引用本文： 徐軍, 高亞南, 徐涯鑫, 姚亭, 陳亞梅. 社區老年人肌少癥非藥物性干預的最佳證據總結. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(12): 1436-1441. doi: 10.7507/1672-2531.202405123 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肌少癥是指與年齡增長相關的骨骼肌質量減少，肌肉力量下降和軀體功能減退的一種老年綜合征[1]。近年來，我國60歲及以上的老年人肌少癥發病率高達8.9%～48.6%，其中社區老年人的患病率達38.8%[2,3]。肌少癥與老年人生活質量受損密切相關，常導致老年人軀體功能障礙、跌倒、骨折、獨立性喪失、衰弱加重等相關傷害，給個人、家庭、社會帶來巨大的醫療負擔和經濟負擔。目前，由于肌少癥的藥物治療尚且缺乏，臨床證據不足[4]，重視和加強老年人肌肉質量的各項非藥物干預措施對預防和治療社區老年人肌少癥，提高其生活質量具有重要意義。雖然國內外已發布多項肌少癥防治相關的臨床指南和專家共識，但尚未形成系統的、針對社區老年肌少癥健康管理的最佳證據。因此，本研究基于循證的研究方法，通過系統檢索、評價、匯總社區老年肌少癥患者非藥物干預的最佳證據，以期為醫護人員指導社區老年肌少癥患者進行科學有效的健康管理，從而為預防和治療肌少癥提供參考和借鑒。本研究已在復旦大學循證護理中心證據總結注冊平臺注冊（注冊號：ES20232035）。
1 資料與方法
1.1 循證問題的提出
根據PIPOST模式構建循證問題，證據應用人群（population，P）為老年肌少癥患者；干預措施（intervention，I）為各類非藥物干預方法，包括但不限于營養干預、運動干預等；應用證據人員（professional，P）為護理人員；結局指標（outcome，O）為肌肉質量、肌肉力量、軀體功能的改善等；證據應用環境（setting，S）為社區；證據類型（type of evidence，T）為指南、專家共識、臨床決策、證據總結、系統評價或Meta分析等。
1.2 文獻檢索策略
根據“6S”證據金字塔模型進行檢索，計算機檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所網站、蘇格蘭學院際指南協作網、加拿大安大略注冊護士協會網站、加拿大醫學會臨床實踐指南網、美國營養學會、澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫、CINAHL、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang和VIP數據庫。中文檢索詞包括：肌少癥、少肌癥、肌肉減少癥、骨骼肌減少癥、骨骼肌衰減癥、肌肉衰減癥、肌肉衰減綜合征、肌肉萎縮、指南、專家共識、臨床決策、證據總結、系統評價、Meta分析等；英文檢索詞包括：sarcopenia、sarcopenic、muscle loss、muscle mass、muscle waste、muscle wasting、skeletal muscle reduction、muscle weakness、muscular atrophy、guidelines、consensus、clinical decision-making、evidence summary、systematic review、meta-analysis等。檢索時限為2019年1月1日至2024年5月31日。
1.3 文獻納入與排除標準
納入標準：① 研究對象為老年肌少癥患者；② 涉及肌少癥非藥物干預的相關研究；③ 文獻類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價或Meta分析。排除標準：① 信息不全的文獻；② 非中、英文文獻；③ 重復發表的文獻；④ 文獻質量評價低的研究，包括文獻評價結果為C級或研究方法存在較大缺陷的文獻。
1.4 文獻質量評價
