引用本文： 周俊, 馬玉姍, 吉陽. 右美托咪定用于正頜手術控制性降壓效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(11): 1294-1298. doi: 10.7507/1672-2531.202404090 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
正頜手術以改善頜面部畸形為目的，術中需要將上下頜骨截骨，頜面部區域血管豐富，術中出血多且止血困難[1]。在正頜手術麻醉中，通常應用控制性降壓技術減少術中出血，并為手術醫生提供清晰的術野[2]。控制性降壓被定義為：收縮壓降低到80～90 mmHg，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）降低到50～65 mmHg或基線MAP降低30%[3]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和降低交感神經活性作用[4]，近年來被廣泛應用于術中控制性降壓。本研究系統評價右美托咪定用于正頜手術術中控制性降壓的效果，以期為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
擇期行正頜手術的患者，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評級為Ⅰ～Ⅱ級，性別和種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：應用右美托咪定+麻醉藥行控制性降壓；對照組：應用降壓藥或生理鹽水+麻醉藥行控制性降壓。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：手術時間。次要結局指標：① 血流動力學指標：控制性降壓期間MAP、心率（heart rate，HR）；② 術中出血量；③ Fromme術野質量評分；④ 術后不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 重要數據資料不全；④ 試驗組使用右美托咪定復合降壓藥物。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集右美托咪定用于正頜手術術中控制性降壓的RCT，檢索時限均從建庫至2024年5月。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：右美托咪定、正頜手術、控制性降壓等；英文檢索詞包括：dexmedetomidine、orthognathic surgery、controlled hypotension等。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[5]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應量指標，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應量指標，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻247篇，經過逐層篩選后，最終納入8個RCT[6-13]，包括371例患者。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
6個RCT[7-9,11-13]比較了右美托咪定與降壓藥在正頜手術中對手術時間的影響，Meta分析結果顯示，兩組手術時間的差異無統計學意義［MD=1.10，95%CI（?10.30，12.50），P=0.85］。2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水對手術時間的影響，Meta分析結果顯示右美托咪定組手術時間少于生理鹽水組［MD=?23.20，95%CI（?44.05，?2.35），P=0.03］，差異有統計學意義（表3）。
表3
Meta分析結果
2.3.2 血流動力學指標
2個RCT[8,9]比較了右美托咪定與降壓藥在正頜手術中行控制性降壓期間的MAP，Meta分析結果顯示，兩組MAP的差異無統計學意義［MD=?0.53，95%CI（?2.44，1.39），P=0.59］。2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水的MAP，Meta分析結果顯示，兩組MAP的差異無統計學意義［MD=?6.60，95%CI（?14.34，1.13），P=0.09］。2個RCT[8,9]比較了右美托咪定與降壓藥在正頜手術中行控制性降壓期間的HR，Meta分析結果顯示，右美托咪定控制性降壓期間HR低于降壓藥組［MD=?28.07，95%CI（?38.26，?17.88），P<0.001］，差異有統計學意義。2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水的HR，Meta分析結果顯示，右美托咪定組控制性降壓期間HR低于生理鹽水組［MD=?9.30，95%CI（?12.63，?5.97），P<0.001］，差異有統計學意義（表3）。
2.3.3 術中出血量
5個RCT[7,8,11-13]比較了右美托咪定與降壓藥對術中出血量的影響，Meta分析結果顯示，兩組術中出血量的差異無統計學意義［MD=1.17，95%CI（?22.89，25.23），P=0.92］。2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水對術中出血量的影響，Meta分析結果顯示，兩組術中出血量的差異無統計學意義［MD=?20.48，95%CI（?60.31，19.34），P=0.31］（表3）。
2.3.4 Fromme術野質量評分
