提高醫務人員的臨床業務能力，培養更多具備扎實臨床技能的醫務人員，可以滿足人民對高質量健康生活的不斷追求。而如何立足臨床醫學本科教育，積極探索先進的教學模式，是培養優秀臨床醫生的基石。將循證醫學（Evidence based medicine，EBM）引入到問題導向學習（Problem based learning，PBL）教學法中，可以更加高效地提高學生發現問題并尋找問題答案的積極性，為將來快速提升臨床疾病處理能力奠定扎實基礎。本研究將四川大學華西臨床醫學院的臨床見習本科生作為研究對象，按照隨機數字表將學生隨機分為PBL組和EBM+PBL組，評估對比兩種教學模式的教學效果和滿意度。結果發現，與PBL組相比，EBM聯合PBL教學模式可以充分激發學生的主動學習意識，提高臨床相關知識的掌握情況，培養學生的臨床思維能力與團隊合作精神，為將來成為一名合格的臨床醫師奠定基礎。
引用本文： 邢飛, 劉豪, 江家寶, 劉明. EBM聯合PBL教學模式在醫學本科生臨床見習中的應用. 癲癇雜志, 2024, 10(3): 270-273. doi: 10.7507/2096-0247.202403017 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
在漫長的醫學培養周期里，臨床見習為醫學本科生提供了一個非常寶貴的臨床實踐機會，旨在推動學生將課堂上學習的臨床知識與醫院的臨床實踐相結合，讓學生真正認識臨床疾病，掌握臨床疾病的診治流程，培養自身醫患溝通能力和團隊協作能力，為將來成為一名合格的臨床醫師打下堅實的基礎[1]。此外，醫學本科生通過臨床見習可以提前了解醫院的相關規章制度以及運作模式，熟悉診治疾病的常規臨床工作流程，有利于將來更快的融入臨床科室的大家庭，對未來醫學生涯具有重要的意義[2]。但是，對于醫學本科生而言，大量的臨床知識比較抽象、難以理解，如果單純被動地接受相關知識的“灌輸”，則無法真正提高醫學本科生的臨床思維能力。因此，針對醫學本科生制定高效的教學模式，進而有效提高臨床見習學生的學習效果和滿意度，是醫學本科教育中至關重要的一環。
問題導向學習（Problem based learning，PBL）是一種問題驅動的教學模式，強調以具體的問題為中心，引導學生進行調研、探究并解決問題，目前被廣泛應用于醫學等多個領域的教學之中[3]。但在以往的臨床PBL教學過程中，臨床帶教老師仍發現該教學方法需要更多的時間和精力進行問題探究和討論，加之小組討論過程中溝通不足和分工不均等問題的出現，可能會導致教學效率下降[4]。循證醫學（Evidence based medicine，EBM）是由加拿大學者David L Sackett等[5]提出，是指有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的臨床證據制定患者的個性化診治方案。EBM教學法是一種基于EBM的教學方法，旨在培養醫學本科生臨床思維能力和臨床疾病決策能力的一種教學方法[6]。在這個過程中，學生根據不同的臨床研究證據等級，做出科學合理的決策，實現針對不同患者的個性化醫療服務。但EBM教學法過于強調臨床研究數據等級的重要性，一定程度上忽視了醫學生綜合能力的培養[7]。
一名合格的臨床醫生需要的不僅僅是扎實的臨床專業技能，還需要具備良好的創新意識、團隊協作能力、解決臨床突發問題的能力[8]。在醫學本科生見習過程中，將EBM教學法引入到PBL教學法之中，將EBM理念與以問題為導向的學習充分融合，既可以培養醫學本科生的自主學習、問題探索，團隊協作等綜合能力，還可以突出培養醫學本科生臨床批判性思維以及提高臨床決策能力。本研究以四川大學華西臨床醫學院本科見習生為研究對象，對比EBM結合PBL教學模式與單獨PBL教學模式在醫學本科見習中的差異，探討EBM結合PBL教學模式對本科見習學生理論知識掌握、教學效果以及滿意度的影響。