指南的質量評價采用臨床指南研究與評價系統（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[5]，專家共識采用澳大利亞JBI（2016）循證衛生保健中心對專家共識所制定的評估工具[5]，系統評價或Meta分析采用系統評價真實性評價工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[5]，證據總結等最佳實踐采用追溯原始文獻的方法，根據原始文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。納入文獻的質量評價由2名經過循證培訓的研究生和1名循證護理專家共同進行。首先，由2名護理研究生對納入文獻的質量進行獨立評價，當兩人意見不同時，則由循證護理專家進行判斷，最終形成一致結論。
1.5 證據提取與匯總
對納入的文獻進行詳細閱讀和分析，從中提取相關的臨床證據并進行匯總。匯總證據遵循以下原則：當來源不同的證據意見一致或互補時，對證據進行合并；當證據之間存在沖突時，優先選擇循證證據、高質量證據、最新發表的證據。匯總的證據采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014）[5]進行分級，證據等級分為1～5級。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻2 247篇，經逐層篩選后，最終納入14篇文獻，包括指南2篇，專家共識3篇，系統評價9篇。文獻篩選流程圖見附件圖1，納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.2 文獻質量評價
本研究納入2篇指南[9]，評價一致性高，整體質量高，準予納入，評價結果見附件表1。納入3篇專家共識[10-12]，評價條目皆為“是”，評價質量高，準予納入，評價結果見附件表2。納入9篇系統評價[13-21]，文獻的研究設計較為完整，整體質量高，準予納入，評價結果見附件表3。
2.3 證據匯總
本研究最終匯總了3個方面，共24條證據，包括肌少癥患者的初期篩查、系統評估、綜合干預三個類別，其中綜合干預又分為膳食指導、家庭營養干預、居家運動干預、聯合干預、健康教育、健康管理和心理干預等7個方面（表2）。
表2
社區老年人肌少癥非藥物干預的最佳證據總結
3 討論
第1～2條證據圍繞社區老年肌少癥患者的篩查工具和評估指標進行了總結和歸納。肌少癥的風險篩查工具主要有2種，肌少癥五項評分問卷（simple five item scoring scale for sarcopenia，SARC-F）和肌少癥五項評分聯合小腿圍問卷（simple five item scoring scale for sarcopenia combined with calf circumference，SARC-CalF）[8,20]。SARC-F包括肌肉力量、輔助行走、起立、爬樓梯和跌倒等五項評估內容，而SARC-CalF則在五項評分問卷的基礎上，增加了小腿圍作為評估參數[21]。相關研究發現，使用SARC-CalF篩查肌少癥時，其特異度和敏感性均高于SARC-F，能夠有效減少肌少癥患者的遺漏率，更適用于社區老年人[4,22]。社區老年肌少癥患者的癥狀評估主要包括肌肉質量、肌肉力量和軀體功能等。研究指出，雙能X吸收法被廣泛應用于臨床患者的肌肉質量評估，但是由于其設備昂貴、移動不便，難以應用于社區環境，因此推薦使用更便攜的生物電阻抗分析對社區老年肌少癥患者進行評估[4,8,23,24]。肌肉力量和軀體功能的評估方式多樣，尚未形成統一意見，因此本研究采用證據質量更高的專家共識[8,9]推薦的AWGS 2019診斷標準。
膳食指導也稱營養指導，是由營養專家對老年人進行營養評估，針對老年人的營養狀況和飲食習慣，提出個性化飲食建議和營養知識[25]。相關研究[26,27]發現，膳食模式與肌肉質量和身體功能顯著相關，而且多飲食成分對老年肌少癥患者的功能改善具有積極作用。優良的膳食模式能夠有效促進肌功能的改善，緩解肌肉老化或退化。因此，對老年患者進行科學的膳食指導有利于規范老年人的飲食形態，建立良好的飲食習慣，改善營養狀態。同時，相關研究建議在健康膳食的基礎上，對患者進行營養補充，如口服ONS，補充維生素D等[7,24]。一項營養指南[28]指出，蛋白質的攝入在肌肉質量和力量的發育過程起著核心作用。充足的蛋白質補充不僅能夠減少肌肉老化帶來的消耗，而且能夠在維持全身氮平衡的基礎上促進肌肉功能的改善。