2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水在正頜手術中的術野質量，結果顯示右美托咪定組術野質量優于生理鹽水組。2個RCT[7,12]比較了右美托咪定與降壓藥在正頜手術中的術野質量，結果顯示兩組差異無統計學意義。但由于納入研究的評分標準不一致，無法進行Meta分析。
2.3.5 術后不良反應發生率
2個RCT[10,12]報道了術后不良反應發生率，Meta分析結果顯示，右美托咪定組不良反應發生率更低［OR=0.25，95%CI（0.08，0.76），P=0.01］，差異有統計學意義（表3）。
2.4 發表偏倚
因納入研究數量較少，本研究未進行發表偏倚檢驗。
3 討論
正頜手術具有出血多，且不易止血的特點[14]。控制性降壓技術可有效減少頜面部正頜手術這類血供豐富和無法止血手術的術中出血量，改善術野質量[15-17]。臨床麻醉中常用的控制性降壓方法包括：異丙酚和瑞芬太尼等靜脈麻醉藥和高劑量的吸入麻醉藥、血管擴張藥（硝普鈉、硝酸甘油和嘌呤類衍生物等）、α-腎上腺素能受體阻滯藥（可樂定和右美托咪定）、β-腎上腺素能受體阻斷藥（艾司洛爾)、α-和β-腎上腺素能受體聯合阻滯藥（拉貝洛爾）、鈣離子通道阻斷藥（尼卡地平）和前列腺素E1等[18,19]。理想的控制性降壓藥物應具備快速起效、快速消除、易于給藥、不良反應少、不導致反射性心動過速和血壓反跳等特點[20]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，近年來被廣泛應用于術中控制性降壓，具有抑制交感活性、穩定血流動力學、減少麻醉劑及其他鎮靜藥物用量等作用[21]。
Lin等[22]證實在正頜手術中使用控制性降壓并不能縮短手術時間。本研究結果也顯示，右美托咪定組與降壓藥組在正頜手術中的手術時間差異無統計學意義，而右美托咪定組手術時間少于生理鹽水組。與對照組相比，右美托咪定組在正頜手術控制性降壓期間的MAP無統計學差異，可能因為兩組均行控制性降壓，所有MAP均在50～65 mmHg之間。控制性降壓期間右美托咪定組HR低于對照組，可能與右美托咪定能夠抑制交感神經活性有關，而傳統的血管擴張藥物控制性降壓期間HR較降壓前顯著增加，可能與降壓期間兒茶酚胺的分泌增加導致反射性心動過速有關[9,23]。
右美托咪定組術中出血量與對照組無統計學差異，王立寬等[24]也認為尼卡地平與右美托咪定及硝酸甘油相比，并不能降低術中出血量及輸血量，三者在控制性降壓中的效果相近。本研究結果顯示，右美托咪定組術野質量評分優于生理鹽水組。王麗等[25]也報道在鼻內鏡手術中應用右美托咪定行控制性降壓時，Fromme術野質量明顯優于對照組。右美托咪定組術后不良反應發生率明顯少于對照組，盡管有文獻報道右美托咪定心動過緩發生率較高[26]，但本研究顯示，右美托咪定用于正頜手術控制性降壓的心動過緩發生率低，這可能與右美托咪定應用方法和劑量有關。
本研究的局限性：① 由于納入研究數量較少且評分標準不一致，Fromme術野質量評分等結局指標無法進行合并分析；② 大部分納入研究未報道具體的隨機方法、盲法和分配隱藏，可能存在選擇、實施、測量等偏倚；③ 納入研究數量太少，無法進行發表偏倚檢驗。
綜上所述，當前證據顯示，右美托咪定可有效用于正頜手術控制性降壓。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
正頜手術以改善頜面部畸形為目的，術中需要將上下頜骨截骨，頜面部區域血管豐富，術中出血多且止血困難[1]。在正頜手術麻醉中，通常應用控制性降壓技術減少術中出血，并為手術醫生提供清晰的術野[2]。控制性降壓被定義為：收縮壓降低到80～90 mmHg，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）降低到50～65 mmHg或基線MAP降低30%[3]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和降低交感神經活性作用[4]，近年來被廣泛應用于術中控制性降壓。本研究系統評價右美托咪定用于正頜手術術中控制性降壓的效果，以期為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
擇期行正頜手術的患者，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評級為Ⅰ～Ⅱ級，性別和種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：應用右美托咪定+麻醉藥行控制性降壓；對照組：應用降壓藥或生理鹽水+麻醉藥行控制性降壓。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：手術時間。次要結局指標：① 血流動力學指標：控制性降壓期間MAP、心率（heart rate，HR）；② 術中出血量；③ Fromme術野質量評分；④ 術后不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 重要數據資料不全；④ 試驗組使用右美托咪定復合降壓藥物。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集右美托咪定用于正頜手術術中控制性降壓的RCT，檢索時限均從建庫至2024年5月。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：右美托咪定、正頜手術、控制性降壓等；英文檢索詞包括：dexmedetomidine、orthognathic surgery、controlled hypotension等。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[5]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應量指標，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應量指標，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻247篇，經過逐層篩選后，最終納入8個RCT[6-13]，包括371例患者。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
