引用本文： 王婉薇, 周思韓. 內江市農村癲癇防治管理項目效果評價. 癲癇雜志, 2024, 10(3): 265-269. doi: 10.7507/2096-0247.202403007 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
癲癇是一種常見的神經系統疾病，癲癇使軀體和精神疾病的發病率增加，加大了醫療保健的經濟負擔。而基層醫務工作者往往對癲癇缺乏科學認識，診斷、治療方法很不規范。根據最新調查發現，我國農村地區2/3以上的癲癇患者未得到合理的治療，病癥長期得不到控制，以致于不能正常生活和工作，進一步加劇了家庭和社會的負擔，是一個重要公共衛生問題[1]。“中國農村地區癲癇防治管理示范項目”是自2005年起，由國家衛生健康委疾病預防控制局和世界衛生組織精神衛生司組織的，在全國包括四川在內13個省240個項目縣開展的一項惠民項目，旨在通過對基層醫務人員開展培訓，對農村驚厥性癲癇患者進行篩查、規范治療和隨訪，以達到控制和改善驚厥性癲癇患者病情的目的。2022年，內江市被納入中國農村地區癲癇防治項目地區，本文對項目開始實施至2023年12月在管患者治療效果進行分析，結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
根據國家衛生健康委員會疾病預防控制局國家癲癇防治項目辦公室（2021年6月）修訂的《農村癲癇防治管理項目工作手冊》中制定的診斷標準、納入和排除標準，由經過培訓的項目點基層醫生從農村社區人群中對驚厥性癲癇患者進行初篩后，再由經過培訓的縣級醫療機構神經科醫師對所有初篩的患者進行復查，確定該患者是否入組接受治療管理。該研究獲得內江市疾病預防控制中心醫學倫理委員會審核批準。
1.1.1 納入標準
① 調查前12個月內，已經明確診斷為癲癇者，至少有過一次全身強直－陣攣發作；② 患者及其監護人同意進行治療，并簽訂知情同意書。
1.1.2 排除標準
① 僅在妊娠期發作；② 發作僅與酒精或藥物減量有關；③ 患者年齡<6周歲；④ 有多動癥病史者；⑤ 對苯巴比妥（或撲癇酮）有過敏史；⑥ 患有確診的腦瘤、顱內炎癥等進行性神經系統疾患；⑦ 伴有嚴重心、肝、腎疾病；⑧ 有過一次（或以上）癲癇持續狀態史；⑨ 伴有重型精神病患者。
1.2 治療管理方法
根據研究方案要求，首先采用苯巴比妥治療管理方案，對苯巴比妥使用劑量已經達到上限但發作未得到有效控制者；或對苯巴比妥有較為嚴重的不良反應者，可采用丙戊酸鈉治療管理方案和苯巴比妥與丙戊酸鈉聯合治療管理方案。或者經縣級及以上神經專科醫生診斷復核后，可直接采用丙戊酸鈉治療管理方案和苯巴比妥與丙戊酸鈉聯合治療管理方案。
1.3 隨訪調查方法
在患者入組開始治療后的前2個月，每2周隨訪一次，以后每4周隨訪一次。每次隨訪管理醫師填寫“醫生隨訪表”。隨訪內容包括：① 上次隨訪到本次隨訪給藥劑量；② 近1個月內是否在同時服用其他抗癲癇藥；③ 自上次隨訪至今是否癲癇發作次數；④ 神經系統或其他不良反應；⑤ 患者治療依從性的判定：根據發給患者和應剩余的藥片數以及患者是否按時參加隨訪判斷患者的依從性。
1.4 藥物治療效果評價
在患者服藥達到維持劑量后，以發作次數為標準，分別對治療滿當期的患者發作次數與治療前12個月相比，其中：① 顯效：觀察期內無發作或發作次數減少75% 以上；② 有效：發作次數減少在74% ～50% 之間；③ 無效：發作次數未減少或減少50%以下；④ 惡化：發作次數增加。
1.5 統計學方法
