指南推薦意見中干預措施實施方案規范化體系構建
雖然我們目前制訂了相當多的疾病相關的臨床實踐指南，但是臨床實施效果不甚理想，究其原因在于推薦意見中干預措施的實施方案清晰化和規范化程度不足，我們相信推薦意見中針對干預措施實施方案的大范圍規范化會從整體上提高指南實施質量。針對指南制訂中缺乏實施方案或實施細節報告存在證據難點的情況，指南小組有責任在指南制訂局限性中予以強調，并可提供相對具體內容和方法細節的需求，為指南制訂者提供參考。
2.5 倡導干預措施實施方案多元化、數智化呈現
在實施方案的呈現中，應當擺脫僅依靠文字或簡單的操作視頻進行呈現的現狀，對于操作性強、文字介紹繁瑣的干預措施應當采用多種方式呈現，重視數字技術及數字規范化的發展和應用，如數字化、虛擬仿真、知識圖譜、可視化、虛擬現實等，通過多種形式的技術呈現，確保臨床醫生充分理解并快速掌握我們所制訂的操作技術規范。同時，應當注重對方案中所蘊含的中醫藥理論和內涵的講解，發揮指南需求導向的實施方案規范化制訂中理論和實踐的基礎作用。
2.6 完善干預措施實施方案規范化制訂的方法學指導原則
我們在不斷完善指南制訂指導手冊的同時，對指南需求的實施方案技術規范制訂方法的指導原則同樣應當重視。一方面，應當形成干預措施實施方案規范化制訂的方法學指導原則，提高中醫藥實施方案的制訂質量。另一方面，應當重視實施方案規范化制訂指導原則中不同環節的方法學質量研究，擺脫目前方法單一、主觀性高的制訂現狀，提升客觀量化方法的使用并進行不同形式的方法學實證研究和對比研究。另外，中醫藥的優勢和特色應當在操作技術規范的制訂過程中予以保護和發揮，技術規范制訂指導原則應當盡可能與中醫藥保持較高的兼容度和結合度。
3 小結
我們通過深入剖析目前中醫藥實施方案制訂和呈現中所存在的難點，并提出重視實施方案技術細節并完善規范化制訂、實施評價、多元化報告以及規范化的方法學指導原則等建議，以期為制訂者提供方法學參考及指導。本研究重點探討了指南推薦意見中中醫藥實施方案制訂及規范化的主要方法學難點，但是本研究并不能涵蓋目前實施方案相關的所有瓶頸問題。雖然干預措施實施方案個性化和辨證性的特點在中醫藥指南中較為突出，但相關的方法學建議在西醫指南中也存在一定可行性。以指南需求為導向的操作技術規范的制訂優勢明顯，在提高指南實施質量的同時，可以有效提高臨床療效，優化臨床診療。同時，探索和完善推薦意見中實施方案及其技術細節的規范化制訂及方法學指導原則的規范將是高質量中醫藥指南制訂的基礎，中醫藥技術在國際傳播應用過程中會有質的飛躍。
臨床實踐指南能夠為臨床實踐提供當前最優的決策意見[1,2]，指南中清晰明確、具有切實可操作性的推薦意見是指南真正發揮指導價值的核心內涵。中醫藥由于其固有的學科特色，其個性化治療措施繁多，如針刺、艾灸、推拿、中藥內服與外治等，干預措施的實施細節（如中藥組方藥味選擇、針刺深度及時間等）對臨床療效的影響相對較大，對疾病進行干預時，中醫理論通過實施方案體現出來，方案承載了中醫藥理論內涵并通過實施細節得以發揮運用。因此，中醫藥指南需要更加重視對實施方案的推薦。
指南制訂中應當提高推薦意見形成中相關環節的方法學質量，如優先納入哪些干預措施[3]、如何納入干預措施相關的實際技術操作細節及方案。需要注意的是，即使我們明確了操作技術的具體內容細節，如中藥組方、操作頻次、療程等，同一種中醫技術的實際實施細節存在不同的規范，質量參差不齊，我們應當如何選擇并在指南制訂中進行規范化和推薦，從哪些角度進行規范化，確保臨床醫生能夠真正受到科學的指南指導，這是一個值得深思的方向及方法學問題。
