長程視頻腦電圖（Video-electroencephalogram，VEEG）監測是用于癲癇診斷、癲癇分類和癲癇手術術前評估的一種有價值的工具。患者在癲癇監測單元也存在著一些諸如跌傷、發作持續狀態等不良事件的風險，但對監測過程中的不良事件及處理方法缺乏統一的標準。為了提高長程視頻腦電圖監測質量，減少患者在監測過程中可能受到的傷害，需要對監測過程中可能出現的不良事件及應對措施進行總結。
引用本文： 吳文祺, 李銀萍, 文楠, 陳佳妮. 長程視頻腦電圖監測期間不良事件及應對措施研究. 癲癇雜志, 2024, 10(1): 46-49. doi: 10.7507/2096-0247.202310010 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
視頻腦電圖（Video-electroencephalogram，VEEG）是在長程腦電圖監測的基礎上增加1～2個攝像鏡頭，在進行腦電圖檢查的同時拍攝患者臨床情況[1-2]。它可以通過錄像觀察發作時的臨床表現，與同步腦電圖記錄對照分析，更準確地判斷發作性質和發作類型，同時可以準確掌握患者各時間段的活動狀態及相應的腦電圖變化。部分VEEG監測要求監測到癲癇發作，需要一段時間的監測時間。有一項納入了501例入院接受VEEG監測患者的回顧性研究發現，監測過程中首次發作事件發生的中位時間為2天（60.9%），有6例（1.2%）患者事件發生的時間超過了7天[3]。Lilach等[4]的一項納入129例患者研究認為5天是VEEG監測的最佳時長。在VEEG監測過程中通常會通過減少抗癲癇發作藥物用量、過度通氣或閃光刺激等誘發因素增加患者在監測過程中發作的頻率，以達到減少監測時間的目的[5]，這在提高檢出率的同時也增加了監測過程中出現不良事件的風險。然而，盡管VEEG監測時患者處于住院環境，對各類不良事件的發生有較好的預防措施，不良事件仍然時有發生。一項對524例患者的回顧性研究表明，不良事件與發病時的年齡較小、癲癇持續狀態的歷史和迷走神經刺激植入歷史，以及入院進行術前評估有關[6]。
雖然不良事件的發生難以預測，但在監測期間可以通過采取適當的應對措施以保證較高的監測質量。Noe等[7]進行的一項納入了149例患者的回顧性研究發現，有14%的患者在監測過程中發生了需要干預的不良事件，但除4例椎體骨折以外，無其他明顯后遺癥，其余事件并未對患者預后產生嚴重的不良影響或延長住院時間。
對VEEG監測過程中可能出現的不良事件進行總結將有利于針對不同事件及時采取預防措施或對患者進行優質的綜合護理干預，以減少可能出現的傷害[8]。
1 不良事件分類
對于VEEG監測過程中的各種不良事件，根據其產生的影響可以分為危及患者安全的不良事件和影響監測結果的不良事件。前者主要包括誤吸、舌咬傷、跌倒、術后精神病、失禁、皮疹等；后者有電極移位、電極脫落等，這些事件雖然不會對患者造成實質性的傷害，但有可能會導致腦電圖質量的下降，影響監測結果，甚至導致監測失敗。這些不良事件的發生率會隨患者的狀態而變化，而無論處在睡眠還是清醒狀態，電極移位都是發生率最高的事件[7,9]。
2 危及患者安全的不良事件及預防措施
2.1 誤吸
誤吸是VEEG監測過程中可能出現的最危險的不良事件。當患者進食時發生癲癇極易繼發吸入性事件，嚴重者還可能并發吸入性肺炎。2011年在北京人民解放軍軍醫總醫院八一腦部醫院進行的一項研究認為，為了避免誤吸的發生，應該禁止患者在監測過程中食用口香糖這類不必要的食物，另外應指導患者家屬提供簡單的保護，如快速清潔口腔和令患者保持側臥位等[9]。同時，在進行腦電圖檢查的病房內也應常備吸氧、吸痰裝置，以應對緊急情況的發生[10]。
