引用本文： 柴長鳳, 張秀天, 王寶祥. 單純皰疹病毒性腦炎患者急性期癲癇發作和/或癲癇的影響因素 — 從腦脊液中單純皰疹病毒序列數的角度進行分析. 癲癇雜志, 2024, 10(3): 228-233. doi: 10.7507/2096-0247.202404004 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腦炎是一種腦組織的炎癥和腫脹，通常由病毒感染引起，單純皰疹病毒I型（Herpes simplex virus type 1，HSV-1）是導致散發性病毒性腦炎最常見的病毒[1]。既往有研究共納入阿昔洛韋治療的52例單純皰疹病毒性腦炎（Herpes simplex encephalitis，HSE）患者，最終發現僅4例患者完全痊愈，其余患者出現不同程度的神經功能障礙[2]。記憶障礙、人格或行為異常和腦炎后癲癇發作是成人HSE患者最常見的神經系統后遺癥[3]，腦炎后癲癇是HSE患者幸存后存在主要問題，且HSE急性期癥狀性癲癇的發生表明慢性期發生癲癇的概率增加[4]，亦預示著長期隨訪預后不良[5]。本文旨在從腦脊液宏基因病原微生物組學（metagenomic Next-generation sequencing，mNGS）測出的HSV序列數的數量的角度來判斷腦脊液中HSV的序列數和HSE急性期癲癇發作兩者之間的相關性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2023年1月—2023年10月海軍軍醫大學第一附屬醫院急診或病房收治的第一診斷為HSE患者共28例，排除資料不詳者，最終24例入選，其中男18例、女6例，年齡21～73歲、平均（53.17±17.19）歲。所有患者均行腰椎穿刺術，同時送檢常規、生化、免疫學和mNGS，如有必要則同時送檢腦脊液和/或血自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體等，同時完善入院各項常規檢查，包括血常規、生化、自身免疫，必要時腫瘤標志物、甲狀腺功能等，同時頭顱核磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）增強、普通腦電圖（Electroencephalogrm，EEG）和/或24 h視頻腦電圖（Video- EEG，VEEG）。收集人口學資料、既往史、腰椎穿刺時間和腰穿結果（包含mNGS，有些患者完善自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體）、EEG和/或24 h VEEG、頭顱增強MRI等。
1.2 方法
1.2.1 基線資料收集
收集入選患者年齡、性別、既往史（高血壓、糖尿病等）、腰椎穿刺術（距離發病時間、壓力、腦脊液常規、生化、免疫球蛋白、mNGS、自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體等）、癲癇發作的類型、頭顱MRI增強、EEG和/或24 hVEEG等基礎資料。
癲癇發作診斷標準[6]：是指腦神經元異常過度、同步化放電活動所造成的短暫、一過性臨床表現，具有三方面要素：① 臨床表現癲癇發作必須有臨床表現（癥狀和/或體征）。臨床表現可多種多樣，如感覺、運動、自主神經、知覺、情感、認知及行為等障礙；② 起始和終止的形式癲癇發作一般具有突發突止、短暫一過性、自限性的共同特點；③ 腦部異常過度同步化放電要通過EEG檢查才能證實。癲癇診斷標準：根據2023版指南癲癇診斷標準[6]：臨床出現兩次（間隔至少24 h）非誘發性癲癇發作時就可診斷癲癇。
1.2.2 納入標準
符合HSE診斷標準，同時本研究納入的所有HSE患者均有腦脊液mNGS的證據，故診斷明確。患者癲癇發作符合癲癇發作和癲癇的診斷標準[6]。
1.2.3 排除標準