在指南制訂方法學質量不斷提升的同時，應當重視制訂過程中影響實施的相關因素的處理[4,5]，尤其是中醫藥指南存在更加重視實施細節的學科特殊性。實施方案承載了中醫理論內涵，并通過技術細節發揮運用，其制訂應當是高質量中醫藥指南制訂的理論與實踐基礎。指南制訂當中實施方案的規范化是目前應當重視和亟待探索的方法學問題，可有效促進指南實施質量和臨床診療水平的提升。
1 中醫藥循證臨床實踐指南中實施方案明晰化存在的難點
1.1 證據體中干預措施實施方案進入推薦意見的優先性選擇方法尚未明確
我們前期的研究以針灸為例，嘗試提出一種證據體中優先性實施方案的選擇方法。將推薦意見中干預方案的來源分為四類：指南證據體中有效方案、古籍證據中方案、專家組通過共識形成的方案以及沒有具體操作細節形成治療原則的干預方案，我們傾向于第一種是最佳的證據來源[3]，但是實際情況是，目前來源于證據體的有效方案較多從而使得優先性選擇存在難點，或由于質量不高并不能真正為指南所應用，同一種疾病中同一技術實施方案的多樣性很大程度上導致了這種現狀，使得我們不禁思考對證據體中干預措施的實施方案應當如何評價、評價后又當如何進行優先性選擇、選擇的原則和依據是什么，目前指南方法學領域仍未達成共識。
1.2 證據體中干預措施實施方案的清晰化程度不足
在推薦意見形成過程中，需要確定不同干預措施之間優劣，針對特定人群，哪一種干預措施更有益。但是同樣重要卻時常被忽視的是，對于最終推薦的干預措施的具體實施方案缺乏報告，或者實施細節報告程度不足[6-8]，導致臨床醫生在尋求指南指導時，即使知道應該采用哪種干預措施對患者更有益，對于如何實施卻無所適從。例如，呈現的推薦意見為：對于早期膝骨關節炎患者，相比于西醫常規治療，針刺治療更能使患者獲益；對于潰瘍性結腸炎屬大腸濕熱證患者，推薦服用芍藥湯。兩者未呈現具體的處方或僅呈現處方未呈現療程、頻次等細節。此時，指南使用者更傾向于按照自己先前的經驗“主觀發揮”，導致推薦意見的實施質量大打折扣，指南是否真的改善了臨床診療水平又變成了一個方法學“難題”，這一方法學困境在中醫藥指南中尤為突出。
1.3 中醫流派所導致的干預措施實施方案異質性
一直以來，中醫不同學術流派理論與實踐的多樣性是困擾中醫規范化的難題。學術流派受到時代、地域、文化等因素影響，其理論和操作技術存在較大不同[9,10]。一方面不同流派雖然理論源于各類經典醫籍，但受其他較多因素影響導致理論發生適應性改變，流派之間存在較多不同；與此同時，相對于整體觀念和辨證論治大框架下的理論延伸與發展，實施細節在理論異質性基礎上存在更大的不同，這給實施方案的明晰化和規范化帶來更多挑戰。不同流派的干預措施如何取舍、多個流派或特定流派的操作技術如何規范化、應當如何確定指南當中優先納入的實施方案，以上難點應當成為目前重點關注和解決的方法學問題。
1.4 缺乏干預措施實施方案制訂的方法學規范