2.2 舌咬傷
患者癲癇發作時出現舌咬傷的情況并不少見，但其在大多數文章中都不被認為是一種對患者有害的事件。若是舌咬傷情況嚴重，則有可能要對患者進行緊急治療，處理不及時還有可能會導致醫療糾紛，故應加強監測過程中對患者的關注，在出現舌咬傷情況時應及時評估并進行適當處理。
2.3 跌倒
在國內外對于VEEG監測安全性的研究中，跌倒都是常見不良事件[9,11]。跌倒的嚴重程度不一，輕者可能只有皮膚或肌肉損傷，而重者可能會出現椎體骨折。區別于Shafer等[12]的研究表明跌倒是監測過程中最常見的不良事件，劉建明等[9]的研究發現跌倒的發生率只有1.2%（3/213），是嚴重程度最輕一項不良事件。國內外研究中在這一事件發生率及嚴重程度上的區別可能是對行VEEG監測的患者的管理措施不同造成的。為了減少跌倒的發生，減輕對患者的傷害，可采取適當限制患者的床外活動、限制浴室使用等管理措施，也可以在床上或地板上使用襯墊以減輕跌倒對患者的傷害。但另有研究表明，在監測良好的癲癇監測單元中，接受無創記錄的個體，在沒有嚴重跌倒風險的情況下可以不必嚴格限制行走[13]。
2.4 發作后精神癥狀
在VEEG監測單元中有一些潛在的危險因素可能會引發精神癥狀，包括癲癇發作頻率和成簇發作（Seizure cluster，SC）增加，全面性癲癇發作增加以及抗癲癇藥物停藥引起的精神不良反應。術后精神病在有精神并發癥的癲癇患者中發生率遠大于無并發癥的患者，但研究發現監測過程中出現精神病癥狀的患者癥狀持續時間一般都在2 min～3 h之間，且未經任何特殊治療即可自行恢復，也不會延長患者的住院時間。在Priscila等[14]進行的一項VEEG評估皮質-杏仁核海馬切除術可行性的研究中，精神癥狀是唯一觀察到的不良事件，被認為與患者一生中超過100次的強直性陣攣性發作及患者之前的精神病發作有關。術后精神病可能有發展為慢性精神病的風險，在VEEG監測期間，應做好治療精神病、躁動和戰斗性的準備，必要的干預措施可能包括簡單的安慰、減少環境刺激、使用限制措施，或使用鎮靜劑或抗精神病藥物。
2.5 尿失禁
尿失禁也是監測過程中常見的不良事件，可以通過預置導尿管進行有效的預防。尿失禁的發生并不會對患者造成嚴重的危害，且發生率不高。因為導尿管的放置作為有創操作可能對患者產生傷害，通常認為不必進行導尿管的常規置入。
2.6 皮膚刺激
VEEG監測通常需要進行較長時間，在此過程中會在電極放置前用皮膚制備介質（Skin preparation medium，SPM）或使用電解質膏摩擦皮膚表面來降低皮膚阻抗，以獲得最高的信號質量。這種處理方式會對患者的皮膚產生一定程度的刺激，由于患者個體對皮膚表面刺激的耐受程度差異性較大，在監測過程中會出現部分患者的皮膚刺激癥狀，表現為局部紅斑或出現傷口。Drees等[15]進行的一項研究發現中度或重度（出現傷口）的皮膚刺激，特別是電極相關放電出血發生率為19.1%（23/121），同時這項研究還表明電極放置和監測的標準化可以顯著地使皮膚刺激反應的發生率從19.1%降低到7.1%，而其他處理措施，如洗臉、皮膚屏障、用繃帶替換紗布等方法并未對結果產生顯著影響。為了減少皮膚刺激的發生，應呼吁技術人員和護士積極參與對監測患者電極相關不適的評估，放置電極前使用單一SPM降低皮膚阻抗，當患者要求時及時取下或調整電極位置，通過標準化的流程來降低中重度皮膚刺激的發生。
2.7 驚厥性癲癇持續狀態