拒絕參與本研究；不能完成腰椎穿刺術和配合完成頭顱MRI增強；腦脊液或血清自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體為陽性。
1.3 輔助檢查
1.3.1 頭顱增強MRI
所有患者均采用飛利浦Ingenia系統 1.5T超導磁共振掃描儀，采用體線圈進行掃描，同時用海綿固定頭部，避免頭部移動產生偽影。常規掃描序列包括：T1WI和T2WI兩個序列均包含橫斷面、矢狀位和冠狀面，FLAIR 序列包含橫斷面和冠狀面，T1WI增強序列包含橫斷面和冠狀面。信號采集使用磁體內置線圈，仰臥位，頭顱線圈放置，進行軸位掃描，掃描參數如下：T1WI參數：TR=550 ms，TE=8.7 ms，層厚7.0 mm，間隔1.4 mm。 T2WI參數：TR=4000 ms，TE=99 ms。Flair參數：TR=8 200 ms，TE=102 ms。DWI參數：TR=3 400 ms， TE=102 ms，擴散敏感系數b=1000和90 s/mm。
1.3.2 EEG和/或24 h VEEG
所有納入的患者均完善EEG和24 h VEEG檢查，EEG機器為意大利EBneuro公司生產的儀器，24 h VEEG儀器為美國納圖斯（Natus）公司生產的儀器，均為32通道，根據國際10-20標準連接，采用平均參考導聯法。同時，設定機器的靈敏度為7～10 μv/mm，高頻濾波70 Hz，低頻濾波0.3 Hz，陷波濾波50 Hz，屏顯時間10 s/p。根據國際腦電圖協會的要求，常規EEG描記應至少記錄20 min清醒狀態下的無干擾圖形，并進行數次睜閉眼試驗。閃光刺激和過度換氣作為常規誘發試驗并不計入在20 min之內。在沒有禁忌征的情況下，過度換氣至少持續3 min。在完善這兩種EEG檢查之前，如患者已服用抗癲癇發作藥物，則不停用已經在口服的抗癲癇發作藥物；如患者未口服抗癲癇發作藥物，則暫時不加。24 h VEEG檢查時應記錄清醒、入睡、至少一個完整的睡眠周期和覺醒后EEG，同時保證患者為自然睡眠狀態。
1.3.3 腦脊液檢查
患者取左側臥位，屈頸抱膝，常規消毒鋪巾在腰 4/5 或者腰 3/4 進行穿刺，穿刺針垂直進入，有突破感后拔出針芯，此時應有腦脊液流出。采集腦脊液常規化驗，同時送檢2～3 mL腦脊液mNGS（華大基因檢測公司），有些患者同時送檢腦脊液和血液自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體。
1.4 觀察指標
記錄經典腦炎癥狀（包括發熱、意識水平改變、行為異常和/或局灶性神經癥狀和體征，如癲癇發作或運動障礙為特征的急性腦炎過程）和/或腦膜刺激征表現（頸部僵硬、頭痛、嘔吐等）等，重點記錄患者癲癇發作類型，此外記錄腰穿壓力、腦脊液常規生化、腦脊液mNGS（包含HSV序列數）、腦脊液自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體（必要時）和頭顱增強MRI、EEG/24 h EEG結果等。
1.5 統計學分析
用統計軟件SPSS 22.0處理。計量資料各種序列檢測率采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床資料
本研究共計納入28例患者，最終入組24例，具體年齡分布見圖1。24例患者中，有1例患者發病后首先就診于當地醫院，后轉入我院再行腰椎穿刺（入我院后腰穿時間距離發病時間30 d，另1例患者家屬拒絕完善腰椎穿刺術（腰穿時間距離發病時間14 d），余22例患者均在起病7 d內完善腰椎穿刺術，急診就診患者均在入急診24 h內完善腰椎穿刺術。如同時送檢腦脊液和/或血液自身免疫性腦炎相關的抗神經系統抗體，則全為陰性。HSE急性期（≤21 d）診斷為癲癇的共6例，局灶性癲癇或全面性癲癇發作或癲癇持續狀態為主要形式，另有2例出現癲癇發作，共有8例患者出現急性期癲癇發作。8例患者中年齡最大為73歲，最小的為34歲，平均（56.33±17.33）歲。雖然HSE急性期出現癲癇的患者普遍年齡偏大，但是無癲癇和/或癲癇發作組相比，兩者之間的年齡相比無統計學意義，推測是由于樣本量較小的緣故。但總體而言，50歲以上感染HSV的有14例，占比70%，由此可見HSE仍以中老年患者居多。其中病例1，男，73歲，既往有高血壓病史和糖尿病病史，長期飲酒，初始有發熱，3 d后出現行為改變，轉入我院急診，即刻完善腰椎穿刺術，2 d后出現局灶性癲癇（意識清楚、運動性：陣攣）叢集性癲癇發作和癲癇持續狀態，后按癲癇持續狀態治療后，癲癇發作逐漸好轉，完善頭顱增強MRI提示左側額葉扣帶回及右側島葉炎性改變，符合腦炎改變。