目前已經存在相當多中醫類技術規范及其相關研究[11-15]，操作技術規范占多數，但是多數操作技術規范并不是以疾病為導向，屬于通用型操作規范標準[16]，即此技術重點關注干預措施的技術細節，并不針對特定疾病，如拔罐操作規范、頭針操作規范。此種干預措施規范界定了特定干預措施的共性操作，在實際應用到具體疾病時，會因為其廣泛適用性而缺乏對具體疾病有針對性的指導，臨床醫生在實踐中并不優先使用此種技術規范。我們并不否認通用型操作技術規范存在實際價值，但是我們認為，以疾病為導向的操作技術規范對于指南制訂以及臨床應用具有更切實具體、更有針對性的指導價值。
如藥浴干預小兒反復呼吸道感染等以疾病為導向的實施方案技術規范中，較多是通過臨床實踐指南進行呈現[17,18]，其側重點在于指南所關注的疾病和指南制訂本身，更多關注特定干預措施是否有效的問題，操作技術的內涵和特點較為弱化。臨床醫生在尋求指南指導時，仍然缺乏對技術操作細節的知識獲取，此種形式的操作技術規范并未發揮預想中的價值。
1.5 干預措施實施方案的呈現明晰化程度不足
眾所周知，強調個性化實施方案是中醫藥技術的重要特點之一，因此對于具有較強個性化或操作性的技術應當以多種形式進行呈現，從而確保臨床醫生能夠充分理解并快速掌握其技術細節及內涵。目前所存在的實施技術基本以規范性的文字介紹、光盤等形式呈現[19,20]。臨床醫生在閱讀時容易疲于閱讀冗長的文字或視頻從而使指導效果變差，同時，不同醫生對文字理解程度和方向不同，容易產生歧義。
1.6 缺乏認可度高的指南干預措施實施方案規范化的方法學指導原則
干預措施實施技術規范的制訂缺乏方法學詳細指導，這導致了在制訂過程中，采用的方法簡單、主觀性高，多采用調研問卷、定性訪談、專家共識等[21,22]，對于其他科學方法如混合研究方法、多準則決策分析缺乏探索和運用。同時，缺乏系統且流程化的方法指導，如實施技術規范的制訂應當包含哪些步驟[23-25]、每一步中應該采用的方法。
2 指南中干預措施實施方案明晰化的方法學建議
2.1 探索推薦意見中干預措施實施方案優先性選擇方法
首先，應當確立證據體中各干預措施實施方案的綜合評價方法，主要包括評價的維度（如療效、安全性、方案理論和操作的合理性）、評分的量化、評價維度或評價者的權重、最終評分的綜合方法等。其次，應當確定評價后方案的優先性選擇原則，如實施方案選擇的數量、優先性選擇順序、不同情況下選擇依據。需要注意的是，針對不同疾病或干預措施，優先性選擇的方法可能存在方法學差異。
2.2 提升干預措施實施方案的清晰化程度
我們需要一種認可度高的實施方案優先性選擇方法來規范臨床治療、甚至規范臨床試驗中的干預方案、最終為指南所用以進一步指導臨床實踐。應當倡導規范推薦意見實施方案細節的撰寫及報告，并制訂詳細的規范或清單，界定必須報告的技術細節和可選細節。如果短期內不能實現行業內認可的規范化，也可考慮在指南推薦意見中清晰、具體、明確地表述被推薦的干預措施的實施要求、質控規范及特殊注意事項。這種清晰表述的程度該如何衡量，能否通過考察不同的操作者盡可能一致地完成操作來度量。
2.3 重視平衡流派之間干預措施實施方案的矛盾沖突
對于學術流派不同導致的理論差異以及操作技術差異所帶來的標準化難題，我們認為應當重點考慮三個方面。首先，指南制訂在指導臨床實踐基礎上應當盡可能惠及更多的人群，因此，采用何種流派的實施方案，應當優先選擇在臨床中較為廣泛使用、認可度高的方案，優先將其作為標準化方案指導臨床實踐。其次，應當重視證據質量，對于存在更多研究證據或者證據質量較高的學術流派所代表的干預措施，往往在臨床中應用更為成熟和有效，可優先進行標準化推薦。最后，我們也倡導流派之間共性技術和個性技術細節的界定和研究，共性技術標準化，個性技術整合或辯證使用，以便不同流派技術細節的整合和合理運用。