在長期VEEG監測中，驚厥性癲癇持續狀態（Convulsive status epilepticus，CSE）是一種罕見但重要的嚴重不良事件。Jitupam等[16]的研究發現有72%的CSE發生在VEEG期間的第一次或第二次事件中。既往的癲癇持續狀態（Status epilepticus，SE）病史是VEEG期間CSE發生的重要預測因素，在對這類患者的臨床決策過程中應當格外謹慎，繼續進行長期監測。如果患者既往有每日癲癇發作史，且在VEEG監測過程中繼續進行發作記錄，若前兩個事件未進展為CSE，則在監測過程中CSE發生的可能性不高，監測過程中患者大概率是安全的。另外有觀察性研究發現，全面性驚厥性癲癇發作后早期吸氧可以降低發作后全面性腦電抑制的可能性[10]。同時，鼻內咪達唑侖也可作為搶救急性癲癇，鼻腔噴霧劑可以將針頭從給藥系統中移除，具有快速起效、隨時隨地、獨立操作、快速終止癲癇的發作，成為預防癲癇持續狀態發生的首選治療方法[13]。
3 對監測結果有影響的事件及應對措施
3.1 電極移位
電極移位是患者在進行VEEG監測過程中發生率最高的不良事件[9]，附著在患者耳朵和胸壁的電極最容易在患者癲癇發作的過程中出現移位。電極片位置的變化雖然不會造成患者生理上的創傷，但會對VEEG的結果產生不良影響。因此，在進行VEEG監測時應及時發現癲癇發作的情況并檢查電極片位置，及時進行復位。
3.2 電極松脫
電極松脫是VEEG監測失敗的常見原因之一，在兒童等配合度差的患者中發生率較高。為了減少電極松脫的發生，提升監測成功率，應選擇合適的電極佩戴方法，確保電極固定良好。常見的電極佩戴方法有剃發、3M膠帶固定法等，針對女性患者可采用李曉寧等[17]的改良方法佩戴。選擇患者可以接受的佩戴方法，才能取得患者配合，達到最好的固定效果。同時，有研究表明在小兒VEEG監測期間應用全程護理干預也可減少電極松脫的發生，有效增強監測成功率，使監測不良狀況進一步減少[18]。
4 綜合護理措施
VEEG監測過程中的不良事件多發生在患者癲癇發作期間，雖然表現多種多樣，無法準確預測，但可以通過綜合的護理干預措施來減少這些事件的發生。
4.1 品管圈護理干預
品管圈護理是指護理人員針對腦電圖監測過程中可能出現的問題，主動整合團隊力量，探討解決方案，按規范化流程實施改進，提高護理的效率和質量的干預措施[19]。四川大學華西醫院進行的一項研究發現品管圈應用于繼發性癲癇患者VEEG監測中可有效提高監測成功率，降低偽差率、干擾事件發生率和不良事件發生率，有利于提高VEEG監測質量[20]。
4.2 集束化護理
集束化護理是醫護人員提供一系列安全有效的護理干預集合，其在臨床中被證明對患者有改善作用，護理措施中的項目一起實施的效果優于單個項目的執行效果。一項在小兒患者中進行的研究[21]發現其一系列步驟都能有效保障電路傳導通暢，增加患兒配合度，降低不良事件發生率。但其在成年患者中的效果有待進一步證明。
4.3 夜間監控
一項多中心的研究發現，癲癇猝死（Sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）發生在夜間的可能性比發生在白天大得多[22]。絕大多數日間突發心臟驟停的患者均能夠在發作3min后得到有效的心肺復蘇，但在夜間患者無法接受到日間一般的快速處理。這項研究表明住院癲癇監測病房需要加強夜間監控、常規配備基于血氧脈搏測定的警報系統以及明確的心肺復蘇應急預案來應對夜間嚴重不良事件的發生，保證VEEG監測過程的安全性。
5 小結
VEEG對癲癇的診斷、發作類型及部位的鑒別有重要的意義[1-2]。作為一種長時間的監測手段，且監測過程中會通過停藥等操作誘發癲癇發作，其不良事件屢有報道。大部分不良事件對患者的影響不大，不會延長患者住院時間，但若不加以處理，會對監測中的患者造成傷害或影響監測結果的準確性。總的來說，了解VEEG監測過程中可能會出現的不良事件的發生特點，可以幫助醫護人員及時觀察到患者的異常情況并采取相應處理措施，也有助于對患者家屬進行教育，指導其為患者提供簡單的保護[23]。目前國內外對VEEG監測過程中不良事件的發生均有報道，但仍需要大型、多中心的研究進行進一步探討，并促進標準化指南制訂以提高患者在癲癇檢測單元中的安全性。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