1 研究方法
1.1 資料收集
以四川大學華西臨床醫學院選定臨床系統整合課程的臨床見習學生為研究對象，按照隨機數字表法將見習學生隨機分為分為PBL組和EBM+PBL組。本研究已經取得研究參與者的知情同意。
1.2 教學方法實施
PBL教學模式：以臨床系統整合課程為見習大綱，由臨床帶教老師進行常規的PBL教學，首先由帶教老師制定見習計劃，圍繞臨床疾病患者的診治為問題，引領學生進行調研、討論，最后由帶教老師進行總結講授。
EBM+PBL教學模式：以臨床系統整合課程為見習大綱，由臨床帶教老師進行的EBM+PBL教學，首先由帶教老師制定見習計劃，圍繞臨床疾病患者的診治為問題，引領學生開展以EBM為中心的臨床數據收集，進行證據評價、討論，最后由帶教老師進行總結講授。
1.3 教學效果評估
兩組學生臨床見習結束后分別采用理論考試、教學自評、學生滿意度三種方式評估見習學生對兩種教學模式的教學效果和滿意度。理論考試由授課老師針對見習大綱為重點進行統一命題，閉卷考試，滿分為100分，評估學生對相關知識的掌握程度，分數越高表明學生的考試成績越好。教學自評環節，由帶教老師以及小組內其他同學匯報同學的臨床知識掌握、臨床思維能力、疾病診斷能力、臨床問題解決能力四個方面進行打分，滿分為100分，分數越高表明學生的考試成績越好。滿意度調查問卷分為十分滿意、較滿意、一般、差組成。將十分滿意與較滿意認定為滿意，將一般和差認定為不滿意。
1.4 統計分析
采用 SPSS19.0 統計軟件進行數據分析。實驗數據以均數±標準差（
）表示，組間比較采用t檢驗。組間比較采用單因素方差分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入醫學本科見習學生60名，其中，男33名、女27名，年齡平均在20～23歲。按照隨機數字表法將見習學生隨機分為分為PBL組和EBM+PBL組，每組共計30名見習學生。PBL組和EBM+PBL組的年齡和性別見表1，兩組均無統計學差異（P>0.05）。
表1
PBL組和EBM+PBL組的一般情況對比（n，
±s）
2.2 考評結果與教學滿意度
考評結果主要包括理論考試和教學自評兩種，具體結果見表2。EBM+PBL組的理論考試評分明顯高于PBL組，差異有統計學意義。教學自評內容主要包括臨床知識掌握、臨床思維能力、疾病診斷能力、臨床問題解決能力四個方面。在教學自評方面，EBM+PBL組的總自評分數以及臨床知識掌握、臨床思維能力、臨床問題解決能力均高于PBL組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
PBL組和EBM+PBL組的理論考試與教學自評（n，
±s）
3 討論
在我國臨床醫學本科教學中，臨床見習是將書本上的理論知識與臨床實踐充分結合的重要過程，是全面充分認識并學習臨床疾病的關鍵時期，更是將來歷練成長為一名合格臨床醫生的必要條件[9]。但在臨床見習過程中，許多帶教老師發現醫學本科生在真正面對各種不同的臨床患者時往往會出現“無從下手”、“手足無措”等情況，本科見習生無法真正合理運用自己所學醫學知識進行臨床疾病的診治[10]。此外，醫學本科生由于接觸臨床不久，還未充分完成由學生向醫學生，甚至向醫生的角色轉變。單純機械的床旁講授無法提高醫學本科生的學習興趣和學習效率，這進一步加劇了學生無法將所聽所學的醫學知識運用到未來的臨床工作之中。因此，如何立足臨床醫學本科教育，積極探索先進的教學模式，是培養未來更多具備扎實臨床技能的醫務人員的基石。