圖1
HSE患者年齡分布圖
2.2 既往史
8例HSE急性期出現癲癇發作/癲癇患者的患者中，既往有糖尿病病史1例、高血壓病史4例，如上述描述，考慮到HSE患者以中老年為多，故既往史合并高血壓和/或糖尿病非常常見。
2.3 癲癇發作和/或癲癇
急性期（≤21 d）癲癇發作共8例，HSE急性期出現癲癇發作和/或癲癇，占比33.33%。局灶性癲癇或全面性癲癇發作或癲癇持續狀態為主要形式，另2例出現癲癇發作。出現癲癇發作和/后癲癇的，mNGS結果均為HSV-1。
2.4 頭顱MRI增強
急性期出現癲癇發作和/或癲癇的8例患者中，頭顱增強MRI顯示5例額顳葉有病灶、另3例無特異表現，其中1例為癲癇發作。此外，14例無癲癇發作/癲癇的HSE中，僅4例患者頭顱增強MRI有陽性表現，占比25.00%（表1）。
表1
癲癇發作和/或癲癇患者頭顱MRI增強結果
2.5 腦脊液mNGS結果
所有患者血和/后腦脊液自身免疫性腦炎相關的抗神經系統抗體為陰性。腦脊液mNGS提示，21例為HSV-1型腦炎，余1例HSV-2型腦炎。出現腦炎后癲癇的，單純皰疹病毒-1型序列數均>3 000，表明HSE急性期癲癇發作與腦脊液HSV的復制程度密切相關（表2）。
表2
癲癇發作和/或癲癇組和無癲癇發作組HSE患者的mNGS中HSV序列數
3 討論
HSV-1和HSV-2同屬人皰疹病毒屬（Human herpesviruses ，HHV），HSV-1是雙鏈DNA病毒，α病毒亞科，基因組大小為152 kb，編碼至少84種不同的多肽。大多數人在兒童時期接觸到HSV-1，由其導致的腦炎，病灶通常為局灶性，文獻研究，HSV占所有病毒性腦炎病原微生物的10%～20%，但HSV卻是兒童和老年病毒性腦炎的主要病原微生物。據報道，在6月齡～20歲的患者中，約1/3的HSE病例是原發性感染的結果，在50歲以上的患者中，約半數是HSV被重新激活的結果。但是，總體而言，HSE并未顯示年齡、性別或季節性傾向[7]，但如果病灶累及到腦干，則免疫功能低下患者可能比免疫功能正常患者更常見和廣泛[8]。HSE的癥狀和體征取決于病毒在顳葉和額葉的眶面的復制和產生的炎癥強度。此外，HSE急性期癥狀性癲癇發作是腦炎急性期后癲癇發生的主要風險，且指南推薦，病毒性腦炎后遺腦損傷等導致的癥狀性癲癇患者需長期服用抗癲癇發作藥物控制發作[6]。
McGrath 等[3]評估了34例急性HSE腦炎的長期預后，隨訪6～12個月，結果表明24 %的患者被診斷為癲癇，盡管接受了抗驚厥治療，但大多數患者的癲癇發作控制不佳。既往研究顯示，在未接受或不完全治療的患者中，HSE的死亡率超過70%[9-10]，如今隨著臨床醫生對病毒性腦炎的認識度不斷提升，和阿昔洛韋的早期使用，死亡率大大下降，隨之而來，后遺癥有所增加，包括癲癇發作和/或癲癇[11]。即使在目前不斷有新的抗癲癇發作藥物出現、治療手段的提高，但是繼發于腦炎后的癲癇通常是難治性癲癇，需要長期口服抗癲癇發作藥物，其危害性不言而喻，給患者和照料者造成了極大的負擔。