視頻腦電圖（Video-electroencephalogram，VEEG）是在長程腦電圖監測的基礎上增加1～2個攝像鏡頭，在進行腦電圖檢查的同時拍攝患者臨床情況[1-2]。它可以通過錄像觀察發作時的臨床表現，與同步腦電圖記錄對照分析，更準確地判斷發作性質和發作類型，同時可以準確掌握患者各時間段的活動狀態及相應的腦電圖變化。部分VEEG監測要求監測到癲癇發作，需要一段時間的監測時間。有一項納入了501例入院接受VEEG監測患者的回顧性研究發現，監測過程中首次發作事件發生的中位時間為2天（60.9%），有6例（1.2%）患者事件發生的時間超過了7天[3]。Lilach等[4]的一項納入129例患者研究認為5天是VEEG監測的最佳時長。在VEEG監測過程中通常會通過減少抗癲癇發作藥物用量、過度通氣或閃光刺激等誘發因素增加患者在監測過程中發作的頻率，以達到減少監測時間的目的[5]，這在提高檢出率的同時也增加了監測過程中出現不良事件的風險。然而，盡管VEEG監測時患者處于住院環境，對各類不良事件的發生有較好的預防措施，不良事件仍然時有發生。一項對524例患者的回顧性研究表明，不良事件與發病時的年齡較小、癲癇持續狀態的歷史和迷走神經刺激植入歷史，以及入院進行術前評估有關[6]。
雖然不良事件的發生難以預測，但在監測期間可以通過采取適當的應對措施以保證較高的監測質量。Noe等[7]進行的一項納入了149例患者的回顧性研究發現，有14%的患者在監測過程中發生了需要干預的不良事件，但除4例椎體骨折以外，無其他明顯后遺癥，其余事件并未對患者預后產生嚴重的不良影響或延長住院時間。
對VEEG監測過程中可能出現的不良事件進行總結將有利于針對不同事件及時采取預防措施或對患者進行優質的綜合護理干預，以減少可能出現的傷害[8]。
1 不良事件分類
對于VEEG監測過程中的各種不良事件，根據其產生的影響可以分為危及患者安全的不良事件和影響監測結果的不良事件。前者主要包括誤吸、舌咬傷、跌倒、術后精神病、失禁、皮疹等；后者有電極移位、電極脫落等，這些事件雖然不會對患者造成實質性的傷害，但有可能會導致腦電圖質量的下降，影響監測結果，甚至導致監測失敗。這些不良事件的發生率會隨患者的狀態而變化，而無論處在睡眠還是清醒狀態，電極移位都是發生率最高的事件[7,9]。
2 危及患者安全的不良事件及預防措施
2.1 誤吸
誤吸是VEEG監測過程中可能出現的最危險的不良事件。當患者進食時發生癲癇極易繼發吸入性事件，嚴重者還可能并發吸入性肺炎。2011年在北京人民解放軍軍醫總醫院八一腦部醫院進行的一項研究認為，為了避免誤吸的發生，應該禁止患者在監測過程中食用口香糖這類不必要的食物，另外應指導患者家屬提供簡單的保護，如快速清潔口腔和令患者保持側臥位等[9]。同時，在進行腦電圖檢查的病房內也應常備吸氧、吸痰裝置，以應對緊急情況的發生[10]。
2.2 舌咬傷
患者癲癇發作時出現舌咬傷的情況并不少見，但其在大多數文章中都不被認為是一種對患者有害的事件。若是舌咬傷情況嚴重，則有可能要對患者進行緊急治療，處理不及時還有可能會導致醫療糾紛，故應加強監測過程中對患者的關注，在出現舌咬傷情況時應及時評估并進行適當處理。
2.3 跌倒