6個RCT[7-9,11-13]比較了右美托咪定與降壓藥在正頜手術中對手術時間的影響，Meta分析結果顯示，兩組手術時間的差異無統計學意義［MD=1.10，95%CI（?10.30，12.50），P=0.85］。2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水對手術時間的影響，Meta分析結果顯示右美托咪定組手術時間少于生理鹽水組［MD=?23.20，95%CI（?44.05，?2.35），P=0.03］，差異有統計學意義（表3）。
表3
Meta分析結果
2.3.2 血流動力學指標
2個RCT[8,9]比較了右美托咪定與降壓藥在正頜手術中行控制性降壓期間的MAP，Meta分析結果顯示，兩組MAP的差異無統計學意義［MD=?0.53，95%CI（?2.44，1.39），P=0.59］。2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水的MAP，Meta分析結果顯示，兩組MAP的差異無統計學意義［MD=?6.60，95%CI（?14.34，1.13），P=0.09］。2個RCT[8,9]比較了右美托咪定與降壓藥在正頜手術中行控制性降壓期間的HR，Meta分析結果顯示，右美托咪定控制性降壓期間HR低于降壓藥組［MD=?28.07，95%CI（?38.26，?17.88），P<0.001］，差異有統計學意義。2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水的HR，Meta分析結果顯示，右美托咪定組控制性降壓期間HR低于生理鹽水組［MD=?9.30，95%CI（?12.63，?5.97），P<0.001］，差異有統計學意義（表3）。
2.3.3 術中出血量
5個RCT[7,8,11-13]比較了右美托咪定與降壓藥對術中出血量的影響，Meta分析結果顯示，兩組術中出血量的差異無統計學意義［MD=1.17，95%CI（?22.89，25.23），P=0.92］。2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水對術中出血量的影響，Meta分析結果顯示，兩組術中出血量的差異無統計學意義［MD=?20.48，95%CI（?60.31，19.34），P=0.31］（表3）。
2.3.4 Fromme術野質量評分
2個RCT[6,10]比較了右美托咪定與生理鹽水在正頜手術中的術野質量，結果顯示右美托咪定組術野質量優于生理鹽水組。2個RCT[7,12]比較了右美托咪定與降壓藥在正頜手術中的術野質量，結果顯示兩組差異無統計學意義。但由于納入研究的評分標準不一致，無法進行Meta分析。
2.3.5 術后不良反應發生率
2個RCT[10,12]報道了術后不良反應發生率，Meta分析結果顯示，右美托咪定組不良反應發生率更低［OR=0.25，95%CI（0.08，0.76），P=0.01］，差異有統計學意義（表3）。
2.4 發表偏倚
因納入研究數量較少，本研究未進行發表偏倚檢驗。
3 討論
正頜手術具有出血多，且不易止血的特點[14]。控制性降壓技術可有效減少頜面部正頜手術這類血供豐富和無法止血手術的術中出血量，改善術野質量[15-17]。臨床麻醉中常用的控制性降壓方法包括：異丙酚和瑞芬太尼等靜脈麻醉藥和高劑量的吸入麻醉藥、血管擴張藥（硝普鈉、硝酸甘油和嘌呤類衍生物等）、α-腎上腺素能受體阻滯藥（可樂定和右美托咪定）、β-腎上腺素能受體阻斷藥（艾司洛爾)、α-和β-腎上腺素能受體聯合阻滯藥（拉貝洛爾）、鈣離子通道阻斷藥（尼卡地平）和前列腺素E1等[18,19]。理想的控制性降壓藥物應具備快速起效、快速消除、易于給藥、不良反應少、不導致反射性心動過速和血壓反跳等特點[20]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，近年來被廣泛應用于術中控制性降壓，具有抑制交感活性、穩定血流動力學、減少麻醉劑及其他鎮靜藥物用量等作用[21]。
Lin等[22]證實在正頜手術中使用控制性降壓并不能縮短手術時間。本研究結果也顯示，右美托咪定組與降壓藥組在正頜手術中的手術時間差異無統計學意義，而右美托咪定組手術時間少于生理鹽水組。與對照組相比，右美托咪定組在正頜手術控制性降壓期間的MAP無統計學差異，可能因為兩組均行控制性降壓，所有MAP均在50～65 mmHg之間。控制性降壓期間右美托咪定組HR低于對照組，可能與右美托咪定能夠抑制交感神經活性有關，而傳統的血管擴張藥物控制性降壓期間HR較降壓前顯著增加，可能與降壓期間兒茶酚胺的分泌增加導致反射性心動過速有關[9,23]。
右美托咪定組術中出血量與對照組無統計學差異，王立寬等[24]也認為尼卡地平與右美托咪定及硝酸甘油相比，并不能降低術中出血量及輸血量，三者在控制性降壓中的效果相近。本研究結果顯示，右美托咪定組術野質量評分優于生理鹽水組。王麗等[25]也報道在鼻內鏡手術中應用右美托咪定行控制性降壓時，Fromme術野質量明顯優于對照組。右美托咪定組術后不良反應發生率明顯少于對照組，盡管有文獻報道右美托咪定心動過緩發生率較高[26]，但本研究顯示，右美托咪定用于正頜手術控制性降壓的心動過緩發生率低，這可能與右美托咪定應用方法和劑量有關。
本研究的局限性：① 由于納入研究數量較少且評分標準不一致，Fromme術野質量評分等結局指標無法進行合并分析；② 大部分納入研究未報道具體的隨機方法、盲法和分配隱藏，可能存在選擇、實施、測量等偏倚；③ 納入研究數量太少，無法進行發表偏倚檢驗。
綜上所述，當前證據顯示，右美托咪定可有效用于正頜手術控制性降壓。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