采用SPSS21.0 軟件進行數據處理，計數資料采用構成比或率描述，計數資料比較采用χ2檢驗，組內計數資料比較采用McNemar-Bowker檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
項目覆蓋內江市東興區農村總人口33.0萬人，占全市農村總人口的24.20%，截止到2023年12月，東興區累計納入治療管理的癲癇患者共計364例，其中苯巴比妥治療管理186例、丙戊酸鈉治療管理97例、苯巴比妥和丙戊酸鈉聯合治療管理81例。
2.1 入組患者一般情況
納入治療管理的364例癲癇患者中，男201例（55.22%）、女163例（44.78%），男女性別比1.23∶1，年齡中位數為48歲，病程中位數為20年，首次發作年齡中位數為17歲，入組前已確診的占85.07%、未確診的占10.70%，入組前12個月內發作次數中位數為10次。曾接受過藥物治療的比例為75.87%、從未治療過的比例為24.12%。曾接受抗癲癇發作藥物治療的患者中近1個月正在服藥的占比97.70%、未服藥占比2.30%、正規治療占比40.33%、不正規治療占比59.67%（表1）。
表1
入組癲癇患者一般情況（n，%）
2.2 療效評價
截止2023年12月，累計退出和死亡31例，目前在管治療的癲癇患者共計333例，其中治療滿3、6、9、12個月分別為333、310、243、174例。癲癇患者治療3、6、9、12個月總有效率分別為73.27%、80.32%、81.89%、86.21%，不同治療時期患者療效差異具有統計學意義（χ2=275.043，P<0.05）（表2）。
表2
入組癲癇患者總體治療效果評價（n，%）
其中單純苯巴比妥組入組治療3、6、9、12個月總有效率分別為 74.25%、80.00%、82.20%、86.90%，不同治療時期患者療效差異有統計學意義（χ2=133.154，P<0.05）。單純丙戊酸鈉組入組治療3、6、9、12個月總有效率分別為72.94 %、81.71%、82.86%、84.62%，不同治療時期患者療效差異有統計學意義（χ2=83.278，P<0.05）。苯巴比妥和丙戊酸鈉聯合治療組治療3、6、9、12個月總有效率分別為71.60%、79.49%、80.00%、86.84%，不同治療時期患者療效差異有統計學意義（χ2=62.792，P<0.05）。三組治療方案在治療3、6、9、12個月組間療效比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表3）。
表3
不同治療方案癲癇患者治療效果評價（n，%）
2.3 藥物的安全性
治療管理期間共觀察到11種抗癲癇發作藥物不良反應，在管癲癇患者中出現不良反應的有204例，不良反應發生率為61.26%，不良反應以困倦或嗜睡、頭暈、頭痛、惡心或嘔吐、腹瀉、肝功能異常為常見。單純苯巴比妥組、單純丙戊酸鈉組和兩藥聯合組嗜睡和困倦出現的比例36.95%～43.71%，頭痛出現的比例在16.04%～25.74%，頭暈出現的比例在22.82%～32.93%，肝功能異常（谷丙轉氨酶）16.17%～30.43%。
單純苯巴比妥治療3、6、9、12個月總體不良反應發生率分別為49.10%、22.67%、19.49%、14.29%，不同治療時期不良反應發生率差異有統計學意義（χ2=173.176，P<0.05）。單純丙戊酸鈉組治療3、6、9、12個月總體不良反應發生率分別57.65%、30.49%、21.43%、11.54%，不同治療時期不良反應發生率差異有統計學意義（χ2=95.470，P<0.05）。苯巴比妥和丙戊酸鈉聯合治療3、6、9、12個月總體不良反應發生率分別為55.56%、25.64%、18.18%、13.16%，不同治療時期不良反應發生率差異有統計學意義（χ2=60.915，P<0.05）。