高達50%的成人HSE患者出現癲癇發作，更多的是在急性和亞急性過程中出現癲癇發作[3]，也有文獻報道，75%的HSE患者在疾病的急性期有癲癇發作[5]。研究顯示，HSE時癲癇發作最常表現的發作形式為局灶性（65%），其次是全身性（23%）和兩者的結合（12%）[12-13]。雖然腦炎急性期的癲癇發作未顯示與較高的死亡率相關，但它們與3個月預后顯著相關[5]，住院期間出現癲癇發作和腦MRI異常是腦炎后癲癇發展的最強預測因素[14]。當然，臨床上也遇到非常多的以癲癇持續狀態起病的HSE患者，且比其他病因導致的癲癇持續狀態更加難治。但是在HSE急性期，很多癲癇診斷是不足的，尤其是非驚厥性癲癇。有文獻報道，癲癇性眼球震顫有可能是HSE急性期非驚厥性癲癇發作的唯一臨床表現[15]。臨床研究一致報道，急性腦炎期間癲癇發作的發生與腦炎后癲癇的發展和不良預后有關[11]，且目前的文獻研究表明，不建議對HSE急性病程中或有單一、無并發癥癲癇發作史的HSE患者進行預防性給予抗癲癇發作藥物治療[16]。HSE中癲癇發作率的增加被歸因于病毒主要損傷具有致癇性較高的邊緣系統。因此，早期識別哪些HSE患者容易在急性期出現急性誘發性癲癇顯得尤為重要。
在病理機制方面，有動物實驗指出，HSV-1感染后導致海馬興奮性的持續增加，從而易于癲癇發作[17]。HSV-1病毒本身即可以導致神經元處于過度興奮狀態，此外，HSV-1拷貝的程度與神經元的過度興奮性之間存在相關性，機體對HSV的免疫反應參與了癲癇發作的啟動和癲癇發作[18]。早期引入阿昔洛韋進行抗病毒治療可以限制神經元損傷的程度，并改變災難性的自然疾病進程，此外，宿主的免疫反應亦參與了神經元的損傷和結果，甚至比直接的病毒細胞毒更多[19-20]。一項對45例HSE患者的回顧性分析發現，使用糖皮質激素是良好預后的獨立預測因素[21]，高水平的促炎細胞因子干擾素-γ和白細胞介素-6值與不良預后相關[22]，對HSV-1的免疫反應參與了癲癇發作的啟動和后續癲癇形成[23-24]，因此如果可以調節宿主的免疫反應，似乎可以改善HSE病毒性腦炎的預后[11]。
本研究共納入24例第一診斷為HSE的患者，且每例患者均通過腦脊液mNGS來進行確診，且排除了一些有可能臨床表現類似的其他病毒性腦炎的可能性，所以本研究納入的病例更具有準確性。從納入本研究的患者的臨床基本資料來看，HSE患者基本以50歲以上中老年為主，占比70%，與既往研究類似，進一步表明，此年齡段發生HSE的可能是由于HSV被進一步激活的的緣故，同時此年齡段，出現各種老年性疾病如高血壓、糖尿病風險增加，可能一定程度上亦對HSV的激活有一定的促進作用，同時，本研究通過腦脊液mNGS來確診，進一步表明，HSE的病原體以HSV-1為主，在本研究中，HSV-2引發的HSE僅有一例，這與既往的研究一致。同時，在本研究中，8例患者在HSE急性期出現癲癇/癲癇發作，即有1/3的患者在HSE急性期出現了癲癇發作和/或癲癇，這低于既往的研究資料，考慮與臨床醫生警惕性比較高，及時使用抗病毒藥物和糖皮質激素有關。此外，這8例中有5例頭顱增強MRI提示皮層受累；而余下16例中，僅4例（25%）患者頭顱增強MRI提示皮層受累，進一步表明，急性期頭顱增強MRI如提示皮層受累，則HSE急性期出現癲癇和/或癲癇發作的可能性更大，這與既往研究結果一致，因此在臨床上，對此類患者完善腰椎穿刺術后，建議盡早完善頭顱影像學檢查，有助于判斷是否會在HSE急性期出現癲癇發作，同時亦有避免漏診不典型的非驚厥性癲癇發作。同時，如條件許可，建議同時送檢腦脊液mNGS，以便于更好的選擇抗病毒藥物，與此同時，在本研究發現腦脊液中HSV的序列數與HSE急性期是否出現癲癇發作和/或癲癇密切相關，尤其當序列數>3 000，這與既往研究結果一致，即HSV的拷貝程度與腦炎后癲癇的發作相關。這更加給予臨床提示，如果通過mNGS已明確為HSV，且序列數>3 000，建議對于這樣的患者需謹慎是否非驚厥性癲癇的發作，同時，對于使用阿昔洛韋等抗病毒藥物而言，必須足療程和足劑量，避免復發和后續免疫反應啟動后非急性期后出現腦炎后癲癇的發作，以便減輕患者和社會的負擔，有助于提高患者生活質量。
隨著醫學的進步，遇到出現急性腦炎綜合征的患者，臨床上很容易考慮到腦炎的可能性，建議在完善腰椎穿刺術的同時送檢mNGS，如后續患者因為病情危重不能配合完成頭顱增強MRI，則根據腦脊液中HSV序列數，則有助于更好的判斷是否會在急性期伴發癲癇發作和/或癲癇，從而提高患者生活質量，指導臨床用藥。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