臨床醫學是一門圍繞人類健康為核心的科學，學習臨床醫學的首要目的就是為診治臨床疾病[11]。PBL教學模式倡導臨床教學應有單向的教師傳授轉向以問題為核心的自主學習[12]。在PBL教學過程中，學生以固定的臨床問題為核心，收集信息，小組或團隊討論，制定臨床診治方案。這一過程中，PBL教學法可以充分激發學生的學習興趣并提高學生的綜合能力。但在我們長期的時間過程中，我們同樣發現PBL教學模式雖然注重解決問題的和綜合能力的培養，但忽視了專業知識領域的學習，缺乏批判性思維，無法真正聚焦關鍵臨床問題，進而導致學習效果不理想，最終使學生喪失學習熱情。以本研究的結果來看，針對當下的醫學生，單獨采用PBL教學模式的滿意度僅為60%。因此，在醫學技術飛速發展的當今，探索針對于醫學本科生的新式教學模式，激發學生的學習熱情，提高學生見習過程中的思考有效性以及聚焦關鍵問題的能力，仍需要臨床帶教老師的進一步思考與改進。
本研究將EBM引入到PBL教學模式中，在提高學生發現問題的積極性之外，還可以提高學生尋找問題答案的科學性，為將來快速學習臨床知識及提升臨床疾病處理能力奠定扎實基礎。對于醫學生而言，掌握臨床疾病相關知識是正確診治和治療患者的基礎，還可以提高醫學生對疾病的認知和理解能力。從本研究的結果來看，EBM+PBL組的理論得分以及臨床知識掌握分數明顯高于PBL組，這充分說明EBM引入可以明顯提高學生的知識掌握情況。我們認為是EBM強調搜尋臨床研究數據和分級評價證據的核心理念，加快了學生知識掌握的速度，同時為PBL教學模式增加了科學性。臨床思維能力是臨床醫生在面臨復雜臨床疾病時進行關鍵臨床問題分析和解決的關鍵能力[13]。提高醫臨床思維能力可以促進醫學生對比疾病特征，快速排除不符合的診斷，盡快做出正確的判斷[14]。在面臨復雜臨床疾病時，如何在綜合考慮患者的整體情況的同時，選擇合理的治療方案，則需要醫學生具備良好的臨床問題解決能力。在本研究中，EBM+PBL組的臨床思維能力和臨床問題解決能力的得分均高于PBL組，這表面EBM結合PBL教學模式在提高醫學生知識掌握情況的同時，還鍛煉了臨床思維，提高了臨床問題解決能力，為將來成為一名合格的臨床醫師打下堅實的基礎。分析其原因，我們認為EBM的引入PBL教學模式增加了醫學生對某個臨床問題的綜合性思考和決策能力，再通過搜尋臨床研究證據和分級評價證據，結合團隊協作與小組討論后，最終將證據應用于臨床疾病的治療之中。
教學滿意度評價是反映教學活動對學生影響最直觀的因素[15]。教學滿意度的高低直接反映著學生對該門課程的學習動力和積極性。當學生對教學活動感到滿意時，會提高學習意愿和學習投入度，同時更愿意主動參與到教學活動中來，在課后也會花更多的時間去回顧所學的知識。與之相反，當學生對教學活動感到不滿意時，會大大降低學習熱情，進而影響學習效果。在本研就中，EBM+PBL組的教學滿意度明顯高于PBL組，這表明將EBM引入PBL教學法之中可以明顯改善學生的滿意度，極大的提高學生的學習興趣。醫學本科生教育是培養未來醫療人才，進而支撐國家醫療體系運轉的重要一環。而引導學生學習并掌握醫療知識的第一步就是要提高其學習意愿。在本研究中，將EBM聯合PBL教學法應用于本科生見習之中，可以充分激發學生探索的興趣，培養學生嚴謹的工作態度和創新思維模式。此外，醫學生利用EBM理論，結合自由探索、團隊討論，進而成功解決臨床問題，又大大增加了其自信心，進一步提高了其教學滿意度。