單純苯巴比妥、單純丙戊酸鈉和苯巴比妥和丙戊酸鈉聯合治療組在治療3、6、9、12個月不良反應發生率組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表4）。
表4
不同治療方案癲癇患者不良反應發生情況（n，%）
2.4 退組和死亡情況
觀察期間共有31例癲癇患者退組，其中有8例患者死亡。退組原因主要為未達到患者及家屬預期效果，占退出總數的45.16%；其次是嚴重藥物不良反應和依從性差，合計占32.25%；因遷出的占6.45%。8例死亡患者，死亡年齡中位數65歲。死亡原因為感染性疾病占37.50%，心腦血管疾病占25.0%，原因不明占25.0%，意外傷害占12.50%。
3 討論
根據全國流行病學調查數據，我國癲癇患病率約為7‰。內江市東興區農村地區人口數約33萬，按此患病率東興區農村癲癇患者應大約有2 000余例。本研究納入的癲癇患者有364例，未納入的原因主要為：① 不符合納入標準的其他類型癲癇患者；② 部分符合納入標準的癲癇患者正在服用其他抗癲癇發作藥物，自覺治療效果較好，未參加本項目；③ 因外出務工等原因感覺參加項目有困難等。
納入治療的患者中人口特征及年齡構成與國內其他類似研究相似[2-5]，男性病例數高于女性病例數，年齡主要集中在15～49歲，占48.35%，這部分人群是社會經濟發展和家庭經濟來源的中間力量，患病加重了社會負擔。本次調查有24.12%患者從未接受過治療，治療缺口低于寧夏[6]、湖北[7]、河北[8]等地的報道，也低于我國農村癲癇患者60%以上的平均治療缺口[9]。治療缺口較低，也反映出本地群眾癲癇防治意識較高。在曾經接受過治療的患者中，43.64%的患者治療不規范，提示“中國農村地區癲癇防治管理示范項目”在我市推廣應用的必要性。
本研究癲癇患者在入組接受規范治療后，即表現出較好的治療效果。患者入組治療3個月，即有70%以上的患者發作減少50%以上，不同治療時期的患者療效差異有統計學意義，隨著治療時間的延長總有效率呈上升趨勢，與國內其他調查結果一致[10-12]，三組治療方案療效相當。說明項目治療方案在我市農村地區癲癇患者中推廣應用的有效性，項目的實施極大的緩解了患者的痛苦，減輕了疾病負擔，取得良好的社會效益，患者治療的遠期效果還有待更長時間的隨訪觀察。
本研究單純苯巴比妥、單純丙戊酸鈉和兩藥聯合三組治療方案藥物不良反應主要發生在治療前3個月，且以輕度不良反應為主。隨著治療時間的延長，藥物不良反應發生的比例逐漸降低，差異有統計學意義。三種治療方案藥物不良反應均以嗜睡和困倦為主，其次是頭痛和頭暈，肝功能異常。共濟失調、皮疹、消化道癥狀較為少見，與國內同類研究結果一致[6]。在癲癇的治療過程中，除考慮藥物對患者癥狀的控制外，同時還應考慮藥物不良反應對其治療依從性和生活質量的影響[13]。
本研究，觀察期間有31例癲癇患者退組，退組率8.51%，略低于寧夏[3]、河北[8]等地的同類研究。患者退組的主要原因是未達到患者及家屬預期效果，其次是不能耐受嚴重不良反應和治療依從性差，這與甘肅、寧夏等地的研究患者退組原因為遷居其他地方，或患者外出務工導致不能隨訪情況有所差異。有資料顯示，苯巴比妥要連續服藥14～21 d才能達到穩定血藥濃度，導致一些患者在治療初期感覺控制發作次數不明顯，就認為治療效果不好而選擇退組[8]。本研究退組主要發生在治療前3個月，因此在患者入組治療的前3個月隨訪負責醫生應加強患者治療管理，密切關注患者藥物不良反應的發生，及時上報和處理，同時做好患者及其家屬治療依從性教育，鼓勵患者堅持服藥，保障患者服藥的連續性和規范性，才能確保治療效果。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