多項高質量研究[6,29,30]表明，聯合干預相比單一的營養或運動干預，內容更加豐富，對老年肌少癥患者的肌肉量、肌肉質量和軀體功能的改善更具有針對性，且作用效果更好[29]，并且可以從多方面解決患者營養不良的問題。相關系統評價[31]也指出抗阻訓練和蛋白質攝入相結合可能是更好的肌少癥預防措施。由于肌肉老化，老年人的骨骼肌對營養攝入的敏感性降低[32]。阻力運動能夠刺激肌肉，增加肌肉的敏感性，從而誘導骨骼肌質量增加，更有效地將攝入的氨基酸結合到新收縮的蛋白質當中[32]。同時，補充維生素D或ω-3多不飽和脂肪酸等營養素，能夠提高運動肌群的能力并減少肌電延遲，增加肌肉神經活性，促進患者下肢肌肉力量和功能改善[12,14]。然而，抗阻訓練操作復雜，并且社區老年人基礎疾病較多，可能無法耐受中高強度的運動，易出現運動不良反應[17]，因此在進行抗阻訓練與營養補充時，需要在專業人員的指導下循序漸進。此外，有研究[33]指出，血流限制訓練在改善老年肌少癥方面，也具有和抗阻訓練相似的效果，甚至更好，但是由于其限制性較高，而且相關證據較為缺乏，訓練的適用性和安全性還有待評估。因此，建議護理人員在指導老年肌少癥患者聯合干預時，組建多學科團隊，制定個性化干預策略，改善老年人身體機能，提高其生活質量。
知識缺乏是大多數老年患者所共有的護理問題，疾病知識的缺乏使其時常忽視自身情況的改變，導致疾病惡化。因此，對老年肌少癥患者開展健康科普有利于豐富患者及其家屬的相關知識，提高營養意識，重視運動鍛煉和健康生活方式的重要性。同時，建議護理人員采用線上與線下相結合的方式對社區老年肌少癥患者進行動態的健康管理[10,24]，以提高患者對疾病和干預措施的認知，消除患者對運動的恐懼和焦慮，幫助患者建立自信心，這是因為很多社區老年人的依從性較低，干預效果受到心理、社會及經濟等多方面的影響[27]。此外，完善的社區生活服務和設施等環境資源也有助于促進老年人參加社交活動[34]，消減負面心理影響，提高其活動水平，改善肌肉功能和身體狀態。
綜上所述，本研究對社區老年人肌少癥的非藥物干預進行了最佳證據總結，提出了“初期篩查—系統評估—綜合干預”的肌少癥診療路徑，并從膳食指導、家庭營養干預、居家運動干預、聯合干預、健康教育、健康管理和心理干預等7個方面匯總了非藥物干預的證據，為社區護理人員高效管理老年肌少癥患者提供了參考和借鑒。由于本研究納入的證據大多來自于國外研究，在區域和人群上具有一定差異，建議社區護理人員在進行證據轉化和實施時，全面考慮患者的身體狀況和個人意愿，并結合社區環境等多方面因素制定個性化的干預方案。
肌少癥是指與年齡增長相關的骨骼肌質量減少，肌肉力量下降和軀體功能減退的一種老年綜合征[1]。近年來，我國60歲及以上的老年人肌少癥發病率高達8.9%～48.6%，其中社區老年人的患病率達38.8%[2,3]。肌少癥與老年人生活質量受損密切相關，常導致老年人軀體功能障礙、跌倒、骨折、獨立性喪失、衰弱加重等相關傷害，給個人、家庭、社會帶來巨大的醫療負擔和經濟負擔。目前，由于肌少癥的藥物治療尚且缺乏，臨床證據不足[4]，重視和加強老年人肌肉質量的各項非藥物干預措施對預防和治療社區老年人肌少癥，提高其生活質量具有重要意義。雖然國內外已發布多項肌少癥防治相關的臨床指南和專家共識，但尚未形成系統的、針對社區老年肌少癥健康管理的最佳證據。因此，本研究基于循證的研究方法，通過系統檢索、評價、匯總社區老年肌少癥患者非藥物干預的最佳證據，以期為醫護人員指導社區老年肌少癥患者進行科學有效的健康管理，從而為預防和治療肌少癥提供參考和借鑒。本研究已在復旦大學循證護理中心證據總結注冊平臺注冊（注冊號：ES20232035）。
1 資料與方法
1.1 循證問題的提出
根據PIPOST模式構建循證問題，證據應用人群（population，P）為老年肌少癥患者；干預措施（intervention，I）為各類非藥物干預方法，包括但不限于營養干預、運動干預等；應用證據人員（professional，P）為護理人員；結局指標（outcome，O）為肌肉質量、肌肉力量、軀體功能的改善等；證據應用環境（setting，S）為社區；證據類型（type of evidence，T）為指南、專家共識、臨床決策、證據總結、系統評價或Meta分析等。
1.2 文獻檢索策略