在國內外對于VEEG監測安全性的研究中，跌倒都是常見不良事件[9,11]。跌倒的嚴重程度不一，輕者可能只有皮膚或肌肉損傷，而重者可能會出現椎體骨折。區別于Shafer等[12]的研究表明跌倒是監測過程中最常見的不良事件，劉建明等[9]的研究發現跌倒的發生率只有1.2%（3/213），是嚴重程度最輕一項不良事件。國內外研究中在這一事件發生率及嚴重程度上的區別可能是對行VEEG監測的患者的管理措施不同造成的。為了減少跌倒的發生，減輕對患者的傷害，可采取適當限制患者的床外活動、限制浴室使用等管理措施，也可以在床上或地板上使用襯墊以減輕跌倒對患者的傷害。但另有研究表明，在監測良好的癲癇監測單元中，接受無創記錄的個體，在沒有嚴重跌倒風險的情況下可以不必嚴格限制行走[13]。
2.4 發作后精神癥狀
在VEEG監測單元中有一些潛在的危險因素可能會引發精神癥狀，包括癲癇發作頻率和成簇發作（Seizure cluster，SC）增加，全面性癲癇發作增加以及抗癲癇藥物停藥引起的精神不良反應。術后精神病在有精神并發癥的癲癇患者中發生率遠大于無并發癥的患者，但研究發現監測過程中出現精神病癥狀的患者癥狀持續時間一般都在2 min～3 h之間，且未經任何特殊治療即可自行恢復，也不會延長患者的住院時間。在Priscila等[14]進行的一項VEEG評估皮質-杏仁核海馬切除術可行性的研究中，精神癥狀是唯一觀察到的不良事件，被認為與患者一生中超過100次的強直性陣攣性發作及患者之前的精神病發作有關。術后精神病可能有發展為慢性精神病的風險，在VEEG監測期間，應做好治療精神病、躁動和戰斗性的準備，必要的干預措施可能包括簡單的安慰、減少環境刺激、使用限制措施，或使用鎮靜劑或抗精神病藥物。
2.5 尿失禁
尿失禁也是監測過程中常見的不良事件，可以通過預置導尿管進行有效的預防。尿失禁的發生并不會對患者造成嚴重的危害，且發生率不高。因為導尿管的放置作為有創操作可能對患者產生傷害，通常認為不必進行導尿管的常規置入。
2.6 皮膚刺激
VEEG監測通常需要進行較長時間，在此過程中會在電極放置前用皮膚制備介質（Skin preparation medium，SPM）或使用電解質膏摩擦皮膚表面來降低皮膚阻抗，以獲得最高的信號質量。這種處理方式會對患者的皮膚產生一定程度的刺激，由于患者個體對皮膚表面刺激的耐受程度差異性較大，在監測過程中會出現部分患者的皮膚刺激癥狀，表現為局部紅斑或出現傷口。Drees等[15]進行的一項研究發現中度或重度（出現傷口）的皮膚刺激，特別是電極相關放電出血發生率為19.1%（23/121），同時這項研究還表明電極放置和監測的標準化可以顯著地使皮膚刺激反應的發生率從19.1%降低到7.1%，而其他處理措施，如洗臉、皮膚屏障、用繃帶替換紗布等方法并未對結果產生顯著影響。為了減少皮膚刺激的發生，應呼吁技術人員和護士積極參與對監測患者電極相關不適的評估，放置電極前使用單一SPM降低皮膚阻抗，當患者要求時及時取下或調整電極位置，通過標準化的流程來降低中重度皮膚刺激的發生。
2.7 驚厥性癲癇持續狀態
在長期VEEG監測中，驚厥性癲癇持續狀態（Convulsive status epilepticus，CSE）是一種罕見但重要的嚴重不良事件。Jitupam等[16]的研究發現有72%的CSE發生在VEEG期間的第一次或第二次事件中。既往的癲癇持續狀態（Status epilepticus，SE）病史是VEEG期間CSE發生的重要預測因素，在對這類患者的臨床決策過程中應當格外謹慎，繼續進行長期監測。如果患者既往有每日癲癇發作史，且在VEEG監測過程中繼續進行發作記錄，若前兩個事件未進展為CSE，則在監測過程中CSE發生的可能性不高，監測過程中患者大概率是安全的。另外有觀察性研究發現，全面性驚厥性癲癇發作后早期吸氧可以降低發作后全面性腦電抑制的可能性[10]。同時，鼻內咪達唑侖也可作為搶救急性癲癇，鼻腔噴霧劑可以將針頭從給藥系統中移除，具有快速起效、隨時隨地、獨立操作、快速終止癲癇的發作，成為預防癲癇持續狀態發生的首選治療方法[13]。