癲癇是一種常見的神經系統疾病，癲癇使軀體和精神疾病的發病率增加，加大了醫療保健的經濟負擔。而基層醫務工作者往往對癲癇缺乏科學認識，診斷、治療方法很不規范。根據最新調查發現，我國農村地區2/3以上的癲癇患者未得到合理的治療，病癥長期得不到控制，以致于不能正常生活和工作，進一步加劇了家庭和社會的負擔，是一個重要公共衛生問題[1]。“中國農村地區癲癇防治管理示范項目”是自2005年起，由國家衛生健康委疾病預防控制局和世界衛生組織精神衛生司組織的，在全國包括四川在內13個省240個項目縣開展的一項惠民項目，旨在通過對基層醫務人員開展培訓，對農村驚厥性癲癇患者進行篩查、規范治療和隨訪，以達到控制和改善驚厥性癲癇患者病情的目的。2022年，內江市被納入中國農村地區癲癇防治項目地區，本文對項目開始實施至2023年12月在管患者治療效果進行分析，結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
根據國家衛生健康委員會疾病預防控制局國家癲癇防治項目辦公室（2021年6月）修訂的《農村癲癇防治管理項目工作手冊》中制定的診斷標準、納入和排除標準，由經過培訓的項目點基層醫生從農村社區人群中對驚厥性癲癇患者進行初篩后，再由經過培訓的縣級醫療機構神經科醫師對所有初篩的患者進行復查，確定該患者是否入組接受治療管理。該研究獲得內江市疾病預防控制中心醫學倫理委員會審核批準。
1.1.1 納入標準
① 調查前12個月內，已經明確診斷為癲癇者，至少有過一次全身強直－陣攣發作；② 患者及其監護人同意進行治療，并簽訂知情同意書。
1.1.2 排除標準
① 僅在妊娠期發作；② 發作僅與酒精或藥物減量有關；③ 患者年齡<6周歲；④ 有多動癥病史者；⑤ 對苯巴比妥（或撲癇酮）有過敏史；⑥ 患有確診的腦瘤、顱內炎癥等進行性神經系統疾患；⑦ 伴有嚴重心、肝、腎疾病；⑧ 有過一次（或以上）癲癇持續狀態史；⑨ 伴有重型精神病患者。
1.2 治療管理方法
根據研究方案要求，首先采用苯巴比妥治療管理方案，對苯巴比妥使用劑量已經達到上限但發作未得到有效控制者；或對苯巴比妥有較為嚴重的不良反應者，可采用丙戊酸鈉治療管理方案和苯巴比妥與丙戊酸鈉聯合治療管理方案。或者經縣級及以上神經專科醫生診斷復核后，可直接采用丙戊酸鈉治療管理方案和苯巴比妥與丙戊酸鈉聯合治療管理方案。
1.3 隨訪調查方法
在患者入組開始治療后的前2個月，每2周隨訪一次，以后每4周隨訪一次。每次隨訪管理醫師填寫“醫生隨訪表”。隨訪內容包括：① 上次隨訪到本次隨訪給藥劑量；② 近1個月內是否在同時服用其他抗癲癇藥；③ 自上次隨訪至今是否癲癇發作次數；④ 神經系統或其他不良反應；⑤ 患者治療依從性的判定：根據發給患者和應剩余的藥片數以及患者是否按時參加隨訪判斷患者的依從性。
1.4 藥物治療效果評價
在患者服藥達到維持劑量后，以發作次數為標準，分別對治療滿當期的患者發作次數與治療前12個月相比，其中：① 顯效：觀察期內無發作或發作次數減少75% 以上；② 有效：發作次數減少在74% ～50% 之間；③ 無效：發作次數未減少或減少50%以下；④ 惡化：發作次數增加。
1.5 統計學方法
采用SPSS21.0 軟件進行數據處理，計數資料采用構成比或率描述，計數資料比較采用χ2檢驗，組內計數資料比較采用McNemar-Bowker檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