根據“6S”證據金字塔模型進行檢索，計算機檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所網站、蘇格蘭學院際指南協作網、加拿大安大略注冊護士協會網站、加拿大醫學會臨床實踐指南網、美國營養學會、澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫、CINAHL、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang和VIP數據庫。中文檢索詞包括：肌少癥、少肌癥、肌肉減少癥、骨骼肌減少癥、骨骼肌衰減癥、肌肉衰減癥、肌肉衰減綜合征、肌肉萎縮、指南、專家共識、臨床決策、證據總結、系統評價、Meta分析等；英文檢索詞包括：sarcopenia、sarcopenic、muscle loss、muscle mass、muscle waste、muscle wasting、skeletal muscle reduction、muscle weakness、muscular atrophy、guidelines、consensus、clinical decision-making、evidence summary、systematic review、meta-analysis等。檢索時限為2019年1月1日至2024年5月31日。
1.3 文獻納入與排除標準
納入標準：① 研究對象為老年肌少癥患者；② 涉及肌少癥非藥物干預的相關研究；③ 文獻類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價或Meta分析。排除標準：① 信息不全的文獻；② 非中、英文文獻；③ 重復發表的文獻；④ 文獻質量評價低的研究，包括文獻評價結果為C級或研究方法存在較大缺陷的文獻。
1.4 文獻質量評價
指南的質量評價采用臨床指南研究與評價系統（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[5]，專家共識采用澳大利亞JBI（2016）循證衛生保健中心對專家共識所制定的評估工具[5]，系統評價或Meta分析采用系統評價真實性評價工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[5]，證據總結等最佳實踐采用追溯原始文獻的方法，根據原始文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。納入文獻的質量評價由2名經過循證培訓的研究生和1名循證護理專家共同進行。首先，由2名護理研究生對納入文獻的質量進行獨立評價，當兩人意見不同時，則由循證護理專家進行判斷，最終形成一致結論。
1.5 證據提取與匯總
對納入的文獻進行詳細閱讀和分析，從中提取相關的臨床證據并進行匯總。匯總證據遵循以下原則：當來源不同的證據意見一致或互補時，對證據進行合并；當證據之間存在沖突時，優先選擇循證證據、高質量證據、最新發表的證據。匯總的證據采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014）[5]進行分級，證據等級分為1～5級。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻2 247篇，經逐層篩選后，最終納入14篇文獻，包括指南2篇，專家共識3篇，系統評價9篇。文獻篩選流程圖見附件圖1，納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.2 文獻質量評價
本研究納入2篇指南[9]，評價一致性高，整體質量高，準予納入，評價結果見附件表1。納入3篇專家共識[10-12]，評價條目皆為“是”，評價質量高，準予納入，評價結果見附件表2。納入9篇系統評價[13-21]，文獻的研究設計較為完整，整體質量高，準予納入，評價結果見附件表3。
2.3 證據匯總
本研究最終匯總了3個方面，共24條證據，包括肌少癥患者的初期篩查、系統評估、綜合干預三個類別，其中綜合干預又分為膳食指導、家庭營養干預、居家運動干預、聯合干預、健康教育、健康管理和心理干預等7個方面（表2）。
表2
社區老年人肌少癥非藥物干預的最佳證據總結
3 討論