綜上所述，EBM結合PBL的教學模式可以實現在具體臨床問題驅動的真實醫學場景下逐步引導醫學生獲取相關疾病的不同臨床證據并進行評價，根據患者不同的基礎情況以及治療需求，制定出合理的治療方案。在這一過程中，還可以通過小組討論、團結協作的方式徹底激發醫學本科生的學習熱情，幫助學生更加快速的掌握臨床知識，提高臨床疾病思維能力和臨床問題解決能力，培養學生的團隊合作精神，最終實現醫學本科生的全面發展，為將來成為一個合格的臨床醫生奠定基礎。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
在漫長的醫學培養周期里，臨床見習為醫學本科生提供了一個非常寶貴的臨床實踐機會，旨在推動學生將課堂上學習的臨床知識與醫院的臨床實踐相結合，讓學生真正認識臨床疾病，掌握臨床疾病的診治流程，培養自身醫患溝通能力和團隊協作能力，為將來成為一名合格的臨床醫師打下堅實的基礎[1]。此外，醫學本科生通過臨床見習可以提前了解醫院的相關規章制度以及運作模式，熟悉診治疾病的常規臨床工作流程，有利于將來更快的融入臨床科室的大家庭，對未來醫學生涯具有重要的意義[2]。但是，對于醫學本科生而言，大量的臨床知識比較抽象、難以理解，如果單純被動地接受相關知識的“灌輸”，則無法真正提高醫學本科生的臨床思維能力。因此，針對醫學本科生制定高效的教學模式，進而有效提高臨床見習學生的學習效果和滿意度，是醫學本科教育中至關重要的一環。
問題導向學習（Problem based learning，PBL）是一種問題驅動的教學模式，強調以具體的問題為中心，引導學生進行調研、探究并解決問題，目前被廣泛應用于醫學等多個領域的教學之中[3]。但在以往的臨床PBL教學過程中，臨床帶教老師仍發現該教學方法需要更多的時間和精力進行問題探究和討論，加之小組討論過程中溝通不足和分工不均等問題的出現，可能會導致教學效率下降[4]。循證醫學（Evidence based medicine，EBM）是由加拿大學者David L Sackett等[5]提出，是指有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的臨床證據制定患者的個性化診治方案。EBM教學法是一種基于EBM的教學方法，旨在培養醫學本科生臨床思維能力和臨床疾病決策能力的一種教學方法[6]。在這個過程中，學生根據不同的臨床研究證據等級，做出科學合理的決策，實現針對不同患者的個性化醫療服務。但EBM教學法過于強調臨床研究數據等級的重要性，一定程度上忽視了醫學生綜合能力的培養[7]。
一名合格的臨床醫生需要的不僅僅是扎實的臨床專業技能，還需要具備良好的創新意識、團隊協作能力、解決臨床突發問題的能力[8]。在醫學本科生見習過程中，將EBM教學法引入到PBL教學法之中，將EBM理念與以問題為導向的學習充分融合，既可以培養醫學本科生的自主學習、問題探索，團隊協作等綜合能力，還可以突出培養醫學本科生臨床批判性思維以及提高臨床決策能力。本研究以四川大學華西臨床醫學院本科見習生為研究對象，對比EBM結合PBL教學模式與單獨PBL教學模式在醫學本科見習中的差異，探討EBM結合PBL教學模式對本科見習學生理論知識掌握、教學效果以及滿意度的影響。
1 研究方法
1.1 資料收集
以四川大學華西臨床醫學院選定臨床系統整合課程的臨床見習學生為研究對象，按照隨機數字表法將見習學生隨機分為分為PBL組和EBM+PBL組。本研究已經取得研究參與者的知情同意。
1.2 教學方法實施
PBL教學模式：以臨床系統整合課程為見習大綱，由臨床帶教老師進行常規的PBL教學，首先由帶教老師制定見習計劃，圍繞臨床疾病患者的診治為問題，引領學生進行調研、討論，最后由帶教老師進行總結講授。