項目覆蓋內江市東興區農村總人口33.0萬人，占全市農村總人口的24.20%，截止到2023年12月，東興區累計納入治療管理的癲癇患者共計364例，其中苯巴比妥治療管理186例、丙戊酸鈉治療管理97例、苯巴比妥和丙戊酸鈉聯合治療管理81例。
2.1 入組患者一般情況
納入治療管理的364例癲癇患者中，男201例（55.22%）、女163例（44.78%），男女性別比1.23∶1，年齡中位數為48歲，病程中位數為20年，首次發作年齡中位數為17歲，入組前已確診的占85.07%、未確診的占10.70%，入組前12個月內發作次數中位數為10次。曾接受過藥物治療的比例為75.87%、從未治療過的比例為24.12%。曾接受抗癲癇發作藥物治療的患者中近1個月正在服藥的占比97.70%、未服藥占比2.30%、正規治療占比40.33%、不正規治療占比59.67%（表1）。
表1
入組癲癇患者一般情況（n，%）
2.2 療效評價
截止2023年12月，累計退出和死亡31例，目前在管治療的癲癇患者共計333例，其中治療滿3、6、9、12個月分別為333、310、243、174例。癲癇患者治療3、6、9、12個月總有效率分別為73.27%、80.32%、81.89%、86.21%，不同治療時期患者療效差異具有統計學意義（χ2=275.043，P<0.05）（表2）。
表2
入組癲癇患者總體治療效果評價（n，%）
其中單純苯巴比妥組入組治療3、6、9、12個月總有效率分別為 74.25%、80.00%、82.20%、86.90%，不同治療時期患者療效差異有統計學意義（χ2=133.154，P<0.05）。單純丙戊酸鈉組入組治療3、6、9、12個月總有效率分別為72.94 %、81.71%、82.86%、84.62%，不同治療時期患者療效差異有統計學意義（χ2=83.278，P<0.05）。苯巴比妥和丙戊酸鈉聯合治療組治療3、6、9、12個月總有效率分別為71.60%、79.49%、80.00%、86.84%，不同治療時期患者療效差異有統計學意義（χ2=62.792，P<0.05）。三組治療方案在治療3、6、9、12個月組間療效比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表3）。
表3
不同治療方案癲癇患者治療效果評價（n，%）
2.3 藥物的安全性
治療管理期間共觀察到11種抗癲癇發作藥物不良反應，在管癲癇患者中出現不良反應的有204例，不良反應發生率為61.26%，不良反應以困倦或嗜睡、頭暈、頭痛、惡心或嘔吐、腹瀉、肝功能異常為常見。單純苯巴比妥組、單純丙戊酸鈉組和兩藥聯合組嗜睡和困倦出現的比例36.95%～43.71%，頭痛出現的比例在16.04%～25.74%，頭暈出現的比例在22.82%～32.93%，肝功能異常（谷丙轉氨酶）16.17%～30.43%。
單純苯巴比妥治療3、6、9、12個月總體不良反應發生率分別為49.10%、22.67%、19.49%、14.29%，不同治療時期不良反應發生率差異有統計學意義（χ2=173.176，P<0.05）。單純丙戊酸鈉組治療3、6、9、12個月總體不良反應發生率分別57.65%、30.49%、21.43%、11.54%，不同治療時期不良反應發生率差異有統計學意義（χ2=95.470，P<0.05）。苯巴比妥和丙戊酸鈉聯合治療3、6、9、12個月總體不良反應發生率分別為55.56%、25.64%、18.18%、13.16%，不同治療時期不良反應發生率差異有統計學意義（χ2=60.915，P<0.05）。