2.4 建立指南實施方案制訂及撰寫的規范化體系
干預措施的實施方案是通過指南的推薦意見最終作用于臨床，因此，對于干預措施實施方案的規范化體系建設應當通過制訂-實施-評價-修訂的反饋完善機制不斷改善臨床實踐（圖1）。對于不同疾病之間實施方案的共性部分，我們建議采用通用性規范，但是對于針對不同指南及疾病的個性部分，應當建立以疾病為導向的規范，兩種形式的實施方案既考慮了同一種干預措施在不同臨床情況下的技術穩定性，又兼顧了在不同疾病應用中的動態可辨證性，提高了指南實施的可及性和質量。
圖1
指南推薦意見中干預措施實施方案規范化體系構建
雖然我們目前制訂了相當多的疾病相關的臨床實踐指南，但是臨床實施效果不甚理想，究其原因在于推薦意見中干預措施的實施方案清晰化和規范化程度不足，我們相信推薦意見中針對干預措施實施方案的大范圍規范化會從整體上提高指南實施質量。針對指南制訂中缺乏實施方案或實施細節報告存在證據難點的情況，指南小組有責任在指南制訂局限性中予以強調，并可提供相對具體內容和方法細節的需求，為指南制訂者提供參考。
2.5 倡導干預措施實施方案多元化、數智化呈現
在實施方案的呈現中，應當擺脫僅依靠文字或簡單的操作視頻進行呈現的現狀，對于操作性強、文字介紹繁瑣的干預措施應當采用多種方式呈現，重視數字技術及數字規范化的發展和應用，如數字化、虛擬仿真、知識圖譜、可視化、虛擬現實等，通過多種形式的技術呈現，確保臨床醫生充分理解并快速掌握我們所制訂的操作技術規范。同時，應當注重對方案中所蘊含的中醫藥理論和內涵的講解，發揮指南需求導向的實施方案規范化制訂中理論和實踐的基礎作用。
2.6 完善干預措施實施方案規范化制訂的方法學指導原則
我們在不斷完善指南制訂指導手冊的同時，對指南需求的實施方案技術規范制訂方法的指導原則同樣應當重視。一方面，應當形成干預措施實施方案規范化制訂的方法學指導原則，提高中醫藥實施方案的制訂質量。另一方面，應當重視實施方案規范化制訂指導原則中不同環節的方法學質量研究，擺脫目前方法單一、主觀性高的制訂現狀，提升客觀量化方法的使用并進行不同形式的方法學實證研究和對比研究。另外，中醫藥的優勢和特色應當在操作技術規范的制訂過程中予以保護和發揮，技術規范制訂指導原則應當盡可能與中醫藥保持較高的兼容度和結合度。
3 小結
我們通過深入剖析目前中醫藥實施方案制訂和呈現中所存在的難點，并提出重視實施方案技術細節并完善規范化制訂、實施評價、多元化報告以及規范化的方法學指導原則等建議，以期為制訂者提供方法學參考及指導。本研究重點探討了指南推薦意見中中醫藥實施方案制訂及規范化的主要方法學難點，但是本研究并不能涵蓋目前實施方案相關的所有瓶頸問題。雖然干預措施實施方案個性化和辨證性的特點在中醫藥指南中較為突出，但相關的方法學建議在西醫指南中也存在一定可行性。以指南需求為導向的操作技術規范的制訂優勢明顯，在提高指南實施質量的同時，可以有效提高臨床療效，優化臨床診療。同時，探索和完善推薦意見中實施方案及其技術細節的規范化制訂及方法學指導原則的規范將是高質量中醫藥指南制訂的基礎，中醫藥技術在國際傳播應用過程中會有質的飛躍。