腦炎是一種腦組織的炎癥和腫脹，通常由病毒感染引起，單純皰疹病毒I型（Herpes simplex virus type 1，HSV-1）是導致散發性病毒性腦炎最常見的病毒[1]。既往有研究共納入阿昔洛韋治療的52例單純皰疹病毒性腦炎（Herpes simplex encephalitis，HSE）患者，最終發現僅4例患者完全痊愈，其余患者出現不同程度的神經功能障礙[2]。記憶障礙、人格或行為異常和腦炎后癲癇發作是成人HSE患者最常見的神經系統后遺癥[3]，腦炎后癲癇是HSE患者幸存后存在主要問題，且HSE急性期癥狀性癲癇的發生表明慢性期發生癲癇的概率增加[4]，亦預示著長期隨訪預后不良[5]。本文旨在從腦脊液宏基因病原微生物組學（metagenomic Next-generation sequencing，mNGS）測出的HSV序列數的數量的角度來判斷腦脊液中HSV的序列數和HSE急性期癲癇發作兩者之間的相關性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2023年1月—2023年10月海軍軍醫大學第一附屬醫院急診或病房收治的第一診斷為HSE患者共28例，排除資料不詳者，最終24例入選，其中男18例、女6例，年齡21～73歲、平均（53.17±17.19）歲。所有患者均行腰椎穿刺術，同時送檢常規、生化、免疫學和mNGS，如有必要則同時送檢腦脊液和/或血自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體等，同時完善入院各項常規檢查，包括血常規、生化、自身免疫，必要時腫瘤標志物、甲狀腺功能等，同時頭顱核磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）增強、普通腦電圖（Electroencephalogrm，EEG）和/或24 h視頻腦電圖（Video- EEG，VEEG）。收集人口學資料、既往史、腰椎穿刺時間和腰穿結果（包含mNGS，有些患者完善自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體）、EEG和/或24 h VEEG、頭顱增強MRI等。
1.2 方法
1.2.1 基線資料收集
收集入選患者年齡、性別、既往史（高血壓、糖尿病等）、腰椎穿刺術（距離發病時間、壓力、腦脊液常規、生化、免疫球蛋白、mNGS、自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體等）、癲癇發作的類型、頭顱MRI增強、EEG和/或24 hVEEG等基礎資料。
癲癇發作診斷標準[6]：是指腦神經元異常過度、同步化放電活動所造成的短暫、一過性臨床表現，具有三方面要素：① 臨床表現癲癇發作必須有臨床表現（癥狀和/或體征）。臨床表現可多種多樣，如感覺、運動、自主神經、知覺、情感、認知及行為等障礙；② 起始和終止的形式癲癇發作一般具有突發突止、短暫一過性、自限性的共同特點；③ 腦部異常過度同步化放電要通過EEG檢查才能證實。癲癇診斷標準：根據2023版指南癲癇診斷標準[6]：臨床出現兩次（間隔至少24 h）非誘發性癲癇發作時就可診斷癲癇。
1.2.2 納入標準
符合HSE診斷標準，同時本研究納入的所有HSE患者均有腦脊液mNGS的證據，故診斷明確。患者癲癇發作符合癲癇發作和癲癇的診斷標準[6]。
1.2.3 排除標準
拒絕參與本研究；不能完成腰椎穿刺術和配合完成頭顱MRI增強；腦脊液或血清自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體為陽性。
1.3 輔助檢查
1.3.1 頭顱增強MRI