單純苯巴比妥、單純丙戊酸鈉和苯巴比妥和丙戊酸鈉聯合治療組在治療3、6、9、12個月不良反應發生率組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表4）。
表4
不同治療方案癲癇患者不良反應發生情況（n，%）
2.4 退組和死亡情況
觀察期間共有31例癲癇患者退組，其中有8例患者死亡。退組原因主要為未達到患者及家屬預期效果，占退出總數的45.16%；其次是嚴重藥物不良反應和依從性差，合計占32.25%；因遷出的占6.45%。8例死亡患者，死亡年齡中位數65歲。死亡原因為感染性疾病占37.50%，心腦血管疾病占25.0%，原因不明占25.0%，意外傷害占12.50%。
3 討論
根據全國流行病學調查數據，我國癲癇患病率約為7‰。內江市東興區農村地區人口數約33萬，按此患病率東興區農村癲癇患者應大約有2 000余例。本研究納入的癲癇患者有364例，未納入的原因主要為：① 不符合納入標準的其他類型癲癇患者；② 部分符合納入標準的癲癇患者正在服用其他抗癲癇發作藥物，自覺治療效果較好，未參加本項目；③ 因外出務工等原因感覺參加項目有困難等。
納入治療的患者中人口特征及年齡構成與國內其他類似研究相似[2-5]，男性病例數高于女性病例數，年齡主要集中在15～49歲，占48.35%，這部分人群是社會經濟發展和家庭經濟來源的中間力量，患病加重了社會負擔。本次調查有24.12%患者從未接受過治療，治療缺口低于寧夏[6]、湖北[7]、河北[8]等地的報道，也低于我國農村癲癇患者60%以上的平均治療缺口[9]。治療缺口較低，也反映出本地群眾癲癇防治意識較高。在曾經接受過治療的患者中，43.64%的患者治療不規范，提示“中國農村地區癲癇防治管理示范項目”在我市推廣應用的必要性。
本研究癲癇患者在入組接受規范治療后，即表現出較好的治療效果。患者入組治療3個月，即有70%以上的患者發作減少50%以上，不同治療時期的患者療效差異有統計學意義，隨著治療時間的延長總有效率呈上升趨勢，與國內其他調查結果一致[10-12]，三組治療方案療效相當。說明項目治療方案在我市農村地區癲癇患者中推廣應用的有效性，項目的實施極大的緩解了患者的痛苦，減輕了疾病負擔，取得良好的社會效益，患者治療的遠期效果還有待更長時間的隨訪觀察。
本研究單純苯巴比妥、單純丙戊酸鈉和兩藥聯合三組治療方案藥物不良反應主要發生在治療前3個月，且以輕度不良反應為主。隨著治療時間的延長，藥物不良反應發生的比例逐漸降低，差異有統計學意義。三種治療方案藥物不良反應均以嗜睡和困倦為主，其次是頭痛和頭暈，肝功能異常。共濟失調、皮疹、消化道癥狀較為少見，與國內同類研究結果一致[6]。在癲癇的治療過程中，除考慮藥物對患者癥狀的控制外，同時還應考慮藥物不良反應對其治療依從性和生活質量的影響[13]。
本研究，觀察期間有31例癲癇患者退組，退組率8.51%，略低于寧夏[3]、河北[8]等地的同類研究。患者退組的主要原因是未達到患者及家屬預期效果，其次是不能耐受嚴重不良反應和治療依從性差，這與甘肅、寧夏等地的研究患者退組原因為遷居其他地方，或患者外出務工導致不能隨訪情況有所差異。有資料顯示，苯巴比妥要連續服藥14～21 d才能達到穩定血藥濃度，導致一些患者在治療初期感覺控制發作次數不明顯，就認為治療效果不好而選擇退組[8]。本研究退組主要發生在治療前3個月，因此在患者入組治療的前3個月隨訪負責醫生應加強患者治療管理，密切關注患者藥物不良反應的發生，及時上報和處理，同時做好患者及其家屬治療依從性教育，鼓勵患者堅持服藥，保障患者服藥的連續性和規范性，才能確保治療效果。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