EBM+PBL教學模式：以臨床系統整合課程為見習大綱，由臨床帶教老師進行的EBM+PBL教學，首先由帶教老師制定見習計劃，圍繞臨床疾病患者的診治為問題，引領學生開展以EBM為中心的臨床數據收集，進行證據評價、討論，最后由帶教老師進行總結講授。
1.3 教學效果評估
兩組學生臨床見習結束后分別采用理論考試、教學自評、學生滿意度三種方式評估見習學生對兩種教學模式的教學效果和滿意度。理論考試由授課老師針對見習大綱為重點進行統一命題，閉卷考試，滿分為100分，評估學生對相關知識的掌握程度，分數越高表明學生的考試成績越好。教學自評環節，由帶教老師以及小組內其他同學匯報同學的臨床知識掌握、臨床思維能力、疾病診斷能力、臨床問題解決能力四個方面進行打分，滿分為100分，分數越高表明學生的考試成績越好。滿意度調查問卷分為十分滿意、較滿意、一般、差組成。將十分滿意與較滿意認定為滿意，將一般和差認定為不滿意。
1.4 統計分析
采用 SPSS19.0 統計軟件進行數據分析。實驗數據以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。組間比較采用單因素方差分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入醫學本科見習學生60名，其中，男33名、女27名，年齡平均在20～23歲。按照隨機數字表法將見習學生隨機分為分為PBL組和EBM+PBL組，每組共計30名見習學生。PBL組和EBM+PBL組的年齡和性別見表1，兩組均無統計學差異（P>0.05）。
表1
PBL組和EBM+PBL組的一般情況對比（n，±s）
2.2 考評結果與教學滿意度
考評結果主要包括理論考試和教學自評兩種，具體結果見表2。EBM+PBL組的理論考試評分明顯高于PBL組，差異有統計學意義。教學自評內容主要包括臨床知識掌握、臨床思維能力、疾病診斷能力、臨床問題解決能力四個方面。在教學自評方面，EBM+PBL組的總自評分數以及臨床知識掌握、臨床思維能力、臨床問題解決能力均高于PBL組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
PBL組和EBM+PBL組的理論考試與教學自評（n，±s）
3 討論
在我國臨床醫學本科教學中，臨床見習是將書本上的理論知識與臨床實踐充分結合的重要過程，是全面充分認識并學習臨床疾病的關鍵時期，更是將來歷練成長為一名合格臨床醫生的必要條件[9]。但在臨床見習過程中，許多帶教老師發現醫學本科生在真正面對各種不同的臨床患者時往往會出現“無從下手”、“手足無措”等情況，本科見習生無法真正合理運用自己所學醫學知識進行臨床疾病的診治[10]。此外，醫學本科生由于接觸臨床不久，還未充分完成由學生向醫學生，甚至向醫生的角色轉變。單純機械的床旁講授無法提高醫學本科生的學習興趣和學習效率，這進一步加劇了學生無法將所聽所學的醫學知識運用到未來的臨床工作之中。因此，如何立足臨床醫學本科教育，積極探索先進的教學模式，是培養未來更多具備扎實臨床技能的醫務人員的基石。