第1～2條證據圍繞社區老年肌少癥患者的篩查工具和評估指標進行了總結和歸納。肌少癥的風險篩查工具主要有2種，肌少癥五項評分問卷（simple five item scoring scale for sarcopenia，SARC-F）和肌少癥五項評分聯合小腿圍問卷（simple five item scoring scale for sarcopenia combined with calf circumference，SARC-CalF）[8,20]。SARC-F包括肌肉力量、輔助行走、起立、爬樓梯和跌倒等五項評估內容，而SARC-CalF則在五項評分問卷的基礎上，增加了小腿圍作為評估參數[21]。相關研究發現，使用SARC-CalF篩查肌少癥時，其特異度和敏感性均高于SARC-F，能夠有效減少肌少癥患者的遺漏率，更適用于社區老年人[4,22]。社區老年肌少癥患者的癥狀評估主要包括肌肉質量、肌肉力量和軀體功能等。研究指出，雙能X吸收法被廣泛應用于臨床患者的肌肉質量評估，但是由于其設備昂貴、移動不便，難以應用于社區環境，因此推薦使用更便攜的生物電阻抗分析對社區老年肌少癥患者進行評估[4,8,23,24]。肌肉力量和軀體功能的評估方式多樣，尚未形成統一意見，因此本研究采用證據質量更高的專家共識[8,9]推薦的AWGS 2019診斷標準。
膳食指導也稱營養指導，是由營養專家對老年人進行營養評估，針對老年人的營養狀況和飲食習慣，提出個性化飲食建議和營養知識[25]。相關研究[26,27]發現，膳食模式與肌肉質量和身體功能顯著相關，而且多飲食成分對老年肌少癥患者的功能改善具有積極作用。優良的膳食模式能夠有效促進肌功能的改善，緩解肌肉老化或退化。因此，對老年患者進行科學的膳食指導有利于規范老年人的飲食形態，建立良好的飲食習慣，改善營養狀態。同時，相關研究建議在健康膳食的基礎上，對患者進行營養補充，如口服ONS，補充維生素D等[7,24]。一項營養指南[28]指出，蛋白質的攝入在肌肉質量和力量的發育過程起著核心作用。充足的蛋白質補充不僅能夠減少肌肉老化帶來的消耗，而且能夠在維持全身氮平衡的基礎上促進肌肉功能的改善。
多項高質量研究[6,29,30]表明，聯合干預相比單一的營養或運動干預，內容更加豐富，對老年肌少癥患者的肌肉量、肌肉質量和軀體功能的改善更具有針對性，且作用效果更好[29]，并且可以從多方面解決患者營養不良的問題。相關系統評價[31]也指出抗阻訓練和蛋白質攝入相結合可能是更好的肌少癥預防措施。由于肌肉老化，老年人的骨骼肌對營養攝入的敏感性降低[32]。阻力運動能夠刺激肌肉，增加肌肉的敏感性，從而誘導骨骼肌質量增加，更有效地將攝入的氨基酸結合到新收縮的蛋白質當中[32]。同時，補充維生素D或ω-3多不飽和脂肪酸等營養素，能夠提高運動肌群的能力并減少肌電延遲，增加肌肉神經活性，促進患者下肢肌肉力量和功能改善[12,14]。然而，抗阻訓練操作復雜，并且社區老年人基礎疾病較多，可能無法耐受中高強度的運動，易出現運動不良反應[17]，因此在進行抗阻訓練與營養補充時，需要在專業人員的指導下循序漸進。此外，有研究[33]指出，血流限制訓練在改善老年肌少癥方面，也具有和抗阻訓練相似的效果，甚至更好，但是由于其限制性較高，而且相關證據較為缺乏，訓練的適用性和安全性還有待評估。因此，建議護理人員在指導老年肌少癥患者聯合干預時，組建多學科團隊，制定個性化干預策略，改善老年人身體機能，提高其生活質量。
知識缺乏是大多數老年患者所共有的護理問題，疾病知識的缺乏使其時常忽視自身情況的改變，導致疾病惡化。因此，對老年肌少癥患者開展健康科普有利于豐富患者及其家屬的相關知識，提高營養意識，重視運動鍛煉和健康生活方式的重要性。同時，建議護理人員采用線上與線下相結合的方式對社區老年肌少癥患者進行動態的健康管理[10,24]，以提高患者對疾病和干預措施的認知，消除患者對運動的恐懼和焦慮，幫助患者建立自信心，這是因為很多社區老年人的依從性較低，干預效果受到心理、社會及經濟等多方面的影響[27]。此外，完善的社區生活服務和設施等環境資源也有助于促進老年人參加社交活動[34]，消減負面心理影響，提高其活動水平，改善肌肉功能和身體狀態。
綜上所述，本研究對社區老年人肌少癥的非藥物干預進行了最佳證據總結，提出了“初期篩查—系統評估—綜合干預”的肌少癥診療路徑，并從膳食指導、家庭營養干預、居家運動干預、聯合干預、健康教育、健康管理和心理干預等7個方面匯總了非藥物干預的證據，為社區護理人員高效管理老年肌少癥患者提供了參考和借鑒。由于本研究納入的證據大多來自于國外研究，在區域和人群上具有一定差異，建議社區護理人員在進行證據轉化和實施時，全面考慮患者的身體狀況和個人意愿，并結合社區環境等多方面因素制定個性化的干預方案。