所有患者均采用飛利浦Ingenia系統 1.5T超導磁共振掃描儀，采用體線圈進行掃描，同時用海綿固定頭部，避免頭部移動產生偽影。常規掃描序列包括：T1WI和T2WI兩個序列均包含橫斷面、矢狀位和冠狀面，FLAIR 序列包含橫斷面和冠狀面，T1WI增強序列包含橫斷面和冠狀面。信號采集使用磁體內置線圈，仰臥位，頭顱線圈放置，進行軸位掃描，掃描參數如下：T1WI參數：TR=550 ms，TE=8.7 ms，層厚7.0 mm，間隔1.4 mm。 T2WI參數：TR=4000 ms，TE=99 ms。Flair參數：TR=8 200 ms，TE=102 ms。DWI參數：TR=3 400 ms， TE=102 ms，擴散敏感系數b=1000和90 s/mm。
1.3.2 EEG和/或24 h VEEG
所有納入的患者均完善EEG和24 h VEEG檢查，EEG機器為意大利EBneuro公司生產的儀器，24 h VEEG儀器為美國納圖斯（Natus）公司生產的儀器，均為32通道，根據國際10-20標準連接，采用平均參考導聯法。同時，設定機器的靈敏度為7～10 μv/mm，高頻濾波70 Hz，低頻濾波0.3 Hz，陷波濾波50 Hz，屏顯時間10 s/p。根據國際腦電圖協會的要求，常規EEG描記應至少記錄20 min清醒狀態下的無干擾圖形，并進行數次睜閉眼試驗。閃光刺激和過度換氣作為常規誘發試驗并不計入在20 min之內。在沒有禁忌征的情況下，過度換氣至少持續3 min。在完善這兩種EEG檢查之前，如患者已服用抗癲癇發作藥物，則不停用已經在口服的抗癲癇發作藥物；如患者未口服抗癲癇發作藥物，則暫時不加。24 h VEEG檢查時應記錄清醒、入睡、至少一個完整的睡眠周期和覺醒后EEG，同時保證患者為自然睡眠狀態。
1.3.3 腦脊液檢查
患者取左側臥位，屈頸抱膝，常規消毒鋪巾在腰 4/5 或者腰 3/4 進行穿刺，穿刺針垂直進入，有突破感后拔出針芯，此時應有腦脊液流出。采集腦脊液常規化驗，同時送檢2～3 mL腦脊液mNGS（華大基因檢測公司），有些患者同時送檢腦脊液和血液自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體。
1.4 觀察指標
記錄經典腦炎癥狀（包括發熱、意識水平改變、行為異常和/或局灶性神經癥狀和體征，如癲癇發作或運動障礙為特征的急性腦炎過程）和/或腦膜刺激征表現（頸部僵硬、頭痛、嘔吐等）等，重點記錄患者癲癇發作類型，此外記錄腰穿壓力、腦脊液常規生化、腦脊液mNGS（包含HSV序列數）、腦脊液自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體（必要時）和頭顱增強MRI、EEG/24 h EEG結果等。
1.5 統計學分析
用統計軟件SPSS 22.0處理。計量資料各種序列檢測率采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床資料
本研究共計納入28例患者，最終入組24例，具體年齡分布見圖1。24例患者中，有1例患者發病后首先就診于當地醫院，后轉入我院再行腰椎穿刺（入我院后腰穿時間距離發病時間30 d，另1例患者家屬拒絕完善腰椎穿刺術（腰穿時間距離發病時間14 d），余22例患者均在起病7 d內完善腰椎穿刺術，急診就診患者均在入急診24 h內完善腰椎穿刺術。如同時送檢腦脊液和/或血液自身免疫性腦炎相關的抗神經系統抗體，則全為陰性。HSE急性期（≤21 d）診斷為癲癇的共6例，局灶性癲癇或全面性癲癇發作或癲癇持續狀態為主要形式，另有2例出現癲癇發作，共有8例患者出現急性期癲癇發作。8例患者中年齡最大為73歲，最小的為34歲，平均（56.33±17.33）歲。雖然HSE急性期出現癲癇的患者普遍年齡偏大，但是無癲癇和/或癲癇發作組相比，兩者之間的年齡相比無統計學意義，推測是由于樣本量較小的緣故。但總體而言，50歲以上感染HSV的有14例，占比70%，由此可見HSE仍以中老年患者居多。其中病例1，男，73歲，既往有高血壓病史和糖尿病病史，長期飲酒，初始有發熱，3 d后出現行為改變，轉入我院急診，即刻完善腰椎穿刺術，2 d后出現局灶性癲癇（意識清楚、運動性：陣攣）叢集性癲癇發作和癲癇持續狀態，后按癲癇持續狀態治療后，癲癇發作逐漸好轉，完善頭顱增強MRI提示左側額葉扣帶回及右側島葉炎性改變，符合腦炎改變。