3 對監測結果有影響的事件及應對措施
3.1 電極移位
電極移位是患者在進行VEEG監測過程中發生率最高的不良事件[9]，附著在患者耳朵和胸壁的電極最容易在患者癲癇發作的過程中出現移位。電極片位置的變化雖然不會造成患者生理上的創傷，但會對VEEG的結果產生不良影響。因此，在進行VEEG監測時應及時發現癲癇發作的情況并檢查電極片位置，及時進行復位。
3.2 電極松脫
電極松脫是VEEG監測失敗的常見原因之一，在兒童等配合度差的患者中發生率較高。為了減少電極松脫的發生，提升監測成功率，應選擇合適的電極佩戴方法，確保電極固定良好。常見的電極佩戴方法有剃發、3M膠帶固定法等，針對女性患者可采用李曉寧等[17]的改良方法佩戴。選擇患者可以接受的佩戴方法，才能取得患者配合，達到最好的固定效果。同時，有研究表明在小兒VEEG監測期間應用全程護理干預也可減少電極松脫的發生，有效增強監測成功率，使監測不良狀況進一步減少[18]。
4 綜合護理措施
VEEG監測過程中的不良事件多發生在患者癲癇發作期間，雖然表現多種多樣，無法準確預測，但可以通過綜合的護理干預措施來減少這些事件的發生。
4.1 品管圈護理干預
品管圈護理是指護理人員針對腦電圖監測過程中可能出現的問題，主動整合團隊力量，探討解決方案，按規范化流程實施改進，提高護理的效率和質量的干預措施[19]。四川大學華西醫院進行的一項研究發現品管圈應用于繼發性癲癇患者VEEG監測中可有效提高監測成功率，降低偽差率、干擾事件發生率和不良事件發生率，有利于提高VEEG監測質量[20]。
4.2 集束化護理
集束化護理是醫護人員提供一系列安全有效的護理干預集合，其在臨床中被證明對患者有改善作用，護理措施中的項目一起實施的效果優于單個項目的執行效果。一項在小兒患者中進行的研究[21]發現其一系列步驟都能有效保障電路傳導通暢，增加患兒配合度，降低不良事件發生率。但其在成年患者中的效果有待進一步證明。
4.3 夜間監控
一項多中心的研究發現，癲癇猝死（Sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）發生在夜間的可能性比發生在白天大得多[22]。絕大多數日間突發心臟驟停的患者均能夠在發作3min后得到有效的心肺復蘇，但在夜間患者無法接受到日間一般的快速處理。這項研究表明住院癲癇監測病房需要加強夜間監控、常規配備基于血氧脈搏測定的警報系統以及明確的心肺復蘇應急預案來應對夜間嚴重不良事件的發生，保證VEEG監測過程的安全性。
5 小結
VEEG對癲癇的診斷、發作類型及部位的鑒別有重要的意義[1-2]。作為一種長時間的監測手段，且監測過程中會通過停藥等操作誘發癲癇發作，其不良事件屢有報道。大部分不良事件對患者的影響不大，不會延長患者住院時間，但若不加以處理，會對監測中的患者造成傷害或影響監測結果的準確性。總的來說，了解VEEG監測過程中可能會出現的不良事件的發生特點，可以幫助醫護人員及時觀察到患者的異常情況并采取相應處理措施，也有助于對患者家屬進行教育，指導其為患者提供簡單的保護[23]。目前國內外對VEEG監測過程中不良事件的發生均有報道，但仍需要大型、多中心的研究進行進一步探討，并促進標準化指南制訂以提高患者在癲癇檢測單元中的安全性。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。