臨床醫學是一門圍繞人類健康為核心的科學，學習臨床醫學的首要目的就是為診治臨床疾病[11]。PBL教學模式倡導臨床教學應有單向的教師傳授轉向以問題為核心的自主學習[12]。在PBL教學過程中，學生以固定的臨床問題為核心，收集信息，小組或團隊討論，制定臨床診治方案。這一過程中，PBL教學法可以充分激發學生的學習興趣并提高學生的綜合能力。但在我們長期的時間過程中，我們同樣發現PBL教學模式雖然注重解決問題的和綜合能力的培養，但忽視了專業知識領域的學習，缺乏批判性思維，無法真正聚焦關鍵臨床問題，進而導致學習效果不理想，最終使學生喪失學習熱情。以本研究的結果來看，針對當下的醫學生，單獨采用PBL教學模式的滿意度僅為60%。因此，在醫學技術飛速發展的當今，探索針對于醫學本科生的新式教學模式，激發學生的學習熱情，提高學生見習過程中的思考有效性以及聚焦關鍵問題的能力，仍需要臨床帶教老師的進一步思考與改進。
本研究將EBM引入到PBL教學模式中，在提高學生發現問題的積極性之外，還可以提高學生尋找問題答案的科學性，為將來快速學習臨床知識及提升臨床疾病處理能力奠定扎實基礎。對于醫學生而言，掌握臨床疾病相關知識是正確診治和治療患者的基礎，還可以提高醫學生對疾病的認知和理解能力。從本研究的結果來看，EBM+PBL組的理論得分以及臨床知識掌握分數明顯高于PBL組，這充分說明EBM引入可以明顯提高學生的知識掌握情況。我們認為是EBM強調搜尋臨床研究數據和分級評價證據的核心理念，加快了學生知識掌握的速度，同時為PBL教學模式增加了科學性。臨床思維能力是臨床醫生在面臨復雜臨床疾病時進行關鍵臨床問題分析和解決的關鍵能力[13]。提高醫臨床思維能力可以促進醫學生對比疾病特征，快速排除不符合的診斷，盡快做出正確的判斷[14]。在面臨復雜臨床疾病時，如何在綜合考慮患者的整體情況的同時，選擇合理的治療方案，則需要醫學生具備良好的臨床問題解決能力。在本研究中，EBM+PBL組的臨床思維能力和臨床問題解決能力的得分均高于PBL組，這表面EBM結合PBL教學模式在提高醫學生知識掌握情況的同時，還鍛煉了臨床思維，提高了臨床問題解決能力，為將來成為一名合格的臨床醫師打下堅實的基礎。分析其原因，我們認為EBM的引入PBL教學模式增加了醫學生對某個臨床問題的綜合性思考和決策能力，再通過搜尋臨床研究證據和分級評價證據，結合團隊協作與小組討論后，最終將證據應用于臨床疾病的治療之中。
教學滿意度評價是反映教學活動對學生影響最直觀的因素[15]。教學滿意度的高低直接反映著學生對該門課程的學習動力和積極性。當學生對教學活動感到滿意時，會提高學習意愿和學習投入度，同時更愿意主動參與到教學活動中來，在課后也會花更多的時間去回顧所學的知識。與之相反，當學生對教學活動感到不滿意時，會大大降低學習熱情，進而影響學習效果。在本研就中，EBM+PBL組的教學滿意度明顯高于PBL組，這表明將EBM引入PBL教學法之中可以明顯改善學生的滿意度，極大的提高學生的學習興趣。醫學本科生教育是培養未來醫療人才，進而支撐國家醫療體系運轉的重要一環。而引導學生學習并掌握醫療知識的第一步就是要提高其學習意愿。在本研究中，將EBM聯合PBL教學法應用于本科生見習之中，可以充分激發學生探索的興趣，培養學生嚴謹的工作態度和創新思維模式。此外，醫學生利用EBM理論，結合自由探索、團隊討論，進而成功解決臨床問題，又大大增加了其自信心，進一步提高了其教學滿意度。
綜上所述，EBM結合PBL的教學模式可以實現在具體臨床問題驅動的真實醫學場景下逐步引導醫學生獲取相關疾病的不同臨床證據并進行評價，根據患者不同的基礎情況以及治療需求，制定出合理的治療方案。在這一過程中，還可以通過小組討論、團結協作的方式徹底激發醫學本科生的學習熱情，幫助學生更加快速的掌握臨床知識，提高臨床疾病思維能力和臨床問題解決能力，培養學生的團隊合作精神，最終實現醫學本科生的全面發展，為將來成為一個合格的臨床醫生奠定基礎。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