圖1
HSE患者年齡分布圖
2.2 既往史
8例HSE急性期出現癲癇發作/癲癇患者的患者中，既往有糖尿病病史1例、高血壓病史4例，如上述描述，考慮到HSE患者以中老年為多，故既往史合并高血壓和/或糖尿病非常常見。
2.3 癲癇發作和/或癲癇
急性期（≤21 d）癲癇發作共8例，HSE急性期出現癲癇發作和/或癲癇，占比33.33%。局灶性癲癇或全面性癲癇發作或癲癇持續狀態為主要形式，另2例出現癲癇發作。出現癲癇發作和/后癲癇的，mNGS結果均為HSV-1。
2.4 頭顱MRI增強
急性期出現癲癇發作和/或癲癇的8例患者中，頭顱增強MRI顯示5例額顳葉有病灶、另3例無特異表現，其中1例為癲癇發作。此外，14例無癲癇發作/癲癇的HSE中，僅4例患者頭顱增強MRI有陽性表現，占比25.00%（表1）。
表1
癲癇發作和/或癲癇患者頭顱MRI增強結果
2.5 腦脊液mNGS結果
所有患者血和/后腦脊液自身免疫性腦炎相關的抗神經系統抗體為陰性。腦脊液mNGS提示，21例為HSV-1型腦炎，余1例HSV-2型腦炎。出現腦炎后癲癇的，單純皰疹病毒-1型序列數均>3 000，表明HSE急性期癲癇發作與腦脊液HSV的復制程度密切相關（表2）。
表2
癲癇發作和/或癲癇組和無癲癇發作組HSE患者的mNGS中HSV序列數
3 討論
HSV-1和HSV-2同屬人皰疹病毒屬（Human herpesviruses ，HHV），HSV-1是雙鏈DNA病毒，α病毒亞科，基因組大小為152 kb，編碼至少84種不同的多肽。大多數人在兒童時期接觸到HSV-1，由其導致的腦炎，病灶通常為局灶性，文獻研究，HSV占所有病毒性腦炎病原微生物的10%～20%，但HSV卻是兒童和老年病毒性腦炎的主要病原微生物。據報道，在6月齡～20歲的患者中，約1/3的HSE病例是原發性感染的結果，在50歲以上的患者中，約半數是HSV被重新激活的結果。但是，總體而言，HSE并未顯示年齡、性別或季節性傾向[7]，但如果病灶累及到腦干，則免疫功能低下患者可能比免疫功能正常患者更常見和廣泛[8]。HSE的癥狀和體征取決于病毒在顳葉和額葉的眶面的復制和產生的炎癥強度。此外，HSE急性期癥狀性癲癇發作是腦炎急性期后癲癇發生的主要風險，且指南推薦，病毒性腦炎后遺腦損傷等導致的癥狀性癲癇患者需長期服用抗癲癇發作藥物控制發作[6]。
McGrath 等[3]評估了34例急性HSE腦炎的長期預后，隨訪6～12個月，結果表明24 %的患者被診斷為癲癇，盡管接受了抗驚厥治療，但大多數患者的癲癇發作控制不佳。既往研究顯示，在未接受或不完全治療的患者中，HSE的死亡率超過70%[9-10]，如今隨著臨床醫生對病毒性腦炎的認識度不斷提升，和阿昔洛韋的早期使用，死亡率大大下降，隨之而來，后遺癥有所增加，包括癲癇發作和/或癲癇[11]。即使在目前不斷有新的抗癲癇發作藥物出現、治療手段的提高，但是繼發于腦炎后的癲癇通常是難治性癲癇，需要長期口服抗癲癇發作藥物，其危害性不言而喻，給患者和照料者造成了極大的負擔。
高達50%的成人HSE患者出現癲癇發作，更多的是在急性和亞急性過程中出現癲癇發作[3]，也有文獻報道，75%的HSE患者在疾病的急性期有癲癇發作[5]。研究顯示，HSE時癲癇發作最常表現的發作形式為局灶性（65%），其次是全身性（23%）和兩者的結合（12%）[12-13]。雖然腦炎急性期的癲癇發作未顯示與較高的死亡率相關，但它們與3個月預后顯著相關[5]，住院期間出現癲癇發作和腦MRI異常是腦炎后癲癇發展的最強預測因素[14]。當然，臨床上也遇到非常多的以癲癇持續狀態起病的HSE患者，且比其他病因導致的癲癇持續狀態更加難治。但是在HSE急性期，很多癲癇診斷是不足的，尤其是非驚厥性癲癇。有文獻報道，癲癇性眼球震顫有可能是HSE急性期非驚厥性癲癇發作的唯一臨床表現[15]。臨床研究一致報道，急性腦炎期間癲癇發作的發生與腦炎后癲癇的發展和不良預后有關[11]，且目前的文獻研究表明，不建議對HSE急性病程中或有單一、無并發癥癲癇發作史的HSE患者進行預防性給予抗癲癇發作藥物治療[16]。HSE中癲癇發作率的增加被歸因于病毒主要損傷具有致癇性較高的邊緣系統。因此，早期識別哪些HSE患者容易在急性期出現急性誘發性癲癇顯得尤為重要。
在病理機制方面，有動物實驗指出，HSV-1感染后導致海馬興奮性的持續增加，從而易于癲癇發作[17]。HSV-1病毒本身即可以導致神經元處于過度興奮狀態，此外，HSV-1拷貝的程度與神經元的過度興奮性之間存在相關性，機體對HSV的免疫反應參與了癲癇發作的啟動和癲癇發作[18]。早期引入阿昔洛韋進行抗病毒治療可以限制神經元損傷的程度，并改變災難性的自然疾病進程，此外，宿主的免疫反應亦參與了神經元的損傷和結果，甚至比直接的病毒細胞毒更多[19-20]。一項對45例HSE患者的回顧性分析發現，使用糖皮質激素是良好預后的獨立預測因素[21]，高水平的促炎細胞因子干擾素-γ和白細胞介素-6值與不良預后相關[22]，對HSV-1的免疫反應參與了癲癇發作的啟動和后續癲癇形成[23-24]，因此如果可以調節宿主的免疫反應，似乎可以改善HSE病毒性腦炎的預后[11]。
本研究共納入24例第一診斷為HSE的患者，且每例患者均通過腦脊液mNGS來進行確診，且排除了一些有可能臨床表現類似的其他病毒性腦炎的可能性，所以本研究納入的病例更具有準確性。從納入本研究的患者的臨床基本資料來看，HSE患者基本以50歲以上中老年為主，占比70%，與既往研究類似，進一步表明，此年齡段發生HSE的可能是由于HSV被進一步激活的的緣故，同時此年齡段，出現各種老年性疾病如高血壓、糖尿病風險增加，可能一定程度上亦對HSV的激活有一定的促進作用，同時，本研究通過腦脊液mNGS來確診，進一步表明，HSE的病原體以HSV-1為主，在本研究中，HSV-2引發的HSE僅有一例，這與既往的研究一致。同時，在本研究中，8例患者在HSE急性期出現癲癇/癲癇發作，即有1/3的患者在HSE急性期出現了癲癇發作和/或癲癇，這低于既往的研究資料，考慮與臨床醫生警惕性比較高，及時使用抗病毒藥物和糖皮質激素有關。此外，這8例中有5例頭顱增強MRI提示皮層受累；而余下16例中，僅4例（25%）患者頭顱增強MRI提示皮層受累，進一步表明，急性期頭顱增強MRI如提示皮層受累，則HSE急性期出現癲癇和/或癲癇發作的可能性更大，這與既往研究結果一致，因此在臨床上，對此類患者完善腰椎穿刺術后，建議盡早完善頭顱影像學檢查，有助于判斷是否會在HSE急性期出現癲癇發作，同時亦有避免漏診不典型的非驚厥性癲癇發作。同時，如條件許可，建議同時送檢腦脊液mNGS，以便于更好的選擇抗病毒藥物，與此同時，在本研究發現腦脊液中HSV的序列數與HSE急性期是否出現癲癇發作和/或癲癇密切相關，尤其當序列數>3 000，這與既往研究結果一致，即HSV的拷貝程度與腦炎后癲癇的發作相關。這更加給予臨床提示，如果通過mNGS已明確為HSV，且序列數>3 000，建議對于這樣的患者需謹慎是否非驚厥性癲癇的發作，同時，對于使用阿昔洛韋等抗病毒藥物而言，必須足療程和足劑量，避免復發和后續免疫反應啟動后非急性期后出現腦炎后癲癇的發作，以便減輕患者和社會的負擔，有助于提高患者生活質量。
隨著醫學的進步，遇到出現急性腦炎綜合征的患者，臨床上很容易考慮到腦炎的可能性，建議在完善腰椎穿刺術的同時送檢mNGS，如后續患者因為病情危重不能配合完成頭顱增強MRI，則根據腦脊液中HSV序列數，則有助于更好的判斷是否會在急性期伴發癲癇發作和/或癲癇，從而提高患者生活質量，指導臨床用藥。
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